Kritik af vagtlæge for journalføring

Kritik

Vagtlæge Hans Bork-Rasmussen (aut. ID 00L97) fra Lægevagten i Region A får kritik for journalføringen den 2. september 2023.

Ikke kritik

Vagtlæge Hans Bork-Rasmussen (aut. ID 00L97) fra Lægevagten i Region A får ikke kritik for behandlingen.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af vagtlæge Hans Bork-Rasmussen hos Lægevagten i Region A den 2. september 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• vagtlæge Hans Bork-Rasmussen ikke håndterede bylden på relevant vis.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 2. september 2023 blev du som 21-årig tilset af vagtlæge Hans Bork-Rasmussen hos Lægevagten i Region A, da du havde en byld i højre armhule. Du var fire dagen forinden blevet set hos et behandlingssted i almen praksis, som havde givet dig penicillin mod bylden. Det havde ikke hjulpet, og bylden var vokset. Du havde forhøjet infektionstal (36) og temperatur på 37, 1 grader.

Vagtlægen konstaterede, at der var en byld i højre armhule, som han skar i.

Vagtlægen noterede, at du havde haft en del infektioner. Han stillede spørgsmålstegn ved, om der var brug for fjernelse af væv i armhulen (axilrømning), der gav anledning til infektioner. Vagtlægen anbefalede kontakt til et behandlingssted i almen praksis ugen efter.

Du har oplyst, at du var kendt med sukkersyge type 1 (DM-1) og flere indlæggelser på grund af bylder og opskæring (incision) af disse i fuld bedøvelse.

Du har videre oplyst, at du forud for indgrebet i bylden ikke blev lokalbedøvet eller fik smertestillende medicin, og at du blot fik et plaster på, hvor vagtlægen havde lavet et snit. Du fik at vide, at såret skulle hele af sig selv.

Du har også oplyst, at du selv skulle kontakte hjemmeplejen med henblik på at få plastret skiftet, og at hvis de ikke havde tid, skulle du kontakte lægevagten. Dertil, at du fik antibiotika til en uges behandling.

Du har afslutningsvist oplyst, at du efter indgrebet fik smerter, og der opstod rødme ved operationssnittet, og at du efterfølgende blev opereret på et sygehus i fuld bedøvelse, hvor bylden blev skåret op

Vagtlæge Hans Bork-Rasmussen har oplyst, at der var blod og slim i det sekret, der var i bylden.

Vagtlægen har videre oplyst, at du i forbindelse med indgrebet blev opstartet i antibiotikabehandling i form af Dicillin, hvor du skulle tage to tabletter tre gange dagligt. Tabletdosis var på 500 mg.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra vagtlæge Hans Bork-Rasmussen. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af, om vagtlægen var bekendt med, at du havde sukkersyge type 1 (DM-1)

Du har oplyst, at du var kendt med sukkersyge type 1.

I journalen står ikke, at du var kendt med sukkersyge type 1.

Vi har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen
• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at vagtlægen var bekendt med, at du havde sukkersyge type 1.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere vagtlæge Hans Bork-Rasmussen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• det var relevant, at vagtlæge Hans Bork-Rasmussen vurderede, at han kunne skære hul på bylden i armhulen i lægevagtskonsultationen, da det er en vurdering, vagtlægen selv foretager. Det talte ikke imod, at vagtlægen selv kunne gøre det, at du havde en sygehistorie med bylder og indlæggelser på sygehus på grund af disse. Der er sædvanligvis heller ikke noget til hinder for, at en vagtlæge kan skære hul på en byld med henblik på tømning, selvom patienten har sukkersyge

Bylder i huden er en almindeligt forekommende tilstand i lægevagtskonsultationen. Hvis bylden er stor eller sidder et sted, hvor der er risiko for større blødning eller andet, kan vagtlægen vælge at indlægge patienten med henblik på operation i fuld bedøvelse.

Andre gange er tilstanden begrænset og let at håndtere i lægevagtskonsultationen, særligt hvis bylden er moden og fluktuerende (tegn til at indeholde pus). Denne vurdering foretages af vagtlægen. Der kan være stor variation fra vagtlæge til vagtlæge i forhold til hvilke bylder, de finder sig fortrolige med at skære hul på i lægevagtskonsultationen og hvilke, de vurderer behøver operation under indlæggelse.

• det var sundhedsfagligt forsvarligt, at vagtlægen skar hul på bylden uden at anlægge bedøvelse, da det kan være relevant at undlade at lokalbedøve en byld, inden der skæres hul på bylden. Det kan være, hvis det vurderes, at bylden er spændt, og den kun kræver et eller to mindre og hurtige stik eller snit med en spids skalpel. Huden vil hyppigt være mindre følsom, hvis den er spændt ud over en byld. Det er typisk kompliceret at få bedøvet et område, der er betændt. Det er derfor ikke usædvanligt at undlade at bedøve, inden der skæres hul på en byld, da det samlet set kan medføre færre smerter at undlade at bedøve
• det var relevant, at du fik et plaster på såret, og at såret skulle hele af sig selv. Det skyldes, at det er vigtigt at sikre, at eventuel yderligere pusproduktion kan løbe væk fra bylden for at fremme den bedst mulige heling. Derfor lukkes såret ikke med syning. Det anvendte plaster er sædvanligvis et sugende plaster, der kan suge eventuelt blod og pus, der løber fra området
• det var relevant og tilstrækkeligt, at vagtlægen tilbød ny kontakt til lægevagten, hvis du ikke kunne få hjælp til plasterskift via hjemmeplejen. En patient kan få hjælp til skift af forbinding via hjemmeplejen, hvis denne vurderes ikke selv at kunne stå for det. Lægen kan sende en korrespondance til hjemmeplejen med henblik på dette, eller patienten eller dennes pårørende kan selv tage kontakt til kommunens visitation. Det er ikke afgørende for at kunne kontakte kommunens visitation for at få hjælp til skift af forbinding, at patienten allerede har kontakt til hjemmeplejen
• det var relevant, at vagtlægen skiftede antibiotikabehandlingen til Dicillin 1 gram tre gange dagligt i en uge, fordi du havde forhøjede infektionstal og fordi, der ikke havde været effekt af penicillinbehandlingen i fire dage. Dertil kommer, at bylder ofte skyldes bakterierne stafylokokker (Stapylokokkus Aureus), som sædvanligvis er følsomme over for Dicillin

Det sædvanligvis er tilstrækkelig behandling at skære hul på en byld, men antibiotikabehandling kan være relevant, hvis patienten er alment påvirket, har feber, eller der findes forhøjet infektionstal.

• det ikke var en vagtlægeopgave at henvise til fjernelse af væv i armhulen (axilrømning), fordi der i den aktuelle situation ikke var tale om et akut behov for videre udredning af den bagvedliggende årsag til bylden eller anden behandling af mere omfattende karakter som fx axilrømning. Vagtlægens opgave er at hjælpe og håndtere den akutte behandlingstilstand, og det er sædvanligt, at patienten efterfølgende selv tager kontakt til et behandlingssted i almen praksis med henblik på opfølgning eller videre udredning.

Vagtlæge Hans Bork-Rasmussen har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 2. september 2023 hos Lægevagten i Region A.

Journalføringen

Vi bemærker dog, at oplysningerne om stillingtagen til betydningen af de tilbagevendende bylder, beskrivelse af bylden og indikationen for opskæringen af bylden ikke er journalført. Det er heller ikke journalført, hvad der blev fundet ved opskæringen af bylden, eller at du blev opstartet i antibiotikabehandling.

Vi tager derfor ved vores vurdering af sagen stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres. 

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere vagtlæge Hans Bork-Rasmussen for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• patientjournalen tjener flere formål, fordi den både dokumenterer den udførte behandling, sikrer kontinuitet i behandlingen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevante informationer mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen
• en læges journalføringspligt omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Læger skal journalføre det relevante og nødvendige om patientens sygehistorie, tilstand, udførte undersøgelser og fundene herfra, samt hvilken behandling der er udført
• vagtlæge Hans Bork-Rasmussen ikke i tilstrækkelig grad journalførte din sygehistorie med oplysning om, at du havde tilbagevendende bylder, ligesom vagtlægen ikke tog stilling til tilstanden med tilbagevendende bylder. Vagtlægen beskrev heller ikke i tilstrækkelig grad fundene, da han skar i bylden. Det burde derudover have været noteret, at du blev opstartet i antibiotikabehandling med Dicillin. Disse oplysninger er nødvendige for at opfylde formålet med patientjournalen, herunder særligt for at sikre kontinuitet i behandlingen og sikre udveksling af relevant og nødvendig information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen.

Vagtlæge Hans Bork-Rasmussen har derfor handlet  under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig den 2. september 2023 hos Lægevagten i Region A.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Hans Bork-Rasmussens titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da det er tredje gang inden for de sidste 5 år, vi giver kritik til vagtlæge Hans Bork-Rasmussen. Således gav vi kritik til vagtlæge Hans Bork-Rasmussen i afgørelse af den 5. april 2022 og i afgørelse af den 13. juni 2023.

Afgørelserne har imidlertid tidligere været offentliggjort. De offentliggøres derfor ikke igen.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år