Forkert medicindosering

Kritik med indskærpelse

Social- og sundhedsassistent Hayad Ibrahim Mohamed Hussein (aut. ID 0DTJ7) fra Hjemmesygeplejen, Kommune A, får kritik med indskærpelse for behandlingen den 5. januar 2024.

Sygeplejerske Stine Dessy Kragh (aut. ID 0BNKD) fra Hjemmesygeplejen, Kommune A, får kritik med indskærpelse for behandlingen den 5. januar 2024.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske Stine Dessy Kragh og social- og sundhedsassistent Hayad Ibrahim Mohamed Hussein ved Hjemmesygeplejen, Kommune A, den 5. januar 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• sygeplejersken ikke foretog tilstrækkelig instruktion i forhold til dosering af din medicin i form af Baklofen og Tizanidin
• social- og sundhedsassistenten ikke doserede din medicin i form af Baklofen og Tizanidin på relevant vis.  

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 5. januar 2024, da du var 67 år, fik du doseret medicin af Hjemmesygeplejen, Kommune A, herunder blev der doseret Baklofen 10 mg, som du skulle have 1 tablet af 2 gange dagligt og Tizanidin 2 mg, som du skulle have 1 tablet af morgen, middag og aften og 2 tabletter af til natten.

Der står i journalen, at det var sygeplejerske Stine Dessy Kragh, der sørgede for og havde ansvaret for din doserede medicin om formiddagen den 5. januar 2024.

Det står i journalen, at personalet skulle være opmærksom på, at du havde Tizanidin 4 mg i hjemmet. Tabletten skulle derfor deles, da det ellers var dobbelt dosis af, hvad du skulle have. 

Du har oplyst i klagen, at det var en studerende, der doserede din medicin om formiddagen den 5. januar 2024, og at hun doserede alt for meget Baklofen, da der lå 28 piller løst i æsken, og at Tizanidin-tabletterne ikke var blevet delt, hvorfor der var doseret dobbelt dosis.

Det er oplyst i en ledelsesudtalelse til sagen fra Hjemmesygeplejen, Kommune A, at der ved en fejl blev doseret for meget medicin.

Det er videre oplyst, at den pågældende sygeplejestuderende, som doserede din medicin, var social- og sundhedsassistent Hayad Ibrahim Mohamed Hussein, som var under uddannelse til sygeplejerske.

Det er oplyst i en udtalelse til sagen fra sygeplejerske Stine Dessy Kragh, at hun havde en samtale med social- og sundhedsassistent Hayad Ibrahim Mohamed Hussein både før og efter forløbet, hvor social- og sundhedsassistenten virkede sikker i forhold til opgaven, og at sygeplejerske Stine Dessy Kragh grundet Hayad Ibrahim Mohamed Husseins uddannelse som social- og sundhedsassistent vurderede, at hun havde de nødvendige kompetencer til at varetage medicindoseringen selvstændigt som sygeplejestuderende.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Social- og sundhedsassistent Hayad Ibrahim Mohamed Husseins behandling

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent Hayad Ibrahim Mohamed Hussein for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• social- og sundhedsassistent Hayad Ibrahim Mohamed Hussein ikke foretog en tilstrækkelig dosering af din medicin, da hun doserede for meget Baklofen og Tizanidin i forhold til, hvad der var ordineret, og hvad der fremgik af det Fælles Medicinkort (FMK). Det står ligeledes i Hjemmesygeplejen, Kommune A’s instruks for medicinhåndtering, at medicinen i forbindelse med dosering skal tjekkes tre gange for, om det er korrekt præparat og styrke i forhold til, hvad der er ordineret. Dette gøres, når medicinen tages frem, når den doseres, og når den stilles tilbage igen.

Overdosering med Tizanidin kan give kvalme, opkastninger, lavt blodtryk, langsom eller unormal hjerterytme, svimmelhed, små pupiller, vejrtrækningsbesvær, bevidsthedstab, rastløshed eller søvnighed. Overdosering med Baklofen kan give muskelspændinger i hviletilstand, døsighed, opstemthed, svimmelhed, somnolens, som er en stor trang til søvn eller at sove i usædvanligt lange perioder, bevidsthedstab, faldende blodtryk og vejrtrækningsfrekvens.

• der var tale om en kompleks medicindosering, da der både var et stort antal piller, som skulle doseres, ligesom nogle af pillerne skulle halveres i forbindelse med doseringen på bestemte tidspunkter på dagen.
• social- og sundhedsassistent Hayad Ibrahim Mohamed Hussein havde derfor et selvstændigt ansvar som social- og sundhedsassistent til at sige fra overfor en opgave, der er overdraget, hvis der er tale om en kompleks opgave, og hun som sygeplejestuderende havde behov for hjælp.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at social- og sundhedsassistent Hayad Ibrahim Mohamed Hussein ikke frasagde sig opgaven eller bad om hjælp i forhold til, at der var tale om en kompleks medicindosering.

Social- og sundhedsassistent Hayad Ibrahim Mohamed Hussein har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 5. januar 2024 hos Hjemmesygeplejen, Kommune A.

Social- og sundhedsassistent Hayad Ibrahim Mohamed Hussein skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Sygeplejerske Stine Dessy Kraghs behandling

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Stine Dessy Kragh for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske Stine Dessy Kragh ikke foretog en relevant behandling i forhold til din medicindosering, da hun havde overladt opgaven til en sygeplejestuderende, som også var social- og sundhedsassistent. Sygeplejersken sikrede sig ikke på tilstrækkelig vis, at den studerende var i stand til selvstændigt at varetage medicindoseringen. Som ansvarlig for en studerende kan en vejleder ikke som udgangspunkt alene på baggrund af den studerendes eventuelle tidligere sundhedsfaglige uddannelse gå ud fra, at den studerende er i stand til at varetage en kompleks opgave uden yderligere instruks eller eftertælling af medicinen.
• der ikke er oplysninger om, at sygeplejerske Stine Dessy Kragh foretog nogen særlig instruktion af den studerende i forhold til, at der var tale om en kompleks medicindosering med over 15 præparater, der skulle doseres. Opgaven vedrørende medicindosering kan overlades til en sygeplejestuderende, men den ansvarlige sygeplejerske bør ved mindste tvivl foretage eftertælling og særligt, hvis der er tale om en stor kompleks medicindosering, som der var tale om i dit tilfælde.
• sygeplejerske Stine Dessy Kragh derfor ikke kontrollerede tilstrækkeligt, om den studerende havde doseret medicinen korrekt. Det er sædvanlig procedure, at præparaters styrke og navn tjekkes tre gange i forhold til, hvad der er ordineret, at det tjekkes, når dåsen eller æsken tages frem, når præparatet doseres i medicinæsken, og når dåsen eller æsken stilles tilbage. Dette står også i Hjemmesygeplejen, Kommune A’s instruks for medicinhåndtering.
• sygeplejerske Stine Dessy Kragh burde derfor have instrueret den sygeplejestuderende mere tydeligt i, at der fx skulle ske deling af Tizanidin, da tabletterne var på 4 mg, og du kun skulle have 2 mg og gjort opmærksom på dosis af Baklofen, inden hun lod den studerende foretage doseringen. Ellers burde sygeplejersken have foretaget eftertælling af, om der var doseret korrekt.

Når en sygeplejerske fungerer som medhjælp for en læge i forhold til at håndtere receptpligtig medicin, er medhjælpen ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen. Medhjælpen er ligeledes ansvarlig for at foretage den fornødne instruktion, hvis opgaven omkring lægemiddelhåndtering videredelegeres til en anden.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at sygeplejerske Stine Dessy Kragh ikke instruerede den sygeplejestuderende mere omhyggeligt, inden hun overlod opgaven til selvstændigt at dosere medicinen eller foretog eftertælling af den doserede medicin.

Sygeplejerske Stine Dessy Kragh har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 5. januar 2024 hos Hjemmesygeplejen, Kommune A.

Sygeplejerske Stine Dessy Kragh skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Stine Dessy Kraghs og Hayad Ibrahim Mohamed Husseins titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for social- og sundhedsassistent Hayad Ibrahim Mohamed Hussein og sygeplejerske Stine Dessy Kragh at udvise større omhu i deres fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Vejledning nr. 9079 af den 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler

• Pkt. 2.6 om medhjælperens ansvar
• Pkt. 2.6.1 om håndtering af lægemidler

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse