Fejldosering og håndtering heraf

Kritik med indskærpelse

Social- og sundhedsassistent Charlotte Margrethe Holse Larsen (aut. ID 07NVB) fra Plejehjem A i Kommune 1 får kritik med indskærpelse for behandlingen den 3. januar 2024.

Social- og sundhedsassistent Andrea Lene Thora Nielsen (aut. ID 076C4) fra Plejehjem A i Kommune 1 får kritik med indskærpelse for behandlingen den 6. januar 2024.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af social- og sundhedsassistent Charlotte Margrethe Holse Larsen og social- og sundhedsassistent Andrea Lene Thora Nielsen hos Plejehjem A i Kommune 1, i perioden fra den 3. januar 2024 til den 6. januar 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• din medicin i form af metformin for sukkersyge og methotrexat for gigt ikke var doseret i overensstemmelse med ordinationerne herfor.
• din henvendelse den 6. januar 2024 ikke blev håndteret korrekt.  

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 3. januar 2024 var du 70 år, og fik besøg af social- og sundhedsassistent Charlotte Margrethe Holse Larsen fra Plejehjem A i Kommune 1. Hun skulle dosere din medicin.

Du har oplyst, at du den 6. januar 2024 opdagede, at der var fejl i din dosering. Du ringede derfor til Plejehjem A, hvor du snakkede med social- og sundhedsassistent Andrea Lene Thora Nielsen, som sagde, at hun ville sende nogen ud til dig dagen efter. 

Det fremgår ikke af journalen, at du var i telefonisk kontakt med social- og sundhedsassistent Andrea Lene Thora Nielsen den 6. januar 2024.

Plejehjem A har oplyst, at du tog kontakt til hjemmeplejen om aftenen den 6. januar 2024, hvor du talte med social- og sundhedsassistent Andrea Lene Thora Nielsen, da der var ’rod i din medicin’. Social- og sundhedsassistent Andrea Lene Thora Nielsen sendte en opgave til dagsygeplejersken og bad om en gennemgang af medicinen næste dag.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra social- og sundhedsassistent Charlotte Margrethe Holse Larsen og social- og sundhedsassistent Andrea Lene Thora Nielsen. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af doseringen den 3. januar 2024

Du har oplyst, at der var fejl i doseringen, da der manglede metformin for din sukkersyge, og da der var doseret for meget emthexate (methotrexat) for din gigt.

I journalen for den 3. januar 2024 står, at social- og sundhedsassistent Charlotte Margrethe Holse Larsen doserede din medicin.

Det fremgår af et journalnotat fra den 7. januar 2024, at der blev foretaget en gennemgang af din medicin, da du havde været i kontakt med hjemmeplejen og oplyst, at der var fejl heri. Ved gennemgangen blev det konstateret, at der var dispenseret 1 tablet methotrexat af 2,5 mg til dagligt indtag morgen og aften. Dette blev tilrettet, så du fik en tablet methotrexat af 2,5 mg hver onsdag aften. Desuden blev det konstateret, at der manglende metformin til dagligt indtag morgen og aften. Dette blev dispenseret.

Vi har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen
• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene

Vi finder herefter grundlag for at fastslå, at der ved doseringen den 3. januar 2024 blev doseret for meget methotrexat, og ikke blev doseret metformin.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent Charlotte Margrethe Holse Larsen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• social- og sundhedsassistent Charlotte Margrethe Holse Larsens dosering af metformin og methotrexat ikke var i overensstemmelse med ordinationerne herfor. Det skyldes, at der ved doseringen den 3. januar 2024 blev doseret for meget methotrexat, da der blev doseret 1 tablet af 2,5 mg til dagligt indtag morgen og aften. Der skulle alene være doseret 1 tablet af 2,5 mg til hver onsdag aften. Derudover blev der ikke doseret metformin, hvilket skulle være doseret til dagligt indtag morgen og aften.

Vi kan oplyse, at når der dispenseres medicin, skal det ved hvert enkelt præparat sikres, at det er den rette medicin, at det er den rette dosis, at der doseres til den rette dag, at det er det rette præparat, og at det er den rette borger. Når der er færdigdispenseret, skal det kontrolleres, om der er det rette antal tabletter i alle æsker og i alle rum i disse æsker.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at der skete fejldosering af præparatet methotrexat. Det skyldes, at der er tale om et risikopræparat, som dermed kræver ekstra opmærksomhed ved doseringen.

Social- og sundhedsassistent Charlotte Margrethe Holse Larsen har derfor handlet  væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 3. januar 2024 hos Plejehjem A i Kommune 1.

Social- og sundhedsassistent Charlotte Margrethe Holse Larsen skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke. 

Vi vurderer videre, at der  er grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent Andrea Lene Thora Nielsen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• social- og sundhedsassistent Andrea Lene Thora Nielsen ikke håndterede din henvendelse den 6. januar 2024 korrekt, da der burde være fulgt op med det samme. Dette i form af at kontakte en sygeplejerske, som kunne foretage en vurdering af situationen. Det skyldes, at du var i behandling med et risikopræparat, og din medicindosering var vurderet som kompleks. Opfølgning kunne derfor ikke vente til den efterfølgende dag.   

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at borgeren var i behandling med et risikopræparat i form af methotrexat.

Social- og sundhedsassistent Andrea Lene Thora Nielsen har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 6. januar 2024 hos Plejehjem A i Kommune 1.

Social- og sundhedsassistent Andrea Lene Thora Nielsen skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af social- og sundhedsassistent Charlotte Margrethe Holse Larsens og social- og sundhedsassistent Andrea Lene Thora Nielsens titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for social- og sundhedsassistent Charlotte Margrethe Holse Larsen og social- og sundhedsassistent Andrea Lene Thora Nielsen at udvise større omhu i deres fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 895 af 26. juni 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse