Kritik af praktiserende læge for journalføring

Kritik

Praktiserende læge Peter Kjær Nielsen (aut. ID 08XTT) fra Behandlingssted 1, får kritik for journalføringen den 23. januar 2024.

Ikke kritik

Praktiserende læge Peter Kjær Nielsen (aut. ID 08XTT) fra Behandlingssted 1, får ikke kritik for behandlingen.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af praktiserende læge Peter Kjær Nielsen i hans klinik, den 26. maj 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

en vævsprøve fra dit ben ikke blev sendt til undersøgelse.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 26. maj 2023 var du til konsultation ved praktiserende læge Peter Kjær Nielsen i hans klinik. Du var på dette tidspunkt 67 år gammel. Lægen fjernede en hudforandring fra dit højre ben og sendte en vævsprøve til analyse på en patologisk afdeling.

Lægen modtog svaret på analysen den 9. juni 2023 og sendte den 13. juni 2023 en skriftlig meddelelse til dig med besked om, at analysen af det indsendte væv viste normale forhold.      

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig og fra praktiserende læge Peter Kjær Nielsen. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af, om vævsprøven fra dit ben blev sendt til analyse

Du har oplyst, at læge Peter Kjær Nielsen glemte at sende vævsprøven til analyse.

I journalen står, at der i forbindelse med fjernelsen af hudforandringen ved konsultationen den 26. maj 2023 blev sendt en vævsprøve til analyse, og at den blev modtaget på den afdeling, der skulle foretage analysen, den 30. maj 2023.

Vi har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen
• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene
• kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og vi finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at vævsprøven ikke blev sendt til analyse.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge Peter Kjær Nielsen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• lægen håndterede vævsprøven på relevant vis, idet han den 26. maj 2023 dokumenterede det fjernede vævsmateriale og fremsendte det til analyse, og han den 13. juni 2023 gav dig skriftlig meddelelse om resultatet af analysen.   

Praktiserende læge Peter Kjær Nielsen har derfor handlet  i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 26. maj 2023 i sin klinik.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at praktiserende læge Peter Kjær Nielsen ikke journalførte korrekt ved behandlingen af dig i hans klinik, den 23. januar 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• det blev noteret i en henvisning, at du havde fået foretaget en gynækologisk undersøgelse.

Sagsfremstilling

Den 23. januar 2024 var du til konsultation ved praktiserende læge Peter Kjær Nielsen i hans klinik. Du var på dette tidspunkt 67 år gammel og havde i flere måneder oplevet ubehag i underlivet. Lægen foretog en objektiv undersøgelse, en urinprøve og målte dit infektionstal. Lægen lavede herefter en henvisning til en gynækologisk afdeling.

Det blev i henvisningen noteret, at læge Peter Kjær Nielsen havde foretaget en gynækologisk undersøgelse i forbindelse med konsultationen den 23. januar 2024.

Du har i klagen anført, at der ikke blev foretaget en gynækologisk undersøgelse ved konsultationen den 23. januar 2024. Du har også oplyst, at dit infektionstal ikke blev målt.

Det fremgår af en udtalelse fra læge Peter Kjær Nielsen, at der i journalen stod en del af et gynækologisk undersøgelsesnotat, der desværre også blev medsendt i henvisningen, og at årsagen til dette var manglende sletning af hele frasen for gynækologisk undersøgelse under redigering af notatet.

Det fremgår af et efterfølgende notat i journalen, at der var en fejl i henvisningen fra den 23. januar 2024, idet der ikke var blevet foretaget en gynækologisk undersøgelse. 

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig, foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.  

Vi har modtaget partshøringssvar fra dig og fra praktiserende læge Peter Kjær Nielsen. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Afklaring af, om dit infektionstal blev målt

Du har oplyst, at du ikke fik målt dit infektionstal.

I journalen står, at dit infektionstal blev målt til mindre end 5.

Vi har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen
• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene
• kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og vi finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Vi finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at du ikke fik målt dit infektionstal.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge Peter Kjær Nielsen for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• lægen i forbindelse med konsultationen den 23. januar 2024 journalførte en standardfrase, uden at teksten blev tilpasset. I den henvisning, lægen afsendte, fremgår det således, at der var blevet udført en gynækologisk undersøgelse, som ikke havde fundet sted. Det kan ikke udelukkes, at denne fejl i henvisningen har haft betydning i forhold til den modtagende afdelings visitering og tidshorisonten for vurdering hos en specialist.  

Der kan anvendes standardtekster og fraser i forbindelse med journalføring, når det sikres, at teksten tilpasses til den konkrete patientkontakt, der har fundet sted.

Praktiserende læge Peter Kjær Nielsen har derfor handlet  under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig den 23. januar 2024 i sin klinik.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Peter Kjær Nielsens titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da det er tredje gang inden for de sidste 5 år, vi giver kritik til praktiserende læge Peter Kjær Nielsen. Således gav vi kritik til praktiserende læge Peter Kjær Nielsen i afgørelse af den 11. oktober 2022 og i afgørelse af den 15. maj 2023. Disse afgørelser vil derfor også blive offentliggjort, da de er omfattet af offentliggørelsesordningen.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 19 om standardfraser

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år
• § 9, stk. 2 om tidligere offentliggjorte afgørelser