Fejlordination af Primcillin

Kritik med indskærpelse

Vagtlæge Ellen Marie Lund Skammeritz (aut. ID 0B6C8) fra Lægevagten i Region A får kritik med indskærpelse for behandlingen den 7. april 2024.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af vagtlæge Ellen Marie Lund Skammeritz ved Lægevagten i Region A den 7. april 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du fejlagtigt fik ordineret Primcillin.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 7. april 2024 var du i telefonisk kontakt med vagtlæge Ellen Marie Lund Skammeritz ved Lægevagten i Region A. Det blev vurderet, at du havde brystbetændelse, og at du skulle have antibiotisk behandling. Du oplyste i den forbindelse, at du tidligere havde fået præparatet Dicillin mod brystbetændelse, hvilket du ikke kunne tåle. Vagtlægen ordinerede herefter behandling med Primcillin 3 gange dagligt i 10 dage.    

Du har oplyst, at du efter opstart af behandlingen med Primcillin fik en allergisk reaktion med udslæt, svimmelhed, almen utilpashed, smerter i benene og vejrtrækningsproblemer.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra vagtlæge Ellen Marie Lund Skammeritz. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere vagtlæge Ellen Marie Lund Skammeritz for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• det er kendt, at der kan være en krydsreaktion mellem de forskellige penicillintyper. Allergi over for Dicillin kan således medinddrage andre penicillintyper som Primcillin, da de to præparater deler en bestemt kemisk struktur, som immunsystemet kan reagere på, hvis man er allergisk. En sådan krydsallergi skal være udelukket, inden man som læge vælger et præparat, der er nært beslægtet til det præparat, som patienten ikke kan tåle
• hvis en patient er allergisk over for Dicillin og bliver behandlet med et penicillin i samme medicingruppe som Dicillin, kan det potentielt fremkalde en allergisk reaktion, herunder et anafylaktisk shock, der er den sværeste form for allergisk reaktion. Dette betyder, at der sker en række alvorlige fysiologiske mekanismer, som kan medføre blodtryksfald, vejrtrækningsbesvær og i værste fald døden
• du under telefonsamtalen oplyste, at du var allergisk over for Dicillin, hvorfor vagtlæge Ellen Marie Lund Skammeritz var bekendt med din lægemiddelallergi. Primcillin tilhører samme medicingruppe som Dicillin, og behandling med Primcillin kunne derfor også medføre en allergisk reaktion hos dig. Vagtlæge Ellen Marie Lund Skammeritz lavede således en fejlordination, da hun ordinerede Primcillin som behandling mod din brystbetændelse.

Vi vurderer, at den potentielle alvorlighed af fejlordinationen er en skærpende omstændighed, herunder at risikoen for udvikling af et anafylaktisk shock som følge af krydsreaktion ved penicillintyper bør være almen viden hos læger.

Vagtlæge Ellen Marie Lund Skammeritz har derfor handlet  væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 7. april 2024 ved Lægevagten i Region A.

Vagtlæge Ellen Marie Lund Skammeritz skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Ellen Marie Lund Skammeritzs titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for vagtlæge Ellen Marie Lund Skammeritz at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse