Samtykke til diagnose

Der gives ikke kritik til:

• speciallæge i psykiatri Person1 for behandlingen, indhentelse af et informeret samtykke og journalføringen.

Det betyder, at speciallæge i psykiatri Person1 udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen og journalføringen af behandlingen, samt indhentede samtykke på grundlag af fyldestgørende information.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af speciallæge i psykiatri Person1 i Behandlingssted 1, i perioden fra den 11. september 2020 til den 10. februar 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ████ ikke blev undersøgt og behandlet på relevant vis, idet der blev stillet en forkert diagnose uden relevant udredning.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 11. september 2020 var 34-årige ████ til konsultation hos speciallæge i psykiatri Person1, idet han tidligere var diagnosticeret med ADHD og i den forbindelse modtog støttende samtaler og medicin. Han havde fået konstateret forhøjet blodtryk, hvorfor hans praktiserende læge havde henvist ham til speciallæge i psykiatri Person1 med henblik på vurdering af fortsat behandling.

Der blev iværksat behandling med medicin og ████ var i kontakt med speciallæge Person1 flere gange i den efterfølgende periode, herunder ved fysiske konsultationer, hvor der blev foretaget opfølgende kontroller og medicinjusteringer. Behandlingsforløbet blev afsluttet den 10. februar 2021.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri Person1 for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at ████ modtog en relevant og tilstrækkelig undersøgelse af speciallæge Person1 den 11. september 2020, hvortil han var henvist af egen praktiserende læge med henblik på vurdering af fortsat behandling for ADHD, idet han havde fået konstateret forhøjet blodtryk. ████ udfyldte forud for konsultationen skemaer til vurdering af ADHD-symptomer og funktionsniveau (FHS og ASRS), og der blev ved konsultationen optaget relevant journal med fokus på vanlige hovedområder til diagnostik af psykiske lidelse, herunder socialt forløb, aktuelle sociale situation, somatiske forhold, symptomforløb, aktuelle klager, beskrivelse af psykopatologi, medicinsk behandling og eventuelle misbrugsforhold. Der var på relevant vis særlig fokus på den medicinske behandling i henhold til henvisningsårsagen, men der blev også på relevant vis fortaget diagnostisk vurdering, som er en integreret del af den psykiatriske undersøgelse.
• at det ved konsultationen blev noteret, at henvisningsdiagnosen var ADHD, og derudover blev diagnoserne ADD og personlighedsstruktur med depressive dyk noteret som foreløbige diagnoser (arbejdsdiagnoser), hvilket syntes relevant ud fra de aktuelt foreliggende oplysninger og vurdering af de psykiske helbredsforhold, og da det generelt er væsentlig at have fokus på alle eventuelle relevante psykiatriske diagnoser i en udredning. Arbejdsdiagnoserne blev efterfølgende under behandlingsforløbet på relevant vis justeret og frafaldet på baggrund af en vurdering af personlighedsforhold hos ████, hvorefter kun diagnosen ADHD blev fastholdt som specifik diagnose.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at udredning af psykiatriske symptomer med vurdering af diagnoser er en central forudsætning for psykiatrisk behandling, herunder medicinsk behandling, idet behandlingen skal afspejle de stillede diagnoser. En henvisningsdiagnose er kun vejledende og speciallægen vil selv skulle foretage relevant udredning. Diagnostik er en fortløbende proces hos patienter, der følges over en vis tid, og vil ved senere kontakt kunne ændres afhængigt af nye oplysninger om sygdomsforhold. Arbejdsdiagnoser er således ikke endelige diagnoser, men bruges af lægen i forhold til fokus for udredningen. Når en udredning er afsluttet vil der kunne stilles en mere endelig diagnose, som dog kan ændres igen senere, hvis nye oplysninger giver anledning til det.

Som arbejdsdiagnose er personlighedsforstyrrelse hyppigt anvendt, fordi personlighedsforstyrrelser er karakteriseret ved vedvarende mønstre for adfærd og oplevelsesmåder, som afviger fra det i kultursammenhængen forventede og accepterede inden for holdning, følelsesliv, impulskontrol og interpersonelle forhold. Det er vigtigt i den videre diagnostiske udredning af vurdere, om der i stedet kan stilles en anden specifik diagnose, der mere præcist sammenfatter symptombilledet. 

• at ████ modtog en relevant behandling under forløbet, hvor der efter den indledende vurdering på relevant vis blev foretaget justeringer i den medicinske behandling af ADHD med et centralstimulerende lægemiddel Elvanse med henblik på at forsøge at opnå bedre effekt. Behandlingen blev relevant tilpasset undervejs og tilbagejusteret til behandling med Medikinet efter ████s ønske og på baggrund af vurdering af effekt og påvirkning af blodtryk. Styrelsen kan oplyse, at der findes flere lægemidler med centralstimulerende effekt, som kan anvendes i behandlingen af ADHD, herunder lægemidlerne Elvanse og Medikinet. Elvanse har længere virkningsvarighed end Medikinet, og kan muligvis påvirke blodtrykket på en anden måde, hvorfor det var relevant af forsøge et skift hertil. 
• at der ved behandlingsforløbets ophør på relevant og tilstrækkelig vis blev anbefalet fortsat kontrol hos egen praktiserende læge samt årlige blodtrykskontroller.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i psykiatri Person1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ i perioden fra den 11. september 2020 til den 10. februar 2021 hos Behandlingssted 1.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at speciallæge i psykiatri Person1 ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for behandling af ████ i Behandlingssted 1, den 11. september 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ████ ikke blev oplyst om, at der ville blive stillet en anden diagnose end den han var henvist under, og dermed ikke havde afgivet samtykke til behandling på et tilstrækkeligt oplyst grundlag.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 11. september 2020 var 34-årige ████ til konsultation hos speciallæge i psykiatri Person1, idet han tidligere var diagnosticeret med ADHD og i den forbindelse modtog støttende samtaler og medicin. Han havde fået konstateret forhøjet blodtryk, hvorfor hans praktiserende læge havde henvist ham til speciallæge i psykiatri Person1 med henblik på vurdering.

Det fremgår af journalen, at ████ accepterede udveksling af helbredsoplysninger til egen læge samt opslag i sundhed.dk og laboratoriedatabasen samt gav tilladelse til journaloptagelse (dataregistrering). Endvidere fremgår det af journalen, at ████ accepterede udredning og behandling.

Det blev under konsultationen noteret, at speciallæge Person1 kendte ████ fra et tidligere behandlingsforløb, hvor ████ var diagnosticeret med ADHD og en personlighedsstruktur. Speciallægen anførte under konsultationen henvisningsdiagnosen ADHD, samt tentative diagnoser (foreløbige arbejdsdiagnoser) ADD/ADHD samt personlighedsstruktur.

Det fremgår af klagen, at speciallæge Person1 ændrede i diagnostikken efter første samtale.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Person1 for indhentelsen af informeret samtykke.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at ████ ifølge journalen gav sit samtykke til udredning og behandling, og at udredning omfatter en vurdering af den psykiske tilstand, herunder forekomst af eventuelt andre (flere) psykiatriske diagnoser.
• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at ████ ikke skulle have givet samtykke til udredning og behandling.

Disciplinærnævnet kan endvidere oplyse, at det ved et nyt behandlingsforløb er almindelige praksis at foretage status over tidligere diagnoser, samt at foretage en vurdering af den aktuelle psykiske tilstand, som kan give anledning til at opsætte tentative diagnoser.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i psykiatri Person1 handlede i overensstemmelse med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for udredning og behandling af ████.

3. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at speciallæge i psykiatri Person1 ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af ████, i perioden fra den 11. september 2020 til den 10. februar 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på relevant vis.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af klagen, at der er flere fejl i anamnesen i journalen, herunder blandt andet, at ████s forældre havde være i misbrug, at ████ havde et firma med sin bror, at han havde 3 søstre, og at han var begavet i normalområdet.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra speciallæge Person1, at journalen fra første samtale blev optaget i stikordsform og færdiggjort forud for 2. samtale, hvorefter speciallægen gennemgik den med ████ og fik rettet et par formelle fejl. Først herefter blev den sendt ud til ████s praktiserende læge.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

I henhold til autorisationslovens § 21, stk. 1, skal læger føre patientjournaler over deres virksomhed.

Patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Journalen er et arbejdsredskab, som sundhedspersoner har til rådighed, når der skal noteres overvejelser om en patients helbredsforhold. Sundhedspersoner skal i journalen anføre det, som sundhedspersonerne finder relevant, og skal desuden gengive en samtale, således som sundhedspersonerne har forstået den. Et journalnotat, hvor en samtale resumeres og gengives, indeholder således i høj grad en gengivelse af sundhedspersonernes forståelse af samtalen.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Person1 for hans journalføring.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at journalen generelt omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen, herunder oplysninger om sygehistorie, arbejdsdiagnoser og den medicinske behandling.
• at journalen er et arbejdsredskab, hvor samtaler med patienten resumeres og gengives, og derfor i høj grad er en gengivelse af speciallægens forståelse af samtalen, hvorfor de anførte oplysninger om ████s familiemæssige forhold m.m. ikke kan give anledning til kritik for journalføring. De anførte oplysninger vurderes endvidere ikke at have betydning for behandlingen af ADHD, som var den diagnose som ████s var henvist under fra egen praktiserende læge.
• at det er i overensstemmelse med normen for almindelige anerkendt faglig standard at anføre arbejdsdiagnoser i journalen under et behandlingsforløb, selvom sådanne arbejdsdiagnoser senere bliver frafaldet.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at speciallæge i psykiatri Person1 handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████ i perioden fra den 11. september 2020 til den 10. februar 2021.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn:

• § 5, stk. 2, om kompetence for disciplinærnævnets formand og næstformænd

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 10 om patientjournalens indhold

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.:

• Punkt 2.3 om samtykkets indhold
• Punkt 3.3. om risiko for komplikationer og bivirkninger