Utilstrækkelig tandregulering

Kritik

Privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad (aut.ID 09Y2C) fra Behandlingssted 1, får kritik for behandlingen, indhentelsen af informeret samtykke og journalføringen, i perioden fra den 13. april 2021 til den 19. oktober 2023.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad hos Behandlingssted 1, i perioden fra den 13. april 2021 til den 19. oktober 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• behandlingen ikke var i overensstemmelse med sædvanlig faglig standard.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 13. april 2021 var du til en konsultation hos privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad hos Behandlingssted 1, hvor der blev foretaget en undersøgelse med henblik på en kosmetisk tandregulerende behandling. Der blev som led i undersøgelsen blandt andet foretaget en scanning af din over- og underkæbe, taget kliniske fotos og lavet en røntgenundersøgelse. Du var på daværende tidspunkt 57 år.

Den 3. maj 2021 var du til en ny konsultation hos privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad, hvor der blev lavet endnu en undersøgelse. Herudover drøftede I behandlingsplanen med ClearCorrect tandregulerende skinner, som indebar en behandling med en række tilrettede skinner, der gradvist skulle flytte tænderne.

Den 25. maj 2021 fik du udleveret de første to tandregulerende skinner. Du blev desuden instrueret i brugen heraf samt i renhold mellem tænderne.

Den 29. juni 2021 fik du udleveret nye skinner, og der blev foretaget en beslibning mellem tænderne for at skabe plads (IPR).

Den 13. august 2021 var du til en kontrol af behandlingen, inden du skulle skifte til behandlingens femte skinne. Der blev til konsultationen også foretaget IPR.

Den 17. august 2021 var du til en konsultation igen, hvor du oplyste, at du selv havde skiftet mellem skinne nummer tre og skinne nummer fire grundet smerter. Du blev instrueret i at anvende skinne nummer fire i en uge, hvorefter du skulle skifte til skinne nummer fem.

Den 17. september 2021 fik du udleveret nye skinner, og den 25. oktober 2021 var du til en kontrol, hvor din trangstilling og dit sammenbid blev undersøgt. Du fik desuden taget fotos og scanninger til fremstilling af flere tandregulerende skinner.

Den 15. november 2021 var du til en ny kontrol af behandlingen. Du fik udleveret tandregulerende skinne nummer 9 til 12, og du blev instrueret i at anvende hver skinne i en uge.

Den 13. december 2021 fik du udleveret skinne nummer 13 til 16, og du blev instrueret i at anvende hver skinne i en uge.

Den 14. januar 2022 var du til en kontrol af behandlingen, og du fik samtidig udleveret de næste skinner, nummer 17 til 19. 

Den 4. februar 2022 fik du udleveret skinne nummer 20, som skulle bruges i to uger. Det blev til konsultationen drøftet, at du oplevede gener i dit sammenbid, og du blev informeret om, at sammenbiddet ville vende tilbage med tiden.

Den 18. februar 2022 fik du lavet scanning til retentionsskinner, som skulle fastholde dine tænder i den ønskede position. Herudover fik du slebet din hjørnetand 3+ grundet hård kontakt ved sammenbid.

Den 11. marts 2022 fik du udleveret retentionsskinner, og du fik foretaget plastbehandling og kontrolleret dit sammenbid igen. Du oplyste til konsultationen, at du oplevede, at din visdomstand i venstre side af underkæben (-8) var generet af den tandregulerende behandling.

Den 9. maj 2022 var du til en ny konsultation, hvor der blev foretaget en ny undersøgelse af dit sammenbid. Efter undersøgelsen blev du anbefalet beslibning eller at afvente, om sammenbiddet ville vende tilbage til det normale inden for nogle måneder. Der blev herefter taget kliniske fotos, og du fik en tid til en kontrol. Herudover blev du anbefalet en bidskinne.

Den 12. juli 2022 var du til en kontrol af behandlingen. Du blev anbefalet let beslibning af første lille kindtand i højre side af overkæben (4+) og første lille kindtand i højre side af underkæben (4-) grundet et hårdt sammenbid på tænderne. Dette ønskede du ikke. I stedet blev det aftalt, at du skulle have en ny skinnebehandling. Der blev lavet en ny scanning og taget kliniske fotos, og den 15. august 2022 godkendte du den videre behandlingsplan.

Den 2. september 2022 påbegyndte du den nye tandregulerende behandling med skinne nummer 21 til 23, og du blev instrueret i anvendelse af skinnerne og renhold mellem tænderne.

Den 3. oktober 2022 fik du udleveret skinne nummer 24 til over- og underkæbe, og skinnerne blev tilpasset, så de ikke sad på dine visdomstænder.

Den 11. oktober 2022 blev skinne nummer 25 til 28 tilpasset således, at de ikke sad på dine visdomstænder.

Den 25. november 2022 var du til en kontrol af behandlingen på tandlægeklinikken. Du havde ikke dine skinner i munden eller med. Skinne nummer 29 blev udleveret, men passede ikke i overkæben ved hjørnetanden 3+.

Den 28. november 2022 henvendte du dig til tandlægeklinikken, da skinne nummer 29 ikke passede ordentligt på hjørnetanden 3+, og du blev instrueret i at anvende skinne nummer 27 og 28 igen, i 10 dage hver.

Den 16. december 2022 oplyste du tandlægen om, at du oplevede en forbedring på dit bid, især omkring din hjørnetand 3+. Du fik samme dag udleveret skinnerne nr. 29-32 til både over- og underkæbe.

Den 24. januar 2023 fik du fjernet alle attachments, og der blev foretaget en scanning af over- og underkæbe samt af dit bid med henblik på fremstilling af retentionsskinner.

Den 3. februar 2023 fik du udleveret retentionsskinner, og der blev taget kliniske fotos af behandlingsresultatet. Herudover blev du instrueret i brugen af retentionsskinner, så tænderne blev fastholdt i den opnåede position.

Den 19. oktober 2023 kontaktede du tandlægeklinikken vedrørende din tandstilling, som du oplyste havde ændret sig i både højre og venstre side ved hjørnetænderne. Der blev foretaget en kontrol af dit sammenbid på begge sider. Du oplyste, at du oplevede, at din fortand +2 havde flyttet sig. Du blev informeret om, at retentionsskinnerne skulle bruges for at undgå tilbagefald.

Du har oplyst, at du i behandlingsperioden flere gange gjorde tandlægen opmærksom på, at du havde fået tiltagende problemer med din bid- og tyggefunktion, specielt omkring kindtænderne 5+ og 4+. Du har også oplyst, at du har fået utilsigtet tandregulering af hjørnetanden +3.

Du har oplyst, at tandlægeklinikken mener, at der alene er sket en tandregulering af dine forreste tænder, og at der ikke er foretaget tandregulering af de tænder, der vedrører din tyggefunktion.

Du har desuden oplyst, at du har været til konsultation hos to andre behandlingssteder grundet tiltagende smerter i dine kindtænder i højre side. Du har oplyst, at du mangler sammenbid på dine kindtænder.

Vi har til brug for sagen indhentet en tandlægefaglig besigtigelsesrapport af 27. april 2024.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad. Partshøringssvaret er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vi har til brug for sagen indhentet og gennemset de relevante røntgenbilleder for behandlingen.

Vores resultat

Behandlingen:

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere Gilmia Carvalho Jelstad for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• der ikke blev opnået et tilstrækkeligt stabilt bid i forbindelse med behandlingen. Det blev ved besigtigelsen konstateret, at kontakten mellem over- og underkæbens sidetænder var mangelfuld, idet der kun var kontakt mellem 4+ og 4- i højre side, og mellem +5 og -5 og +8 og -8 i venstre side. Når der foretages en tandreguleringsbehandling, bør man som udgangspunkt forsøge at opnå stabil kontakt mellem alle tænder ved sammenbid (okklusion), da det vil give de optimale funktionsforhold for tyggemuskler og kæbeled efterfølgende, og det vil give et effektivt bid samt forebygge slid på tænderne.
• dine symptomer med smerter fra tyggemuskler og kæbeled ved funktion med overvejende sandsynlighed er opstået som en følge af det ustabile bid. Der var ikke beskrevet symptomer før opstart af tandreguleringsbehandlingen, og symptomerne opstod i umiddelbar forlængelse af behandlingens ophør samt delvist i den sidste fase af behandlingen. Der er ikke direkte sammenhæng mellem et ustabilt bid med få tandkontakter, og udvikling af symptomer fra tyggemuskler og kæbeled, men der er videnskabelig evidens for, at der er en forøget risiko for udvikling af symptomer over tid.
• der ikke blev lavet en tilstrækkelig grundig vurdering og beskrivelse af dit sammenbid efter afslutning af tandreguleringsbehandlingen. Du henvendte dig den 19. oktober 2023 med en oplevelse af en ændring i dit bid, og tandlægen vurderede ved undersøgelsen, at der var sammenbid i begge sider af kæberne uden at beskrive, hvilke tænder der havde kontakt i sammenbiddet, om der var ustabilitet i biddet, samt om du havde symptomer fra tyggemuskler og kæbeled. Denne undersøgelse var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.
• der ikke blev lagt en relevant plan for at opnå et mere tilfredsstillende bid. En relevant behandlingsplan for etablering af et stabilt bid ville have omfattet en fornyet tandreguleringsbehandling med fastsiddende bøjler med henblik på at føre tænderne i over- og underkæbens sideregioner sammen i tæt kontakt.
• det ikke er muligt at foretage en tandreguleringsbehandling med skinner, hvor alle tænder er involveret, uden at påvirke kindtænderne. Selvom det, ifølge behandlingsplanen, ikke er tilsigtet at foretage en tandregulering af kindtænderne, så vil der ske en forskydning af de bageste tænder, når tænderne forrest i munden flyttes. Når patienten har skinnerne i munden, så ligger de mellem tænderne i over- og underkæben. Patienten vil spontant tygge sammen på skinnerne, hvorved der opstår en kraft, som via tyggetrykket skubber tænderne fra hinanden. Det vil medføre, at kontakten mellem tænderne over tid bliver dårligere eller forsvinder, når skinnerne ikke er i munden. Dette er et helt kendt fænomen ved tandreguleringsbehandling med skinner.
• en behandling med skinner, hvor man alene ønsker at rette fortænderne, kan medføre at biddet ændres, da fortændernes nye stilling kan forhindre kindtænderne i at nå sammen. Det er således ikke muligt at foretage en tandreguleringsbehandling med skinner, hvor sammenbid og kindtænder holdes stabile, og derfor er begrebet kosmetisk tandregulering misvisende, da funktionen i sammenbiddet stort set altid vil påvirkes af behandlingen.

Privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig i perioden fra den 13. april 2021 til den 19. oktober 2023 hos Behandlingssted 1.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad ikke har indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke fra dig forud for behandlingen foretaget i perioden den 13. april 2021 til den 19. oktober 2023, hos Behandlingssted 1.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du burde være blevet informeret om, at den tandregulerende behandling kunne give problemer med din bid- og tyggefunktion. 

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet. 

I perioden fra den 13. april 2021 til den 19. oktober 2023 fik du foretaget en kosmetisk tandregulerende behandling hos privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad hos Behandlingssted 1.

Du var i perioden blandt andet til en konsultation den 3. maj 2021, hvor der blev lavet en undersøgelse forud for den kosmetiske tandregulerende behandling. Herudover drøftede du behandlingsplanen med ClearCorrect tandregulerende skinner med privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad. Det fremgår desuden af journalen, at der ved godkendelse af behandlingsplanen blev udleveret en informeret samtykkeerklæring til underskrift. 

Du har oplyst, at du på intet tidspunkt blev informeret om, at behandlingen kunne give anledning til problemer med din bid- og tyggefunktion.      

Begrundelse

Ingen behandling må som udgangspunkt indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson. 

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne. Patienten har også ret til at få information om risiko for komplikationer og bivirkninger ved en behandling. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.

Vurderingen af, hvornår der skal gives information, beror derfor på sundhedspersonens skøn. En sundhedsperson skal som udgangspunkt give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer. Der kan derimod som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen informerer om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer. 

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad for indhentelsen af informeret samtykke.

Vi har lagt vægt på, at:

• det ikke fremgår af journalen eller af den udleverede samtykkeerklæring, at du blev informeret om, at tandreguleringsbehandlingen kunne medføre ændringer i din bid- og tyggefunktion.
• du burde være blevet informeret om, at behandlingen kunne medføre ændringer i din bid- og tyggefunktion, idet tandreguleringsbehandling med skinner medfører en særlig stor risiko for, at sammenbiddet ændres. 

Privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad har derfor  ikke indhentet et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for den behandling, som du fik i perioden fra den 13. april 2021 til den 19. oktober 2023.

Det betyder, at indhentelsen af informeret samtykke var i strid med sundhedsloven.

3. klagepunkt

Du har klaget over, at privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad ikke journalførte korrekt ved behandlingen af dig, i perioden fra den 13. april 2021 til den 19. oktober 2023 hos Behandlingssted 1.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• der ikke er sket tilstrækkelig journalføring vedrørende dine bid- og tyggeforhold ved første og anden lille kindtand i højre side af overkæben (4+ og 5+) og forholdene omkring din venstre hjørnetand i overkæben (+3).

Sagsfremstilling

I perioden fra den 13. april 2021 til den 19. oktober 2023 fik du foretaget kosmetisk tandregulerende behandling hos privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad hos Behandlingssted 1.

Den 25. oktober 2021 blev det noteret i journalen, at du oplevede en forkert kontakt i dit sammenbid ved kindtanden 4+.

Den 4. februar 2022 blev det noteret i journalen, at du var generet af dit sammenbid.

Den 18. februar 2022 blev det noteret i journalen, at du følte en for hård kontakt i dit sammenbid omkring hjørnetanden 3+.

Den 11. marts 2022 blev det noteret i journalen, at dit sammenbid blev kontrolleret i forbindelse med en plastbehandling.

Den 9. maj 2022 blev det noteret i journalen, at du henvendte dig vedrørende dit bid, som du oplevede, havde ændret sig.

Den 3. oktober 2022 blev det noteret i journalen, at du mærkede en forbedring på dit bid, ligesom det den 16. december 2022 blev noteret i journalen, at du kunne mærke en forbedring på biddet især ved hjørnetanden 3+. 

Den 19. oktober 2023 kontaktede du tandlægeklinikken vedrørende din tandstilling, som du oplyste, havde ændret sig i både højre og venstre side. Der blev foretaget en kontrol af din okklusion på begge sider.

Du har oplyst, at du ved fremvisning af journalen har konstateret, at dine 

bekymringer vedrørende din bid- og tyggefunktion, specielt omkring kindtænderne 4+ og 5+, aldrig er blevet ført ind i journalen.

Du har desuden oplyst, at du under behandlingsforløbet gjorde opmærksom på dine tiltagende problemer flere gange, herunder at du oplevede, at tandreguleringen havde ændret på din bidfunktion. 

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Tandlæger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres. 

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• det ikke er muligt at fastslå, at du oplyste om bekymring for din bid- og tyggefunktion i videre udstrækning, end det fremgår af journalen. Ved en gennemgang af journalen kan det dog konstateres, at den overordnede journalføring af de opståede okklusionsændringer, herunder ændringer i dit sammenbid, undervejs og efter endt behandling, ikke var i overensstemmelse med sædvanlig faglig standard. Det burde være journalført løbende, at der blev holdt øje med dine okklusionsændringer, samt hvilken plan der var for at sikre et stabilt sammenbid.
• det fremgår af journalen, at du flere gange oplyste om forkert og for hård kontakt i dit sammenbid, blandt andet ved tænderne +3 og +4, og at din okklusion blev undersøgt. I forbindelse med undersøgelserne blev det alene noteret, at der var kontakt i højre og venstre side. Tandlægen burde have journalført, hvilke tænder der havde kontakt i sammenbiddet, samt hvilke symptomer du oplevede.

Tandlæge Gilmia Carvalho Jelstad har derfor handlet  under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af dig i perioden fra den 13. april 2021 til den 19. oktober 2023 hos Behandlingssted 1.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af privatpraktiserende tandlæge Gilmia Carvalho Jelstads titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort. Det skyldes, at der er tale om et kosmetisk indgreb, hvor det kosmetiske hensyn udgør den afgørende indikation, eller en behandling hvor hovedformålet er at forandre eller forbedre udseendet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Nævnets beslutning

Afgørelsen er truffet af et flertal. Nævnsmedlemmerne tandlæge A og tandlæge B har afgivet en mindretalsudtalelse: ”Vi er uenige i at give kritik for journalføringen. Tandlægen har journalført de fund, der er gjort i forbindelse med undersøgelsen. At undersøgelsen ikke har været detaljeret nok, kan diskuteres. Men kritik heraf er en kritik af undersøgelsen og ikke journalføringen.”

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1015 af 5. september 2024 af sundhedsloven

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.:

• Punkt 2.3 om samtykkets indhold
• Punkt 3.3. om risiko for komplikationer og bivirkninger

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 4, stk. 1 om kritik i forbindelse med kosmetisk behandling

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 6 om journalføringspligt og -ansvar
• § 11 om journalens indhold
• § 13 om journalens indhold
• § 15 om faglige og medicinske oplysninger