Manglende spørgsmål til tegn på hjernerystelse

Der gives kritik til:

• behandlersygeplejerske Claus Høier (aut. ID 03FTF), Akutafdelingen, Hospital A, for behandlingen den 4. december 2020.

Det betyder, at behandlersygeplejerske Claus Høier ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra ████.

1. Klagepunkt

Der er klaget over, at ████ ikke modtog en korrekt behandling af behandlersygeplejerske Claus Høier på Akutafdelingen, Hospital A, den 4. december 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• ████ ikke blev relevant og tilstrækkeligt undersøgt for en hjernerystelse, herunder at hun ikke blev tilset af en læge.

Sagsfremstilling

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 4. december 2020 blev 53-årige ████ tilset af behandlersygeplejerske Claus Høier på Akutafdelingen, Hospital A, idet hun var blevet slået på næsen på sit arbejde.

Behandlersygeplejersken foretog en objektiv undersøgelse af hende.

Det fremgår af klagen, at behandlersygeplejersken ikke undersøgte hende tilstrækkeligt, herunder blev der hverken foretaget målinger af kredsløbsværdier i form af puls og blodtryk, ligesom der heller ikke blev foretaget nogen neurologisk undersøgelse. Det fremgår videre, at hun ikke blev tilset af en læge, og at hun blev sendt hjem med besked om at kontakte en øre-, næse- halslæge efter 5 dage. Det fremgår endeligt, at undersøgelsen kun tog 5 minutter, og at der ikke kan foretages en tilstrækkelig undersøgelse på så kort tid.

████ har til sagen oplyst, at hun oplevede kvalme, hovedpine, synsforstyrrelser, ligesom hun havde vekslende konfusion. Hun har videre oplyst til sagen, at hun ikke oplyste behandlersygeplejersken om disse symptomer, men behandlersygeplejersken spurgte heller ikke ind til, hvilke symptomer hun måtte have. Hun har videre anført, at det efterfølgende blev konstateret ved hendes praktiserende læge, at hun havde en hjernerystelse, og at hun har fået store gener som følge af hjernerystelsen. Endeligt har hun anført, at hendes hjernerystelse kunne have været diagnosticeret den 4. december 2020, hvis hun var blevet udspurgt, undersøgt og behandlet korrekt.

████ har også anført til sagen, at hun forstår, at en rhinoskopi udføres med et rhinoskop af en øre-, næse-, halslæge, og ikke af en sygeplejerske, især når der er tale om et brutalt slag mod næsen.

Begrundelse

Disciplinærnævnet behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at der ikke blev foretaget nogen af de undersøgelser, der er noteret i skadenotatet.

Det fremgår af journalen, at der blev foretaget undersøgelse af bevidsthedsniveau og øjne, ligesom der blev foretaget en rhinoskopi, som er en undersøgelse af næsen. Det fremgår videre, at der blev foretaget inspektion af næsen og ansigtet, herunder blev der kigget på blandt andet hævelse og eventuelle sår eller fejlstillinger. Det fremgår endeligt, at der blev foretaget en føleundersøgelse af ansigtet og næsen, ligesom der blev foretaget en funktionsundersøgelse (bevægelighedsundersøgelse) af kæbe og nakke.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.

• disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

• kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at de i skadenotatet beskrevne undersøgelser ikke blev foretaget. Det lægges således til grund, at disse undersøgelser blev foretaget.

Det fremgår af klagen, at ████ blev sendt hjem uden varsel om hjernerystelse. Det fremgår hertil, at hun blev oplyst om, at hun skulle gå til en øre-, næse- og halslæge efter 5 dage.

Det fremgår af journalen, at behandlersygeplejersken oplyste ████ om regi ved slået næse, ligesom hun blev medgivet vejledning.

Det fremgår således ikke af journalen, hvorvidt ████ herunder blev varslet om hjernerystelse og symptomer herpå.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• disciplinærnævnet kan oplyse, at det ved lignende skader og information til patienten i forbindelse hermed ikke er sædvanlig praksis at udspecificere hver enkelt oplysning i journalen, som gives til patienten. På den baggrund finder disciplinærnævnet ikke grundlag for at udelukke, at orienteringen omkring regi ved slået næse og den medgivne vejledning ikke også indeholdt en orientering om symptomer på hjernerystelse og dermed en varsling herom.

• disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

• kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ud fra det foreliggende ikke grundlag for at kunne fastslå, at ████ ikke blev varslet om hjernerystelse og symptomer herpå.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere behandlersygeplejerske Claus Høier for ikke at spørge ind til, om ████ havde subjektive symptomer på en hjernerystelse.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• behandlersygeplejerske Claus Høier burde have spurgt ind til, om ████ oplevede subjektive symptomer på en hjernerystelse såsom kvalme, hovedpine og svimmelhed, henset til skadens karakter, idet et slag mod en næse kan forårsage hjernerystelse, og idet disse symptomer kan være tegn på hjernerystelse.

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere behandlersygeplejerske Claus Høier for den øvrige del af behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• ████ blev undersøgt i overensstemmelse med sædvanlig praksis ved en lignende skade. Der blev foretaget objektive undersøgelser af hendes bevidsthedsniveau, syn, rhinoskopi med undersøgelse af indersiden af næsen samt undersøgelse for hævelse på næsen og den øvrige del af ansigtet, ligesom der blev undersøgt for bevægelighed i kæben og nakkehvirvler. En patient, der har fået et slag mod næsen, som fremstår klar og orienteret, som ikke har været bevidstløs og som ikke aktivt bløder, vil sædvanligvis få foretaget en objektiv undersøgelse af næsen, som omfatter en rhinoskopi af den forreste del af næsehulrummet med henblik på at udelukke blodansamling i næseskillevæggen. Der skal også undersøges for andre skader såsom hjernerystelse og brud på ansigtsskelet, kæbe og nakke. Det er sædvanligt, at en sådan undersøgelse kan foretages på få minutter. Patienten vil blive orienteret om at kontakte en øre-, næse- halslæge 3-5 dage efter, når hævelsen er faldet, med henblik på at afklare muligt behandlingskrævende brud. Ved denne type skade tages der ikke puls og blodtryk, medmindre patienten aktivt bløder, har blødt voldsomt eller på anden måde virker bleg eller bevidsthedspåvirket. En neurologisk undersøgelse er en omfattende og detaljeret undersøgelse af hele nervesystemet, og en sådan foretages ikke i forbindelse med et slag mod næsen. Derimod testes der for følsomhed i ansigtet og øjnenes bevægelighed i forhold til mulig skade på kranienerverne.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en rhinoskopi er en undersøgelse af indersiden af næsen. Formålet med undersøgelsen er at undersøge for blodansamlinger i næseskillevæggen, som ubehandlet kan forårsage alvorlig infektion og deformitet. Der skelnes mellem en rhinoskopi, der foregår forfra i næsen og en rhinoskopi, der foregår bagfra via næsesvælget. Ved et slag på næsen er det sædvanligt at undersøge forfra i næsen. En sådan undersøgelse af den forreste del af næsehulrummet foretages ved hjælp af lommelygte/pandelampe og et næsespekulum, som er et simpelt lille instrument. Undersøgelsen kan foretages i almen praksis og i skadestuer uden specielt udstyr eller speciallægeerfaring. Undersøgelsen er således simpel, og kan udføres af en behandlersygeplejerske. Hvis undersøgelsen giver anledning til at mistænke en blodansamling i næsen, skal patienten akut konfereres med en øre-, næse og halsspecialist.

• det ikke kan kritiseres, at undersøgelsen varede 5 minutter, idet der blev foretaget de relevante undersøgelser, ligesom det er sædvanligt at undersøgelse af en sådan skade kan foretages på få minutter  

• der ikke burde have været målt blodtryk og puls eller have været fortaget en neurologisk undersøgelse, henset til skadens karakter og ████s tilstand under undersøgelsen

Disciplinærnævnet kan oplyse, at almindelige symptomer, der kan ses ved hjernerystelse, er hovedpine, svimmelhed, kvalme og sløret syn (dobbeltsyn). Derudover kan patienten have været kortvarigt bevidstløs i forbindelse med skaden, og der kan være hukommelsestab.

• ████ på baggrund af undersøgelserne ikke havde objektive symptomer på en hjernerystelse. De objektive undersøgelser viste normal bevidsthed, normale pupiller og upåvirket syn, og Glasgow Coma Scale (GCS) var 15. Hun fremstod således objektivt upåvirket og uden tegn på en hjernerystelse. Der var ikke grundlag for at mistænke en hjernerystelse som følge af slaget mod næsen, idet der ikke var objektive tegn herpå, ligesom ████ ikke oplyste om, at hun oplevede subjektive symptomer på hjernerystelse, herunder at hun havde kvalme, hovedpine, oplevede synsforstyrrelser og var vekslende konfus.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at Glasgow Coma Scale anvendes til at bedømme og beskrive bevidsthedsniveauet hos patienter med mulig hjernepåvirkning. I bedømmelsen foretages der blandt andet en vurdering af øjne, verbal respons og motorik. Patienten scores på hvert af de tre parametre, og der laves en samlet score. Jo højere score, jo bedre bevidsthedsniveau. En score på 15 er den højeste score, og er således indikator for den højeste grad af bevidsthed ud fra Glascow Coma Scale. 

• en behandlersygeplejerske selvstændigt må varetage behandlingen af næseskade og næsefraktur, når der ikke er mistanke om andre skader såsom hjernerystelse og skader på ansigt, kæbe og nakke. Hvis der er mistanke om hjernerystelse, skader på ansigt, kæbe eller nakke, skal patienten konfereres med en læge. Da ████ ikke oplyste om at have subjektive symptomer på en hjernerystelse i form af hovedpine, kvalme og synsforstyrrelser, da hun ikke havde objektive symptomer på hjernerystelse, og da hun heller ikke havde skade på ansigt, nakke eller kæbe i øvrigt, var der ikke grundlag for at konferere med en læge, ej heller grundlag for et lægeligt tilsyn. Det kan således ikke kritiseres, at hun ikke blev tilset af en læge.
•  Disciplinærnævnet kan oplyse, at hvis en patient med en lignende skade mod næsen oplyser at have kvalme, hovedpine og/eller synsforstyrrelser, er det sædvanlig praksis at konferere patienten med en læge. I et sådant tilfælde skal patienten dog ikke nødvendigvis tilses af en læge. Patienten vil sædvanligvis sendes hjem med orientering omkring forholdsregler i forhold til en hjernerystelse samt med besked om at kontakte en øre-, næse-, og halsspecialist inden for 5 dage.
  
  Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at hvis der ved undersøgelsen ikke findes kliniske tegn på hjernerystelse, skal patienten afsluttes med information om observationer for hjernerystelse.
• der i ████s tilfælde ikke blev fundet kliniske tegn på en hjernerystelse, hvilket gav anledning til at informere om observationer herpå. Disciplinærnævnet finder imidlertid ikke grundlag for at kritisere behandlersygeplejersken for manglende varsling om observationer på hjernerystelse, idet disciplinærnævnet ud fra det foreliggende ikke finder grundlag for at kunne fastslå, at ████ ikke blev oplyst herom

• det på baggrund af ovenstående vurderes, at ████ blev undersøgt i overensstemmelse med sædvanlig praksis, og at det henset til fundene og observationerne ved undersøgelsen ikke er kritisabelt, at behandlersygeplejersken ikke mistænkte en hjernerystelse.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at behandlersygeplejerske Claus Høier handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ den 4. december 2020 på Akutafdelingen, Hospital A.

2. Klagepunkt

Der er klaget over, at behandlersygeplejerske Claus Høier ikke foretog en korrekt journalføring af behandlingen af ████ på Akutafdelingen, Hospital A, den 4. december 2020.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• der blev journalført urigtige oplysninger i journalen, idet de i journalen noterede undersøgelser ikke blev foretaget

• det ikke blev noteret i journalen, at ████ havde hovedpine og øvrige symptomer.

Sagsfremstilling

Der henvises til sagsfremstillingen under 1. klagepunkt.

Det fremgår af et partshøringssvar fra ████, at de undersøgelser, der er beskrevet i journalen, ikke blev foretaget, og at oplysningerne herom i journalen derfor er urigtige. Det fremgår videre af partshøringssvaret, at behandlersygeplejersken ikke noterede, at hun havde hovedpine eller øvrige symptomer såsom kvalme, synsforstyrrelser og vekslende konfusion. 

Begrundelse

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med reglerne om journalføring samt ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 5, stk. 1, at enhver autoriseret sundhedsperson, der som led i udførslen af sundhedsmæssig virksomhed foretager behandling af en patient, har pligt til at føre patientjournal.

Det fremgår af dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra a, at patientjournalen skal indeholde relevante og nødvendige oplysninger om årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand og aktuel behandling. Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 10, stk. 2, nr. 2, litra b, at patientjournalen skal indeholde oplysninger om observationer og undersøgelser samt resultatet heraf. Dette gælder ligeledes, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige.

Det fremgår af klagen, at der ikke blev foretaget nogen af de undersøgelser, der er noteret i skadenotatet.

Det fremgår af journalen, at der blev foretaget undersøgelse af bevidsthedsniveau og øjne, ligesom der blev foretaget en rhinoskopi, som er en kikkertundersøgelse af næsen. Det fremgår videre, at der blev foretaget inspektion af næsen og ansigtet, herunder blev der kigget på blandt andet hævelse og eventuelle sår eller fejlstillinger. Det fremgår endeligt, at der blev foretaget en føleundersøgelse af ansigtet og næsen, ligesom der blev foretaget en funktionsundersøgelse af nakken.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.

• disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

• kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at de i skadenotatet beskrevne undersøgelser ikke blev foretaget. Det lægges således til grund, at disse undersøgelser blev foretaget. 

Disciplinærnævnet vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere behandlersygeplejerske Claus Høier for journalføringen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• der ikke på det foreliggende er grundlag for at fastslå, at der er noteret urigtige oplysninger i journalen vedrørende de objektive undersøgelser.

• det ikke kan kritiseres, at behandlersygeplejersken ikke journalførte, at ████ havde symptomer såsom kvalme, hovedpine, synsforstyrrelser og vekslende konfusion, idet hun ikke oplyste om disse symptomer. Da behandlersygeplejersken ikke var bekendt med symptomerne, kan det ikke kritiseres, at de ikke blev journalført.

• journalen i øvrigt blev ført på relevant vis, idet behandlersygeplejersken noterede ████s sygehistorie i form af et slag på næsen i forbindelse med sit arbejde. Derudover blev det på relevant vis noteret, hvilke undersøgelser, der blev foretaget, ligesom resultaterne heraf blev noteret

• det vurderes, at behandlersygeplejersken har journalført relevante og nødvendige oplysninger om behandlingen i overensstemmelse med kravene i dagældende journalføringsbekendtgørelse.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at behandlersygeplejerske Claus Høier handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████ den 4. december 2020 på Akutafdelingen, Hospital A.

Regler

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 5 om journalføringspligt og -ansvar
• § 10 om patientjournalens indhold