Vaccine med forkert præparat

Kritik med indskærpelse

Sygeplejerske Dea Bundgaard Rüemenapp (aut. ID 0DQDQ) fra Behandlingssted 1 får kritik med indskærpelse for behandlingen den 19. juni 2024.

Klagen

Du har klaget over, at din datter, ████, ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske Dea Bundgaard Rüemenapp hos Behandlingssted 1, den 19. juni 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• din datter modtog en forkert vaccine.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 19. juni 2024 blev din datter i en alder af 15 måneder set hos sygeplejerske Dea Bundgaard Rüemenapp hos Behandlingssted 1 til sin 1-års børneundersøgelse og vaccine som led i det danske børnevaccinationsprogram. Sygeplejersken gav din datter en vaccine mod livmoderhalskræft i stedet for den ene af de to vacciner, der normalt gives ved 1-års børnevaccinationen. Du blev efterfølgende telefonisk orienteret om fejlen.

Du har oplyst, at sygeplejerske Dea Bundgaard Rüemenapp telefonisk oplyste dig om, at sygeplejersken havde drøftet fejlvaccinen med Statens Serums Institut, som havde oplyst, at der ikke var nogen bivirkninger ved vaccinen, og at det var helt ufarligt.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Dea Bundgaard Rüemenapp for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• din datter modtog en forkert vaccine, da hun fik en vaccine mod livmoderhalskræft i stedet for en af de to vacciner, der skal gives i forbindelse med 1-års vaccinationen. Hun fik foretaget en planlagt generel 1-års børneundersøgelse og skulle samtidig have sine 1-års vacciner. Hun blev ved en fejl vaccineret mod livmoderhalskræft. Det er af hensyn til patientsikkerheden afgørende, at der foretages en korrekt og sikker identifikation af vaccinepræparatet i forbindelse med administreringen af en vaccine.  

Inden en sundhedsperson giver en børnevaccine, skal sundhedspersonen sikre, at der er overensstemmelse mellem journal og patient. Sundhedspersonen skal ved opslag i Det Danske Vaccinationsregister kontrollere, at barnet har fulgt vaccinationsprogrammet, hvilke vacciner der tidligere er givet, og om tidsintervallerne mellem vaccinerne er overholdt. Patientens forældre skal vejledes om, hvilke bivirkninger, der kan være ved vaccinepræparatet/vaccinepræparaterne. Forud for administrering af vaccinen skal sundhedspersonen sikre sig, at forældrene er enige i, at der er tale om det korrekte vaccinepræparat.

I Danmark tilbydes børn deltagelse i et planlagt forebyggende undersøgelses- og vaccinationsprogram. Det anbefales i henhold til børnevaccinationsprogrammet, at barnet skal have to vacciner i forbindelse med barnets 1-års undersøgelse.  Barnet vaccineres dels mod difteri (luftvejsinfektion), stivkrampe, kighoste, polio (børnelammelse) og Hib-infektion (Pentavac), dels mod pneumokoksygdom (Prevenar 13) ved 1-års vaccinationen. Som led i det danske børnevaccinationsprogram tilbydes barnet også vaccination mod livmoderhalskræft (Gardasil 9), når barnet fylder 12 år. Barnet genvaccineres mod livmoderhalskræft, når barnet fylder 12 ½.

Ifølge Lægemiddelstyrelsen skal vaccinen mod livmoderhalskræft bruges i overensstemmelse med de officielle retningslinjer. Vaccinen er godkendt af Lægemiddelstyrelsen til børn og unge fra 9 år og op samt til voksne.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at sygeplejersken ikke sikrede, at det var det rigtige vaccinepræparat. Vaccinen mod livmoderhalskræft Gardasil 9 skal ifølge Lægemiddelstyrelsen bruges i overensstemmelse med de officielle retningslinjer. Vaccinen er ikke godkendt som vaccine til børn under 9 år.

Sygeplejerske Dea Bundgaard Rüemenapp, har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af din datter den 19. juni 2024 hos Behandlingssted 1.

Sygeplejerske Dea Bundgaard Rüemenapp skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af Sygeplejerske Dea Bundgaard Rüemenapps titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for Sygeplejerske Dea Bundgaard Rüemenapp at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse