Diabetespatient burde have fået målt blodsukker

Kritik med indskærpelse

Vagtlæge Jesper Madsen (aut. ID 064YG) fra Lægevagten i Region A får kritik med indskærpelse for behandlingen den 17. november 2023.

Ikke kritik

Vagtlæge Person1 (aut. ID ████) og vagtlæge Person2 (aut. ID ████) fra Lægevagten i Region A får ikke kritik for behandlingen.

Klagen

Du har klaget over, at din datter ████ ikke fik en korrekt behandling af vagtlæge Jesper Madsen, vagtlæge Person1 og vagtlæge Person2 hos Lægevagten i Region A den 17. november 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• din datter ikke modtog en relevant og tilstrækkelig behandling for sin tilstand

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Din datter blev den 17. november 2023, da hun var 25 år gammel, behandlet af vagtlæge Jesper Madsen, vagtlæge Person1 og vagtlæge Person2 hos Lægevagten i Region A.

Det fremgår af en lydfil fra Lægevagten i Region A, samt af journalen, at der kl. 16.38 blev ringet fra din datters bosted til lægevagten. Din datter havde en behandlingsdom og var lige blevet udskrevet fra psykiatrien. Hun ville ikke samarbejde om medicin, hun hørte stemmer, var grædende og havde opkast, herunder sort opkast. Bostedet oplyste, at din datter før havde haft blodpropper, og at hun både havde somatiske og psykiatriske problemstillinger. Din datter havde også diabetes, som hun ikke fik insulin imod. Lægevagten sendte på baggrund af samtalen en læge til din datters bosted.

Der var herefter kl. 17.26 endnu et opkald til lægevagten fra din datters bosted. Det fremgår af lydfilen fra opkaldet fra Lægevagten i Region A, samt af journalen, at bostedet afventede lægen, der blev bestilt under det første opkald, og din datter nu også kastede friskt blod op. Bostedet fik at vide af lægevagten, at de skulle ringe 112, grundet at din datter nu kastede friskt blod op.

Din datter blev herefter lidt over en time senere tilset fysisk af vagtlæge Jesper Madsen. Det fremgår, at din datter var mentalt retarderet, personlighedsforstyrret og havde type 1 diabetes. Hun havde en behandlingsdom, og havde været indlagt fire dage tidligere grundet medicinvægring. Din datter havde haft kvalme, opkast og medicinvægring igennem mange uger, og personalet på bostedet ønskede indlæggelse, alternativt en lægefaglig plan. Vagtlæge Jesper Madsen noterede også, at der var sundhedspersonale og en sygeplejerske til stede på bostedet. Din datter fortalte vagtlægen, at der havde været blod i hendes opkast den 17. november 2023. Dette var dog ikke blevet set eller bekræftet af personalet.

Vagtlæge Jesper Madsen foretog en objektiv undersøgelse af din datter. Hun var varm, tør, klar og vågen. Hendes blodtryk var på 105/80, hendes puls var på 110 og hun kunne bevæge sig frit. Hun var blød i maven, men vægrede sig ved berøring og sagde, at det gjorde meget ondt, trods at vagtlægen kun berørte maven let. Vagtlægen spurgte også ind til selvmordstanker, hvilket blev benægtet, og det blev konstateret, at din datter ikke var psykotisk.

Vagtlæge Jesper Madsen kontaktede herefter en psykiatrisk bagvagt. Denne ønskede ikke at gå ind i problematikken, og henviste til, at bostedet måtte aktivere behandlingsdommen. Vagtlæge Jesper Madsen tilrådede herefter, at der skulle holdes øje med blod i opkast, og at der skulle måles puls og blodtryk. Han så herudover ikke nogen nytilkommen eller akut somatisk eller psykiatrisk problemstilling. Personalet fik herefter at vide, at de skulle kontakte lægevagten igen ved ændringer, med henblik på en ny vurdering.

Din datter ringede herefter kl. 19.05 selv til lægevagten. Det fremgår af en lydfil fra Lægevagten i Region A, samt af journalen, at din datter talte med vagtlæge Person1. Hun fortalte nu, at hun havde ondt i hjertet, og han spurgte herefter ind til hendes sygehistorik og symptomer, herunder om kvalme og opkast. Din datter fortalte også, at vagtlæge Jesper Madsen ikke havde lyttet på hendes hjerte og lunger. Vagtlæge Person1 fortalte din datter, at personalet på bostedet måtte ringe til lægevagten igen, hvis der var behov herfor.

Din datter ringede herefter kl. 19.14 igen selv til lægevagten. Det fremgår af en lydfil fra Lægevagten i Region A, samt af journalen, at din datter talte med vagtlæge Person2. Din datter fortalte, at hun havde ondt i hjertet, at hun følte sig dehydreret og havde svært ved at få luft. Vagtlæge Person2 fortalte din datter, at hun skulle tale med personalet på bostedet herom.

Det fremgår af klagen, at vagtlægerne ikke ville hjælpe eller tilse din datter, herunder at der ikke blev taget prøver. Det fremgår også, at din datter dagen efter fik taget målinger, som viste et blodsukker på 45. Det fremgår videre, at din datter herefter blev indlagt, og at hun døde den 23. november 2023 efter tre hjertestop.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra vagtlæge Jesper Madsen, at rationalet bag, at han ikke målte din datters blodsukker var, at din datter netop var blevet udskrevet fra psykiatrien, og at han derfor vurderede, at din datter var diabetisk velreguleret, og dermed ikke var blevet udskrevet dysreguleret, eller i en tilstand med ketoacidose. Vagtlægen noterede sig, at din datter havde været medicinvægrende i længere tid, men han tillagde ikke dette stor betydning, idet din datter netop havde været indlagt. Vagtlægen vurderede derfor, at din datter havde været tilstrækkeligt insulinbehandlet, og dermed også tilstrækkeligt insulinbehandlet i det døgn, som han tilså hende.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra vagtlæge Person2, at der var tale om særdeles uheldige omstændigheder med en sammenblanding af mange læger i lægevagten og instanser med manglende sufficient kommunikation og manglende sufficient samarbejde.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vi har modtaget partshøringssvar fra vagtlæge Jesper Madsen og fra vagtlæge Person2. Partshøringssvarene er indgået i den samlede vurdering af sagen.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere vagtlæge Jesper Madsen for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• din datter ikke modtog en relevant og tilstrækkelig behandling af vagtlæge Jesper Madsen, idet vagtlægen burde have målt din datters blodsukker. Dette burde have været gjort, da din datter var kendt med type 1 diabetes, og ikke havde fået medicin i en længere periode. Videre havde din datter også symptomer på mulig ketoacidose, i form af kvalme, opkast, mavesmerter, og lidt lavt blodtryk samt høj puls, som kunne tyde på dehydrering grundet ketoacidose. Vagtlægen burde på baggrund af denne sygehistorik og disse symptomer derfor have målt din datters blodsukker, for at kunne tjekke, om din datters blodsukker var højt nok til, at hun havde udviklet ketoacidose. Dette skyldes, at ketoacidose er potentielt dødeligt, og derfor kræver akut vurdering og behandling.

Ketoacidose er en livstruende tilstand grundet forhøjet blodsukker. Symptomer herpå kan være øget vandladning, øget tørst, synsforstyrrelser, slaphed, dyb vejrtrækning eller hyperventilation og påvirket sensorium. Kvalme, opkastninger og mavesmerter forekommer også ofte.

• vagtlægen på baggrund af ovenstående også burde have lavet en urinprøve, for at kunne se, om der var ketoner i urinen. Dette skulle afdække, om din datter havde så højt et blodsukker, at hun havde udviklet ketoacidose.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at vagtlægen afsluttede behandlingen af din datter, på trods af at din datter havde type 1 diabetes og havde symptomer på for højt blodsukker. Dette er en potentielt livstruende tilstand, som kræver handling med det samme, idet ubehandlet type 1 diabetes hurtigt kan ændre sig til ketoacidose. Vagtlægen kunne således ikke basere sin vurdering på, at din datter lige havde modtaget behandling på en psykiatrisk afdeling, men burde i stedet have undersøgt hende ud fra det aktuelle symptombillede. Det er hurtigt at kunne vurdere tilstanden med en blodsukkermåling og en eventuel urinprøve, og disse simple diagnostiske redskaber bør være tilgængelige for en vagtlæge. Alternativt kan patienten indlægges.

På denne baggrund vurderes det, at vagtlæge Jesper Madsen ikke har udvist omhu og samvittighedsfuldhed i henhold til § 17 i autorisationsloven, ved sin behandling af din datter den 17. november 2023. Vagtlæge Jesper Madsen skal derfor udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Vagtlæge Jesper Madsen har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard, ved sin behandling af din datter ████ den 17. november 2023 hos Lægevagten i Region A.

Vi vurderer også, at der ikke er grundlag for at kritisere vagtlæge Person1 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• din datter modtog en relevant og tilstrækkelig behandling for sin tilstand. Dette skyldes, at vagtlæge Person1 fortalte din datter, at personalet på hendes bosted måtte ringe til lægevagten igen, hvis der var behov herfor. Dette var en relevant og tilstrækkelig behandling, henset til at din datter tidligere samme dag var blevet behandlet af vagtlæge Jesper Madsen, som havde vurderet, at der ikke var nogen nytilkommen eller akut somatisk eller psykiatrisk problemstilling. Som vagtlæge må man kunne gå ud fra, at den kollega, som lige har været på besøg hos patienten, har vurderet patienten korrekt og tilstrækkeligt.

• det videre var en relevant og tilstrækkelig behandling, at vagtlæge Person1 fortalte din datter, at personalet på hendes bosted måtte ringe til lægevagten igen, hvis der var behov herfor. Dette skyldes, at din datter fremstod rolig og upåvirket i telefonen, og at vagtlæge Person1 var bevidst om, at din datter var mentalt retarderet og boede på et bosted, hvor der var sygefagligt kompetent personale til stede. Det var på baggrund heraf relevant at henvise din datter til at tage kontakt til personalet, idet det måtte kunne forventes, at personalet ville være i stand til at foretage en vurdering af, om det var relevant at kontakte lægevagten igen.

Vi vurderer videre, at der ikke er grundlag for at kritisere vagtlæge Person2 for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• din datter modtog en relevant og tilstrækkelig behandling for sin tilstand. Dette skyldes, at vagtlæge Person2 fortalte din datter, at hun skulle tale med personalet på bostedet om sin tilstand. Dette var en relevant og tilstrækkelig behandling, henset til at din datter tidligere samme dag var blevet behandlet af vagtlæge Jesper Madsen, som havde vurderet, at der ikke var nogen nytilkommen eller akut somatisk eller psykiatrisk problemstillingSom vagtlæge må kunne gå ud fra, at den kollega, som lige har været på besøg hos patienten, har vurderet patienten korrekt og tilstrækkeligt.

• det videre var en relevant og tilstrækkelig behandling, at vagtlæge Person2 fortalte din datter, at hun skulle tale med personalet på bostedet om sin tilstand. Dette skyldes, at din datter fremstod rolig og upåvirket i telefonen, og at vagtlæge Person2 var bevidst om, at din datter var mentalt retarderet og boede på et bosted, hvor der var sygefagligt kompetent personale til stede. Det var på baggrund heraf relevant at henvise din datter til at tage kontakt til personalet, idet det måtte kunne forventes, at personalet ville være i stand til at foretage en vurdering af, om det var relevant at kontakte lægevagten igen.

Vagtlæge Person1 og vagtlæge Person2 har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, ved deres behandling af din datter ████ den 17. november 2023 hos Lægevagten i Region A.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af vagtlæge Jesper Madsens (aut. ID 064YG) titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for vagtlæge Jesper Madsen (aut. ID 064YG) at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven)

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse