Manglende tildækning af tatovering

Kritik

Sygeplejerske Christine Marie Erika Pohl (aut. ID 08BP0) fra Behandlingssted A får kritik for behandlingen den 26. maj 2023.

Ikke kritik

Sygeplejerske ████ (aut. ID ████) fra Behandlingssted A får ikke kritik for behandlingen.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske Christine Marie Erika Pohl og sygeplejerske ████ hos Behandlingssted A, den 26. maj 2023 og den 22. februar 2024.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• en tatovering på din ankel blev forbrændt i forbindelse med laserbehandlinger med henblik på permanent hårfjerning.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 26. januar 2023 var du som 19-årig til en forundersøgelse hos Behandlingssted A, da du ønskede at få foretaget permanent hårfjerning svarende til armhuler, ben, brazil samt i området fra navlen og ned. Det blev noteret, at du havde tatoveringer ved anklerne og ved hoften, hvorefter der blev fundet indikation for behandling.

Den 14. februar 2023 fik du foretaget den første laserbehandling med henblik på permanent hårfjerning, og det blev vurderet, at du kunne behandles igen efter fire uger.

Den 14. marts 2023 fik du foretaget anden laserbehandling med henblik på permanent hårfjerning. Det blev noteret, at du allerede havde finere hår og langsommere hårvækst, samt at du især oplevede god effekt på brazil og armhuler.

Den 26. maj 2023 fik du foretaget tredje laserbehandling med henblik på permanent hårfjerning af sygeplejerske Christine Marie Erika Pohl. Sygeplejersken noterede, at du havde hudtype 2, og at din aktuelle hudtone blev vurderet til 2. Sygeplejersken noterede videre, at der var gode resultater siden sidste behandling, samt at du oplevede en fin reduktion af din hårvækst.

Den 1. juli 2023 fik du foretaget fjerde laserbehandling med henblik på permanent hårfjerning. Det blev noteret, at du fortsat havde en del hår samt lidt stride hår, men at der var lidt effekt svarende til dine armhuler. Det blev videre noteret, at du syntes, at dine hår var blevet finere, og at de voksede langsommere.

Den 19. oktober 2023 fik du foretaget femte laserbehandling med henblik på permanent hårfjerning.

Den 29. november 2023 fik du foretaget sjette laserbehandling med henblik på permanent hårfjerning.

Den 6. januar 2024 fik du foretaget syvende laserbehandling med henblik på permanent hårfjerning.

Den 22. februar 2024 fik du foretaget ottende laserbehandling med henblik på permanent hårfjerning af sygeplejerske ████. Sygeplejersken noterede, at du oplevede stikken og varme efter behandlingen.

Den 26. februar 2024 blev det noteret, at du havde fået en forbrænding af en tatovering ved den seneste behandling. Det blev videre noteret, at tatoveringen var tapet ind med englehud under proceduren, og at du følte lidt varme efter behandlingen, men at der ikke var noget at se. Det blev endvidere noteret, at du fik udleveret pyrolongel. Det blev herefter vurderet, at dine tatoveringer fremadrettet skulle dækkes af med margen på 6 cm.

Du har oplyst i din klage, at din tatovering på anklen blev forbrændt 2 gange i forbindelse med laserbehandlinger med henblik på permanent hårfjerning. Du har videre oplyst, at tatoveringen ikke var tildækket den første gang, men at den var tildækket anden gang.

Det fremgår af en udtalelse til brug for sagen fra Behandlingssted A, at du oplevede skader på din tatovering i forbindelse med to behandlinger. Den første hændelse fandt sted i maj 2023 og den anden i februar 2024. Det fremgår videre, at der ikke er registreret nogen skade i journalen ved behandlingen i maj 2023, og at det er muligt, at skaden ikke var synlig med det samme, da forbrændinger nogle gange først manifesterer sig efter behandlingen.

Det fremgår af en udtalelse til brug for sagen fra sygeplejerske ████, at hun behandlede dig den 22. februar 2024, og at hun i den forbindelse dækkede dine tatoveringer til med dobbelt lag englehud og foretog laserbehandlingen med afstand til dine tatoveringer.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Sygeplejerske Christine Marie Erika Pohl

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Christine Marie Erika Pohl for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske Christine Marie Erika Pohl ikke dækkende din tatovering på anklen til under laserbehandlingen den 26. maj 2023. Dette var ikke relevant, da det er almindelig praksis at dække tatoveringer til i forbindelse med laserbehandling med henblik på permanent hårfjerning for derved at reducere risikoen for forbrænding.

• pigmentet i en tatovering kan absorbere laseren og medføre forbrændingsskader. Det er derfor vigtigt, at tatoveringer dækkes forsvarligt til under en laserbehandling med henblik på permanent hårfjerning.

Sygeplejerske Christine Marie Erika Pohl har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 26. maj 2023 hos Behandlingssted A.

Sygeplejerske ████

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere sygeplejerske ████ for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske ████ på relevant vis tildækkede din tatovering på anklen med englehud under behandlingen, ligesom sygeplejersken foretog laserbehandlingen med relevant afstand til din tatovering, hvilket er i overensstemmelse med almindelig procedure.

• den omstændighed, at du alligevel oplevede, at din tatovering blev forbrændt, ikke er ensbetydende med, at sygeplejerske ████ begik fejl eller forsømmelse i forbindelse med behandlingen. Det skyldes, at sygeplejersken tog relevante forholdsregler i form tildækning af din tatovering og relevant laserafstand, samt at det er almindeligt kendt, at pigmentet i nogle tatoveringer kan reagere på laserens energi, selvom der er taget de nødvendige forholdsregler.

Sygeplejerske ████ har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 22. februar 2024 hos Behandlingssted A.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af sygeplejerske Christine Marie Erika Pohls titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort. Det skyldes, at der er tale om et kosmetisk indgreb, hvor det kosmetiske hensyn udgør den afgørende indikation, eller en behandling hvor hovedformålet er at forandre eller forbedre udseendet.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven)

• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 4, stk. 1 om kritik i forbindelse med kosmetisk behandling