Administration af medicin uden ordination

Kritik med indskærpelse

Sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson (aut. ID 03BYD) fra Behandlingssted A, Region A får kritik med indskærpelse for behandlingen den 24. januar 2023.

Klagen

Du har klaget over, at du ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson hos Behandlingssted A, Region A den 24. januar 2023.  

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• du modtog behandling med melatonin.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Du har oplyst, at sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson gav dig medicin den 24. august 2023, som ikke var ordineret af en læge, samt at du fik oplyst, at medicinen var C-vitamin, men at du efterfølgende fandt ud af, at det var melatonin.

Det fremgår af medicinadministration af den 24. august 2023, at sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson kl. 09.03 administrerede Unikalt Forte.

Der foreligger ikke dokumentation for, at der er ordineret eller administreret melatonin eller C-vitamin den 24. august 2023.

Behandlingsstedet har imidlertid indsendt materiale, hvoraf det fremgår, at du havde en fast vagt på din stue, og at denne var til stede den 24. august 2023 om aftenen (omkring kl. 22.00). Vagten har oplyst, at sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson udleverede medicin i form af en hvid pille. Den faste vagt har efterfølgende tjekket i medicinadministrationen og kunne heri ikke se, at der var registreret noget medicin på tidspunktet.

Vi har på baggrund af din klage og det indsendte materiale fra behandlingsstedet lagt til grund, at du modtog medicin i form af en hvid pille om aftenen den 24. august 2023 af sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson.

Sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson har oplyst, at han ikke bevidst har administreret medicin uden ordination.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Afklaring af, hvilken medicin du modtog den 24. august 2023

Du har oplyst, at der var tale om melatonin.

Sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson har oplyst, at der var tale om C-vitamin.

Der foreligger ikke oplysninger i medicinadministration for, at du modtog medicin på tidspunktet. Dermed foreligger der heller ikke oplysninger om, hvilken medicin der blev administreret.

Der er således modstridende oplysninger i sagen om, hvilken medicin du modtog.

Vi har lagt vægt på, at:

• der ikke er flere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden.

• vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har ikke mulighed for at afhøre parter og vidner ved vores behandling af sagen, ligesom domstolene har.
• der er tvivl om, hvad der skete.

• tvivlen skal komme den indklagede sundhedsperson til gode, fordi det kræver et sikkert grundlag, hvis vi skal give kritik.

Vi har herefter ikke mulighed for at fastslå, at du modtog behandling med melatonin den pågældende aften.

Vi har dog på baggrund af sagens materiale lagt til grund for vores vurdering, at sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson udleverede medicin til dig i form af en hvid pille. 

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson ikke har fulgt retningslinjerne for medicinhåndtering eller sine forpligtigelser i forhold til dispensering, administration og dokumentation af den medicin, som du modtog. Sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson har udleveret medicin til dig, som ikke var lægeligt ordineret, og han har heller ikke dokumenteret dette. Hvis der var tale om en dispenseringsfejl, og medicinen var tiltænkt anden patient, ville det ved udleveringen af medicinen kunne have været opdaget ved at følge retningslinjerne og få oplyst patientens data og derved sikre sig, at det var den rigtige patient. Samtidig bør en sundhedsperson altid være særlig opmærksom og dobbelttjekke ordinationen, når en patient stiller sig undrende overfor medicinen og udtrykker bekymring for, om der i stedet er tale om anden medicin, som det var tilfældet i din situation. Sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson har således ikke fulgt retningslinjen for medicinhåndtering på relevant og forsvarlig vis. 

Principperne for dispensering (medicinen ophældes/forberedes) og administration (medicinomdeling og hjælpe patienten med indtagelse af medicinen) er følgende:

Lægemidler skal dispenseres efter en læges ordination, og den sundhedsperson, som dispenserer lægemidlet, skal sikre og kontrollere det dispenserede i forhold til ordinationen med henblik på navn, styrke, administrationsvej, herunder læse lægemidlets navn og styrke fra beholder før og efter dispensering. Stregkodescanner skal anvendes i forbindelse med dispensering for at forebygge forveksling af lægemidler.

Principperne for identifikation af patient samt dokumentation af dispensering og administration er følgende:

I forbindelse med udlevering af medicin til indlagte patienter scannes patientarmbånd, med patientens fulde navn og cpr-nummer. Har patienten ikke armbånd på, sikres dette ved at spørge, og medicinen administreres manuelt med angivelse af årsag til den manglende scanning og administrationen accepteres. Desuden scannes stregkoden på medicinbægeret for at sikre, at der er overensstemmelse mellem armbånd/patient og medicinbæger.

Principper for dokumentation er følgende:

Den person, der foretager dispensering og administrationen, skal dokumentere begge processer i MDA (medicinmodulet med anvendelse af stregkodescanner og Rover). Dokumentationen skal være tidstro og ved akutte situationer hurtigst muligt herefter.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson ikke har fulgt retningslinjerne ved dispensering, administration og dokumentation af medicinen, herunder at han ved flere lejligheder har kunnet mindske fejlen, hvis retningslinjerne var fulgt.

Sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af dig den 24. august 2023 hos Behandlingssted A, Region A.

Sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Franssons titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for sygeplejerske Jens Gunnar Patrick Fransson at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Dagældende bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1008 af 29. august 2024 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 962 af 16. august 2024 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet som ændret ved lov nr. 647 af 11. juni 2024 og lov nr. 1673 af 30. december 2024 (klage- og erstatningsloven)

• § 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• § 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse