Indberetning af udlevering af 10-dobbelt styrke krampestillende medicin til 7 måneder

Patientklagenævnet finder, at apoteksassistent A den 21. november 1997 har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelsen om apoteker og apotekspersonale, fordi hun ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved sin ekspedition af <****>s recept.

Patientklagenævnet finder, at apoteksassistent B den 22. november 1997 har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelsen om apoteker og apotekspersonale, fordi hun ikke har udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved sin ekspedition af <****>s recept.

Patientklagenævnet skal indskærpe for apoteksassistent A og apoteksassistent B, at de udviser større omhu og samvittighedsfuldhed i deres fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder, at apoteker <****> ikke har overtrådt receptbekendtgørelsen i forbindelse med hendes ansvar for arbejdets tilrettelæggelse på <****> Apotek.

, et barn på 7 måneder, fik den 21. november 1997 af egen læge ordineret Nitrazepam tablet, 0,5 mg, som skulle indtages i doseringen 0,75 mg, 2 gange daglig, mod kramper. En recept på 100 tabletter blev samme dag per fax sendt til Apotek. Det fremgik ikke af recepten, at der var tale om et magistrelt lægemiddel.

Lægemiddelstyrelsen har indberettet receptekspeditionen på Apotek for så vidt angår apoteksassistent A og apoteksassistent B. Lægemiddelstyrelsen har endvidere indberettet apoteker for så vidt angår arbejdets tilrettelæggelse på Apotek.

Patientklagenævnet finder, at apoteksassistent A har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin ekspedition af s recept.

Nævnet har lagt vægt på, at apoteksassistent A ved en fejltagelse takserede recepten til Nitrazepam tablet, 5 mg, svarende til 10 gange den ordinerede dosis.

Ekspeditionen blev kontrolleret af en apoteksassistent, uden at fejlen blev opdaget. Denne handling er ikke omfattet af Lægemiddelstyrelsens indberetning.

Ved en yderligere kontrol, foretaget af apoteksassistent B umiddelbart inden medikamentets udlevering den 22. november 1997, blev fejlen heller ikke bemærket.

Patientklagenævnet finder, at apoteksassistent B har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin kontrol af receptekspeditionen.

Nævnet har lagt vægt på, at der ikke var overensstemmelse mellem taksationen og receptens ordination, hvilket burde være bemærket ved apoteksassistent Bs kontrol.

Patientklagenævnet finder imidlertid, at apoteksassistent B ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med sin kundevejledning ved medikamentets udlevering den 22. november 1997.

Nævnet har herved lagt vægt på apoteksassistent Bs udtalelse af 21. juni 1998, hvoraf det fremgår, at der ved udleveringen var enighed mellem hende og kunden om, at medikamentet var bestemt til . Nævnet har endvidere lagt vægt på, at receptekspeditionen inden udleveringen var blevet kontrolleret to gange uden at det havde givet anledning til betænkeligheder, hvorefter apoteksassistent B ikke havde anledning til at udtrykke sådanne betænkeligheder overfor kunden.

Med henblik på receptekspeditionen den 21. november 1997 og 22. november 1997 skal Patientklagenævnet indskærpe for apoteksassistent A og apoteksassistent B, at de udviser større omhu og samvittighedsfuldhed i deres fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere apoteker i forbindelse med hendes ansvar for arbejdets tilrettelæggelse på Apotek.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at receptekspeditionen på Apotek var tilrettelagt på den måde, at der blev foretaget en farmaceutisk receptkontrol, efterfulgt af receptens taksering. Ekspeditionen blev inden udleveringen kontrolleret af to forskellige farmaceuter eller apoteksassistenter. Nævnet finder denne tilrettelæggelse af arbejdsgangen i overensstemmelse med sædvanlig praksis og den faglige standard på området.

Nævnet har endvidere lagt vægt på Apoteks kvalitets- og organisationshåndbog, som prioriterer kontakten med kunden som den vigtigste arbejdsopgave, og som nævner korrekthed som det centrale ved apotekets informationsopgaver over for kunden. Der er ikke i øvrigt oplyst forhold, der tyder på, at arbejdet på Apotek i praksis var tilrettelagt på en sådan måde, at kunder ikke i fornødent omfang blev vejledt om lægemidlers anvendelse. Det er i den forbindelse Patientklagenævnets opfattelse, at apotekeren ved arbejdsgangens tilrettelæggelse må kunne forudsætte, at apotekspersonalet i kraft af sin uddannelse kan udøve et selvstændigt skøn over informationspligtens omfang i konkrete situationer. På samme måde må det kunne forudsættes som bekendt, hvordan basale farmaceutiske arbejdsgange, så som en almindelig ekspeditionskontrol, skal udføres. Det må endelig kunne forudsættes som bekendt, at visse ekspeditioner, såsom udlevering af magistrelle lægemidler til børn, kræver særlig opmærksomhed.