Utilstrækkelig undersøgelse og journalføring

Praktiserende læge <***> har overtrådt lægelovens § 6, stk. 1, fordi hun ikke har været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld ved sin behandling af <***> den 11. september og den 3. december 1998 i sin klinik.

Praktiserende læge <***> har overtrådt lægelovens § 6 stk. 1 jf. § 13, stk. 1, jf. Indenrigsministeriets bekendtgørelse nr. 244 af 26. juli 1937 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser, fordi hun ikke har journalført behandlingen af <***> den 11. september og den 3. december 1998.

Det skal desuden indskærpes overfor praktiserende læge <***>, at hun i fremtiden viser større omhu i forbindelse med journalføringen.

<***> konsulterede den 13. januar 1998 praktiserende læge <***>, da han havde smerter i begge lår og knæ. Praktiserende læge <***> fandt platfodethed på begge sider og tilrådede løse indlæg til begge sko.

I august 1998 faldt <***> under fodboldspil og slog venstre hofte. <***> anfører i sin klage, at han den 11. september 1998 henvendte sig til praktiserende læge <***> på grund af smerter i venstre hofte, halten og fejlrotation.

Ved ingen af konsultationerne blev der henvist til røntgenundersøgelse af hoften.

Den 3. december 1998 henvendte <***> sig igen til praktiserende læge <***> på grund af fortsatte problemer med smerte i venstre hofte, halten og fejlrotation.

Der foreligger ingen journalnotater vedrørende konsultationerne den 11. september og den 3. december 1998; dokumentationen for konsultationerne er fremkommet ved henvendelse til Sygesikringen.

Praktiserende læge <***> anfører i sin udtalelse, at hun ikke erindrer de pågældende konsultationer.

Den 25. januar 1999 ringede familien <***> til vagtlægen og klagede over, at <***> havde haltet gennem 2 måneder. Vagtlægen anbefalede familien at henvende sig hos egen læge næste dag.

På grund af praktiserende læge <***>s ferie, skete henvendelsen den 26. januar 1999 til anden praktiserende læge. Ved klinisk undersøgelse fandt lægen minimal drejning og mulighed for udadføring i venstre hofte og fandt på baggrund af sine fund grund til henvisning til ortopædkirurgisk ambulatorium.

Undersøgelsen på ortopædkirurgisk afdeling i februar 1999 viste 5-6 mdr. gammel venstresidig løsning i lårbensknoglens øvre vækstlinie (epifysiolyse) med 45 graders afglidning af ledhovedet. <***> blev efterfølgende opereret med fæstning af ledhovedet til lårbensknoglen, men måtte genopereres på grund af, at de isatte skruer ikke havde fået fat i ledhovedet.

Patientklagenævnet finder, at der er grundlag for kritik af praktiserende læge <***>s undersøgelse af <***> den 11. september og den 3. december 1998.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at der ved konsultationen den 11. september 1998 enten burde have være ordineret en røntgenundersøgelse eller aftalt en ny konsultation med henblik på kontrol af tilstanden.

Patientklagenævnet har endvidere lagt vægt på, at da <***> efter 3 måneder stadig havde smerter og dårlig gangfunktion, burde der ved konsultationen den 3. december 1998 straks have været henvist til røntgenundersøgelse.

Patientklagenævnet finder, at der er grundlag for kritik af, at praktiserende læge <***> ikke journalførte oplysninger om konsultationerne den 11. september og den 3. december 1998.

Det skal desuden indskærpes overfor praktiserende læge <***>, at hun i fremtiden viser større omhu i forbindelse med journalføringen.

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at der altid bør gøres journalnotater i et omfang, der opfylder kravene til lægers journalføringspligt jfr. lægelovens §13 jfr. bekendtgørelse nr. 244 af 26. juli 1937 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser og Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996.