Dosering af svært behandlelig patient, herunder anvendelse af usædvanlig dosis

Det Psykiatriske Ankenævn tiltræder den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen den 27. september 2016 vedrørende beslutning om tvangsbehandling af den 16. september 2016 på afdeling , Sygehus , Region .

DET PSYKIATRISKE PATIENTKLAGENÆVNS AFGØRELSE

Den 12. august 2016 blev indlagt på afdeling , Sygehus , Region . var ved indlæggelsen vurderet psykotisk. Den 12. september 2016 blev der ordineret smeltetablet Zyprexa 5 mg dagligt, stigende efter effekt og bivirkninger indtil 40 mg dagligt, alternativt injektion Zyprexa 2,5 mg dagligt, eventuelt stigende til 20 mg dagligt.

Den 16. september 2016 traf overlægen beslutning om tvangsbehandling med smeltetablet Zyprexa 5 mg dagligt, stigende efter effekt og bivirkninger indtil 40 mg dagligt, alternativt injektion Zyprexa 2,5 mg dagligt, eventuelt stigende til 20 mg dagligt.

klagede over beslutningen om tvangsbehandling til Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen. Klagen blev tillagt opsættende virkning.

Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen underkendte ved afgørelse af 27. september 2016 beslutningen om tvangsbehandling af .

Den 30. september 2016 klagede overlægen til ankenævnet over afgørelsen fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen.

DET PSYKIATRISKE ANKENÆVNS BEGRUNDELSE

Ankenævnet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Ankenævnet finder efter en samlet vurdering, at var sindssyg, og at det ville være uforsvarligt ikke at tvangsbehandle ham, da udsigten til hans helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring i tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet. Nævnet har herved lagt vægt på, at befandt sig i en psykotisk tilstand præget af vrangforestillinger om forfølgelse, ligesom han var forpint og uden sygdomsindsigt.

Det fremgår af § 12, stk. 5, i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, at patienten, forud for overlægens beslutning om tvangsbehandling, skal have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen.

Det er ankenævnets opfattelse, at en patient i betænkningstiden skal tilbydes en konkret behandling. Tvangsbehandling skal som udgangspunkt iværksættes med det præparat og den dosis, som der er motiveret for, medmindre der foreligger særlige omstændigheder, der kan begrunde andet. Hvis patienten ikke er motiveret for den konkrete behandling kan motivationen ikke medregnes i betænkningstiden.

Det fremgår af journalen, at blev motiveret for hele den primære tvangsbehandling dagligt fra den 12. september 2016 kl. 12.45 til der den 16. september 2016 kl. 12.50 blev truffet beslutning om tvangsbehandling med smeltetablet Zyprexa 5 mg dagligt, stigende efter effekt og bivirkninger indtil 40 mg dagligt, alternativt injektion Zyprexa 2,5 mg dagligt, eventuelt stigende til 20 mg dagligt.

Beslutningen blev truffet af en overlæge.

Det fremgår desuden af § 3, stk. 1, i bekendtgørelse om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger, at tvangsmedicinering forudsætter at vedvarende forsøg er gjort på at forklare patienten behandlingens nødvendighed, bortset fra akutte situationer, hvor udsættelse af behandlingen er til fare for patientens liv eller helbred. Af § 3, stk. 5, fremgår at patienten i betænkningstiden dagligt skal tilbydes medicin til frivillig indtagelse, og at den forsøgte motivation skal journalføres. Af § 3, stk. 4, fremgår hertil, at patienten så vidt muligt skal have haft mulighed for at drøfte spørgsmålet med sin patientrådgiver (eller bistandsværge).

Det fremgår af § 3, stk. 3, i bekendtgørelsen, at overlægen i sin vurdering af betænkningstidens varighed blandt andet skal lægge vægt på sygdommens alvorlighed og varighed, patientens ambivalens i forhold til behandlingstilbuddet, om den manglende medicinering vil kunne medføre anvendelse af andre former for tvang, samt patientens forpinthed m.v.

Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at det er en konkret vurdering, hvor lang betænkningstiden skal være, og at bestemmelsen hverken forhindrer overlægen i at give patienten en kortere eller længere betænkningstid end tre dage.

Ankenævnet har ikke fundet grundlag for at tilsidesætte overlægens skøn om, at en betænkningstid på cirka 4 døgn var passende for , da det fremgår af journalen, at han var forpint, men ikke i en sådan grad, at det var uforsvarligt at forsøge at motivere ham igennem fire døgn. Endvidere var der i motivationsfasen ikke optræk til situationer, hvor der ville være behov for andre former for tvang.

var tilknyttet en bistandsværge. Det er på denne baggrund ankenævnets opfattelse, at han i betænkningstiden på 4 døgn derfor må antages at have haft mulighed for at drøfte forholdet med sin bistandsværge.

Ankenævnet finder på denne baggrund, at bekendtgørelsens § 3, stk. 1, stk. 3, stk. 4 og stk. 5, er opfyldt.

Det Psykiatriske Ankenævn finder herefter, at tvangsbehandlingen opfyldte kravet om mindst indgribende foranstaltning i relation til betænkningstiden.

Det fremgår af § 4, i Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1338 af 2. december 2010 om anvendelse af anden tvang end frihedsberøvelse på psykiatriske afdelinger, at der ved tvangsmedicinering skal anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Ifølge stk. 2, forstås ved afprøvede lægemidler præparater, som er godkendt ved en markedsføringstilladelse efter lægemiddellovens § 7 og som markedsføres her i landet. Ifølge stk. 3, skal ordinationen følge de retningslinjer, der er fastsat i forbindelse med udstedelse af markedsføringstilladelsen.

Ankenævnet kan oplyse, at det fremgår af medicinoversigten på pro.medicin.dk, at ved behandling af skizofreni med smeltetablet Zyprexa anvendes initialt 5-10 mg 1 gang dagligt, fortrinsvis ved sengetid. Vedligeholdelsesdosis er sædvanligvis 5-20 mg dagligt. Det kan dog, i særlige tilfælde, være nødvendigt – og forsvarligt – at øge døgndosis op til højst 40 mg i døgnet.

Ankenævnet kan videre oplyse, at ved behandling af skizofreni med injektion Zyprexa anvendes initialt 5-10 mg i.m. dagligt. Dosis kan gentages efter 2 timer, højst 20 mg dagligt. Senest efter tre dage bør der skiftes til oral behandling.

Ankenævnet har bemærket, at Det Psykiatriske Patientklagenævn i deres afgørelse har anført, at Zyprexa normalt ikke er det præparat, der anbefales ved førstegangsbehandling, hvorfor det var nævnets opfattelse, at valg af præparat kunne være bedre begrundet i journalen.

Det er dog ankenævnets opfattelse, at Zyprexa er et almindeligt anvendt og velafprøvet lægemiddel med god effekt, hvorfor der efter ankenævnets opfattelse ikke kræves en konkret begrundelse for at vælge dette præparat til førstegangsbehandling.

Ankenævnet finder dog, at tvangsbehandlingen ikke opfyldte kravet om anvendelse af afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger. Nævnet har herved lagt vægt på, at Zyprexa er et almindeligt anvendt og velafprøvet lægemiddel, men at den besluttede dosering for så vidt angår tablet Zyprexa går ud over det, der på pro.medicin.dk er angivet som sædvanlig dosering.

Ankenævnet er opmærksomt på, at det i journalen i relation til beslutningen om tvangsbehandlingen fremgår, at der blev ordineret smeltetablet Zyprexa op til 40 mg dagligt, idet det med overvejende sandsynlighed ville være nødvendigt at behandle med en dosis ud over de vanlige 20 mg dagligt, idet han var i en akut fase, ligesom han fremtrådte med svære forfølgelsesforestillinger og tidvist udviste nærliggende eller truende farlighed på grund af disse.

Ankenævnet er endvidere opmærksomt på, at overlægen i sin klage har anført, at der ikke var tale om vedligeholdelsesbehandling, men behandling af en svært sindssyg, potentielt farlig retspsykiatrisk patient i den akutte fase, hvor der selvfølgelig løbende ville blive fulgt op på virkning og bivirkninger, idet der ikke ville blive behandlet med en højere dosis end nødvendigt. Overlægen har videre anført, at der blev motiveret for behandling indenfor det maksimalt forsvarlige dosisinterval som et udtryk for mindste middels princippet, for at undgå unødig lang ventetid på sufficient behandling. Endelig har overlægen anført, at den sædvanlige dosering på pro.medicin.dk ikke er rettet mod svært sindssyge retspsykiatriske patienter.

Ankenævnet har dog videre bemærket, at ikke tidligere havde modtaget behandling med Zyprexa, hvorfor hans reaktion på behandling inden for sædvanlig dosering ikke var kendt.

Det er på denne baggrund ankenævnets vurdering, at begrundelsen for at gå ud over sædvanlig dosering ikke var tilstrækkelig konkret og individuel, på trods af, at nævnet ikke tilsidesætter overlægens skøn om, at var svært sindssyg og potentielt farlig.

Ankenævnet finder derfor, at betingelserne for tvangsbehandling ikke var opfyldte.

Ankenævnet skal bemærke, at det vil være muligt, såfremt sædvanlig dosering viser sig ikke at have tilstrækkelig effekt, at træffe en ny beslutning om øgning af dosis med henvisning til den manglende effekt. Nævnet skal videre bemærke, at det i den situation ville være tilstrækkeligt med en forholdsvis kort betænkningstid i forhold til spørgsmålet om øgning af dosis.

Ankenævnet tiltræder på denne baggrund den afgørelse, der er truffet af Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1160 af 29. september 2015 af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien

§ 4. Tvang må ikke benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens frivillige medvirken. Når forholdene tillader det, skal patienten have en passende betænkningstid.
Stk. 2. Anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået herved. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.
Stk. 3. Tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst mulig hensyntagen til patienten, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.
Stk. 4. Tvang må ikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede formål.

§ 5. Tvangsindlæggelse, jf. §§ 6-9, eller tvangstilbageholdelse, jf. § 10, må kun finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:
1) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet eller
2) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre.

§ 10. Tvangstilbageholdelse af en person, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, skal ske, hvis overlægen finder, at betingelserne i § 5 er opfyldt.
Stk. 2. Overførelse af en patient, der er indlagt på psykiatrisk afdeling, til lukket psykiatrisk afdeling behandles efter reglerne om tvangstilbageholdelse, såfremt patienten ikke giver sit informerede samtykke til overførelsen.
Stk. 3. Fremsættes anmodning om udskrivning, skal overlægen snarest muligt og senest inden 24 timer meddele patienten, om denne kan udskrives, eller om tvangstilbageholdelse skal ske. Fremsættes anmodning om udskrivning inden for det første døgn efter, at tvangsindlæggelse har fundet sted, skal overlægens beslutning meddeles senest inden 48 timer regnet fra tvangsindlæggelsen. Er begæringen fremsat af patientrådgiveren, jf. §§ 24-29, underrettes tillige denne.

§ 12. Tvangsbehandling må kun anvendes over for personer, der opfylder betingelserne for tvangstilbageholdelse, jf. § 10.
Stk. 2. Ved tvangsmedicinering skal der anvendes afprøvede lægemidler i sædvanlig dosering og med færrest mulige bivirkninger.
Stk. 3. Tvangsbehandling med elektrostimulation må kun iværksættes, hvis patienten opfylder betingelserne i stk. 1 og befinder sig i en aktuel eller potentiel livstruende tilstand.
Stk. 4. Afgørelse om tvangsbehandling træffes af overlægen. Denne træffer samtidig bestemmelse om, i hvilket omfang der om fornødent kan anvendes magt til behandlingens gennemførelse.
Stk. 5. Forud for overlægens afgørelse efter stk. 4 om tvangsbehandling skal patienten have en passende betænkningstid, hvor patienten får lejlighed til at overveje sit eventuelle samtykke til behandlingen. Betænkningstiden skal have en passende varighed, dog højst 3 dage.
Stk. 6. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om tvangsbehandling efter denne bestemmelse.

§ 38. Afgørelser fra Det Psykiatriske Patientklagenævn ved Statsforvaltningen om tvangsbehandling, anvendelse af fysisk magt, indgivelse af et beroligende middel med magt, personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse, personlig skærmning, der uafbrudt varer mere end 24 timer, samt aflåsning af patientstue på Sikringsafdelingen under Retspsykiatrisk afdeling, Region Sjælland, kan påklages til Det Psykiatriske Ankenævn.
Stk. 2. Klage til Det Psykiatriske Ankenævn skal indgives, senest 3 måneder efter at klageren har fået meddelelse om Det Psykiatriske Patientklagenævns afgørelse. Det Psykiatriske Ankenævn kan se bort fra en overskridelse af klagefristen, når særlige grunde taler herfor.
Stk. 3. Det Psykiatriske Ankenævns afgørelser kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.

Bekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven:

§ 15:Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19.
stk. 2: Patienten kan på ethvert tidspunkt tilbagekalde sit samtykke efter stk. 1.
stk.3: Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. § 16.
Stk. 4: Et informeret samtykke efter afsnit III kan være skriftligt, mundtligt eller efter omstændighederne stiltiende.
Stk. 5: Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om samtykkets form og indhold.

§ 16: Patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger.
Stk. 2. Patienten har ret til at frabede sig information efter stk. 1.
Stk. 3. Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.
Stk. 4. Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.
Stk. 5. Skønnes patienten i øvrigt at være uvidende om forhold, der har betydning for patientens stillingtagen, jf. § 15, skal sundhedspersonen særligt oplyse herom, medmindre patienten har frabedt sig information, jf. stk. 2.
Stk. 6. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om informationens form og indhold.