Klage over ikke tilstrækkelig forebyggelse af tryksår hos bevidstløs patient

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 21. til den 23. august 2010. Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for journalføringen af den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 21. til den 23. august 2010.

Patientombuddet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Patientombuddet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på i perioden fra den 21. til den 23. august 2010.

Klager har anført, at var i koma, men han blev ikke vendt eller mobiliseret og lå heller ikke på en aflastningsmadras. Klager har videre anført, at først fik en aflastningsmadras den 23. august 2011, men det viste sig, at der ikke var luft i. Først ved overflytningen til intensivafdelingen blev det konstateret, at motoren til madrassen var defekt, og fejlen blev rettet. Klager har anført, at udviklede tryksår.

Begrundelse

Patientombuddet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 20. august 2010 blev der foretaget en tryksårsscreening af . blev vurderet til at være en højrisikopatient, og der blev bestilt en trykaflastende madras til ham.

Patientombuddet kan oplyse, at en trykaflastende madras er en madras, der fyldes med luft og via et varieret lufttryk i de forskellige afsnit af madrassen virker trykaflastende for patienten.

Patientombuddet kan videre oplyse, at tryksår fremkaldes ved tryk på huden hos immobile, svækkede og ældre personer. Tryksår opstår på grund af utilstrækkelig blodforsyning til huden og underhuden, hvilket medfører, at vævet går til grunde. Hos immobile patienter kan tryksår opstå meget hurtigt grundet dårlig blodcirkulation. God hudpleje, hyppige lejringsforandringer, aflastning af det tryktruede område og lejring på trykaflastende madras er derfor vigtige elementer for forebyggelse af og pleje af patienter med tryksår.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 21. august 2010, at ikke var kontaktbar og sov tungt. Der blev målt blodtryk, temperatur og iltmætning (saturation). Der blev suget i svælget for hvidt sekret, og man noterede, at ville få brug for en tungeholder. En aftenvagt noterede, at sov tungt, ikke reagerede på tiltale, men reagerede på sugning. kunne tåle glukose og proteindrik i sonden.

Det fremgår videre af journalen den 21. august 2010, at planen var, at skulle have en fast vagt dagligt.

En nattevagt noterede, at sov tungt, ikke reagerede på tiltale, men reagerede ved sugning. Der blev foretaget sugning. havde en fin respiration, men det blev senere noteret, at respirationen cirka kl. 5 blev dårlig, og en læge blev tilkaldt.

Patientombuddet har noteret, at det ikke af journalen den 21. august 2010 fremgår, om blev vendt eller lejret.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 22. august 2010, at ikke var kontaktbar, men reagerede lidt på sugning. s saturation var stabil og cirkulation lidt svingende. havde ikke smerter, men havde udslet på kroppen.

Patientombuddet har noteret, at det ikke af journalen den 22. august 2010 i dag- eller aftenvagten fremgår, at blev lagt på en aflastningsmadras eller, om blev vendt.

Det fremgår af journalen den 22. august 2010, at i nattevagten blev vendt og lejret flere gange.

Den 23. august 2010 blev det noteret, at var fuldstændig ukontaktbar. En lille mørk vabel var bristet på den ene balle, og det blev noteret, at der var bestilt madras. Det blev noteret af aftenvagten, at blev vendt 2 gange.

Det fremgår af udtalelse fra , at det er hospitalets procedure, at patienter vendes og lejres gennem hele døgnet, og at blev vasket og skiftet flere gange hver dag og i den forbindelse lejret.

Patientombuddet har på denne baggrund lagt til grund, at flere gange i døgnet blev vendt og lejret under sin indlæggelse.

Behandling

Patientombuddet kan oplyse, at en patient, som er immobil og bevidstløs bør lægges på en speciel trykaflastende madras forudgået af en risikovurdering. Såfremt dette undtagelsesvist ikke er muligt, skal fokus skærpes på sygeplejehandlinger, der forebygger tryksår, herunder hyppig vending og lejring samt øget fokus på hudpleje, hvilket skal dokumenteres i sygeplejejournalen.

Det er Patientombuddets vurdering, at ikke fik tilstrækkelig og relevant behandling under sin indlæggelse, idet først fik en trykaflastende madras den 23. august 2010. Patientombuddet har lagt vægt på, at under indlæggelsesperioden var bevidstløs og derfor ikke selv var i stand til at vende sig eller gøre opmærksom på dannelse af tryksår.

Det er videre Patientombuddets vurdering, at burde have haft skærpet fokus på andre tryksårsforebyggende tiltag, herunder øget fokus på hudpleje, da man konstaterede, at ikke kunne få en trykaflastende madras med det samme ved indlæggelsen.

På den baggrund finder Patientombuddet, at behandlingen af på i perioden fra den 21. til den 23. august 2010 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Journalføring

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, at journalen skal indeholde alle relevante oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling af patienten.

Patientombuddet kan oplyse, at det bør dokumenteres på et observationsskema eller i en sygeplejejournal, når en patient vendes eller lejres. Dette bruges som dokumentation for, hvornår en vending eller lejring har fundet sted, således at en vending eller lejring indgår som en naturlig del af planlægningen af sygeplejen i forhold til forebyggelse af tryksår. Når en patient er immobil eller bevidstløs, skal der typisk være et tidsinterval på 3-4 timer mellem hver vending eller lejring, det vil sige 2 gange i hver vagt. Såfremt dette ikke er muligt, eksempelvis hvis patientens tilstand er ustabil, skal dette dokumenteres og begrundes i sygeplejejournalen.

Det er Patientombuddets vurdering, at ikke foretog relevant journalføring i forbindelse med behandlingen af . Patientombuddet har herved lagt vægt på, at der ikke i journalen systematisk er noteret, hvorvidt blev vendt eller lejret.

På den baggrund finder Patientombuddet, at journalføringen af behandlingen af på i perioden fra den 21. til den 23. august 2010 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.