Manglende henvisning til mammografi

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere , for den behandling, som modtog den 15. september 2010. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere , for journalføringen den 26. maj 2010 og for journalføringen af den behandling, som modtog den 15. september 2010.

Sagsnummer:

13POB001

Offentliggørelsesdato:

1. december 2013

Juridisk tema:

Journalføring

Speciale:

Almen medicin, incl. Vagtlæger

Type:

Behandling

Kategori:

Behandlingssager

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****>, for den behandling, som <****> modtog den 15. september 2010. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere <****>, for journalføringen den 26. maj 2010 og for journalføringen af den behandling, som <****> modtog den 15. september 2010.

Der er klaget over følgende:

1.    At journalen ikke blev ført korrekt, idet s første undersøgelse for brystkræft den 26. maj 2010 ikke er beskrevet i journalen, og idet konsultationen den 15. september 2010 ikke er beskrevet i journalen på en dækkende måde for hændelsesforløbet under konsultationen.

har blandt andet anført, at der burde have været fortaget en tilførsel til hendes journal, idet hun havde en konsultation den 26. maj 2010, hvor der blev foretaget en objektiv undersøgelse for brystkræft. Det er videre anført, at journalnotatet for konsultationen den 15. september 2010 ikke er dækkende for hændelsesforløbet under konsultationen.

2.    At ikke modtog en korrekt behandling hos , den 26. maj og den 15. september 2010

har blandt andet anført, at hun den 26. maj 2010 fik undersøgt begge bryster, hvorefter det blev vurderet, at den fortykkelse, som hun havde mærket blot var fedt. Der blev ved konsultationen ikke spurgt til hendes alder eller familiens sygdomsforløb. Hun har videre anført, at symptomet fortykkelse i brystet burde have medført en henvisning til videre udredning. Det er endvidere anført, at ikke blev undersøgt tilstrækkeligt den 15. september 2010, idet det ikke blev undersøgt, om hun havde hævede lymfekirtler. Videre fremgår det, at hun burde have været henvist til akut udredning indenfor to dage via kræftpakken. Det er endelig anført, at der ved begge konsultationer blev udført mangelfulde undersøgelser.

Begrundelse

Patientombuddet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Ifølge havde hun en konsultation den 26. maj 2010, hvor hun fik foretaget en objektiv undersøgelse for brystkræft.

Ifølge lægeklinikken foreligger der hverken tidsbestilling, journalnotat eller konsultationshonorar for en konsultation af den 26. maj 2010. Videre fremgår det, at man i klinikken ikke erindrer en konsultation den pågældende dag. Hertil fremgår det, at en patients journal åbnes ved hver konsultation, og dette kan spores i systemet. Systemet viser, at s journal ikke har været åbnet den pågældende dag.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra og klinikken om, hvorvidt der har været en konsultation den 26. maj 2010. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Patientombuddet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da Patientombuddet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Patientombuddet kan derfor ikke lægge til grund, at der var en konsultation af den 26. maj 2010. Patientombuddet finder på den baggrund ikke grundlag for at udtale, at lægeklinikken har handlet under normen for almindelig anerkendt standard ved journalføringen den 26. maj 2010.

Ifølge s partshøringssvar af 2. januar 2012 er journalnotatet af 15. september 2010 ikke dækkende for hændelsesforløbet under konsultationen, idet der blandt andet ikke står beskrevet, hvorfor det skønnes, at der er tale om en fortætning i brystet. Videre er det anført, at journalnotatet ikke er dækkende for de oplysninger, hun gav lægeklinikken under konsultationen.

Ifølge journalen fandtes der ved konsultationen den 15. september 2010 ømhed i venstre bryst. Videre blev det anført, at selv syntes, at hun kunne mærke en fortætning i venstre bryst, men ved føleundersøgelse blev der ikke fundet nogen svulst. havde tidligere haft en svulst ved øret og var derfor naturligt bange for en svulst i brystet. Videre blev der ved følelsesundersøgelse ikke fundet nogen svulst i armhulen. Der blev henvist til mammografi som følge af en fortætning i brystet.

Det er Patientombuddets opfattelse, at der ikke er tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, hvorvidt gav yderligere oplysninger under konsultationen den 15. september 2010. Journalnotatet fremstår efter Patientombuddets vurdering fuldstændigt.

På den baggrund finder Patientombuddet, at journalføringen af den behandling, som modtog den 15. september 2010 hos , ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Da Patientombuddet ikke kan lægge til grund, at der var en konsultation af den 26. maj 2010, kan Patientombuddet ikke tage stilling til klagen over behandlingen foretaget denne dag.

Patientombuddet tager således alene stilling til behandlingen foretaget den 15. september 2010.

Den 15. september 2010 var til konsultation i lægeklinikken på grund af ømhed i venstre bryst. Det blev oplyst, at s mor havde brystkræft i en alder af 64, og at s faster var død af brystkræft som 42-årig. Videre blev det oplyst, at s far døde af lungekræft. var 49 år, hvilket fremgår af hendes CPR-nummer.

havde haft ømhed i venstre bryst siden april 2010. Hun kunne mærke en fortætning, men ved føleundersøgelse fandtes der ingen svulst. havde tidligere haft en svulst ved øret, og var derfor naturligt bange for en svulst i brystet. Videre blev der ved føleundersøgelse, ikke fundet nogen svulst i armhulen. Der blev henvist til mammografi som følge af en fortætning i brystet.

Ifølge erindrer hun ikke, at der blev foretaget en undersøgelse af armhulen og lymfekirtlerne.

Ifølge journalen blev der foretaget en føleundersøgelse af armhulen/lymfekirtlerne uden tegn på svulst.

Patientombuddet har lagt vægt på, at oplysningerne i journalen har en tæt tidsmæssig tilknytning til den foretagne behandling og blev skrevet på et tidspunkt, hvor der ikke var uenighed mellem parterne.

Patientombuddet finder, at der ikke er grundlag for at tilsidesætte oplysningerne fra journalen.

Patientombuddet har derfor lagt til grund, at der blev foretaget en føleundersøgelse af s armhule/lymfekirtler ved konsultationen i lægeklinikken den 15. september 2010.

Af lægeklinikkens udtalelse til sagen fremgår det, at s oplevelse af brystet undersøges. Derudover blev familiesygehistorien gennemgået, og der blev foretaget en undersøgelse af brysterne, armhulerne/lymfekirtlerne samt skildvagtslymfe. Videre fremgår det, at det blev vurderet, at der ikke var tale om en ondartet knude, men en fortætning. blev derfor henvist til mammografi på sædvanlig vis, det vil sige typisk med indkaldelse indenfor en måned.

Det er Patientombuddets opfattelse, at sondringen mellem en forandring og en fortætning ikke er relevant, og at det i almen praksis ikke med sikkerhed kan vurderes, om en forandring er godartet eller ondartet. Brystkræft må efter Patientombuddets opfattelse overvejes som en forklaring på enhver ny og følelig forandring i brystet hos en kvinde på s alder.

Patientombuddet har lagt vægt på, at var familiært disponeret til brystkræft.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at lægeklinikken burde have henvist til mammografi med henblik på hurtigst mulig undersøgelse.

Patientombuddet finder på denne baggrund, at den behandling, som modtog den 15. september 2010 hos , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.