Behandling hos speciallæge efter lokalaftale var sygehusbehandling

Patientombuddet finder ikke grundlag for at genoptage den sag, hvor Patientombuddet traf afgørelse den 12. marts 2012.

Afgørelsen af 12. marts 2012

Patientombuddet fandt ved sin afgørelse af 12. marts 2012 grundlag for at hjemvise den afgørelse, der var truf­fet af Kommune den 22. december 2011 om befordringsgodtgørelse til . 

Patientombuddet lagde ved sin afgørelse til grund, at af var blevet visiteret til speciallæge i øjensygdomme , Øjenlægeklinik, efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg. Patientombuddet fandt derfor, at Kommune skulle genoverveje, hvorvidt s ansøgning om befordringsgodtgørelse hørte under kommunens kompetence.

Henvendelsen om genoptagelse

Patientombuddet blev herefter af Region gjort opmærksom på, at der efter regionens opfattelse ikke var tale om, at var visiteret efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg. Der var derimod tale om, at blot havde videresendt henvisningen til én af de øjenklinikker, som Region har indgået aftale med efter speciallægeoverenskomsten med henblik på at foretage behandling for grå stær.

Region opfordrede på denne baggrund Patientombuddet til at genoverveje afgørelsen.

 

Begrundelse for afvisning af genoptagelse

Om der er grundlag for at genoptage en sag afhænger af, om der i forhold til den oprindelige behandling af sagen er kommet væsentlige nye oplysninger, som må antages at kunne medføre en ændret bedømmelse af sagen. Det skal forstås således, at der skal være tale om nye oplysninger, som ikke allerede forelå i udtalelser, journalnotater eller andre af sagens akter, da der blev truffet afgørelse i sagen. Disse nye oplysninger skal tillige være så væsentlige, at de måske kan føre til et andet resultat.

Det fremgår af protokollat af 11. oktober 2001 til § 3 i Overenskomst om speciallægehjælp af 1. april 2008 indgået mellem Foreningen af Speciallæger og Regionernes Lønnings- og Takstnævn, at parterne er enige om, at regionen kan indgå aftaler med speciallæger om behandling af patienter, der har ret til vederlagsfri behandling efter sundhedslovens § 81, og hvor behandlingen midlertidigt af kapacitetsmæssige grunde udlægges til speciallægepraksis. Sådanne aftaler er ikke omfattet af overenskomsten, medmindre de er indgået i henhold til § 3, stk. 2.

Region har på Patientombuddets anmodning fremsendt en udskrift af den indgåede aftale. Det fremgår af denne, at den er indgået i henhold til overenskomstens § 3, stk. 2. Det fremgår endvidere, at formålet med aftalen er at sikre forsyningen af grå stær-operationer, bl.a. for at undgå, at patienter benytter det udvidede frie sygehusvalg. Aftalen vedrører 2800 operationer om året. Det fremgår, at aftalen trådte i kraft den 1. januar 2011 – altså før indgåelse af den nye speciallægeoverenskomst af 1. april 2011. Patientombuddet har dog bemærket, at aftalen først var endeligt underskrevet af parterne den 27. juni 2011. Aftalen var dog under alle omstændigheder gældende på tidspunktet for s henvisning den 22. august 2011.

Patientombuddet kan i øvrigt oplyse, at der i den gældende speciallægeoverenskomst fortsat er hjemmel til at indgå en aftale som den, denne sag vedrører, jf. overenskomstens § 64, stk. 2, ligesom protokollatet er videreført.

Region har på Patientombuddets anmodning fremsendt en kopi af den henvisning, som lå til grund for s behandling. Region har endvidere beskrevet proceduren for visitering af de grå stær-patienter, som henvises direkte til sygehus. Det fremgår heraf, at de praktiserende speciallæger i øjensygdomme skal henvise patienterne direkte til de speciallæger, som der er indgået aftale med i henhold til overenskomsten. Kun patienter med konkurrerende sygdomme skal henvises direkte til sygehus. De praktiserende speciallæger i øjensygdomme i Region er gjort bekendt med disse retningslinier for visitation af grå stær-patienter ved brev af 4. juli 2011.

Region har desuden oplyst, at det sker, at en speciallæge henviser en grå stær-patient direkte til sygehuset, og at man i disse tilfælde – medmindre kvoten i henhold til ovennævnte aftale er opbrugt – videresender henvisningen til én af de speciallæger i øjensygdomme, som der er indgået aftale med, for at undgå at tilbagevise patienten til den henvisende læge med henblik på udfærdigelse af ny henvisning. Dette er for at spare resurser og for at spare patienten for et nyt besøg hos den henvisende speciallæge.

Region har på denne baggrund gjort gældende, at behandling, der efter den såkaldte ”§ 3-aftale” finder sted hos en speciallæge, er speciallægebehandling og ikke sygehusbehandling.

Kommune har i et brev af 6. juli 2012 til Patientombuddet anført, at det er kommunens opfattelse, at blev viderevisiteret efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, idet udgangspunktet må være, at befordringsgodtgørelse er en regional opgave, når patienten af kapacitetsmæssige grunde har valgt at gøre brug af muligheden for at blive behandlet andetsteds end på det sygehus, hvor patienten er henvist til.

Kommune har endvidere anført, at det efter kommunens opfattelse beror på tilfældigheder, hvornår patienten behandles efter den såkaldte ”§ 3-aftale” (efter den tidligere overenskomst) eller efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 170, stk. 2, at kommunalbestyrelsen yder befordringsgodtgørelse til speciallægebehandling til pensionister, som er gruppe 1-sikrede. Det fremgår endvidere, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere regler om befordringsgodtgørelse, herunder at der kan ydes befordringsgodtgørelse til personer, der er gruppe 1-sikrede, og som ikke er pensionister.

Endvidere kan Patientombuddet oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 171, stk. 1, at regionsrådet yder befordring eller befordringsgodtgørelse til pensionister, der modtager vederlagsfri sygehusbehandling, jf. sundhedslovens §§ 79-83 og 86-89. Det fremgår af § 171, stk. 2, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere regler om, i hvilke tilfælde og i hvilket omfang personer i øvrigt har ret til befordring eller befordringsgodtgørelse til sygehusbehandling.

Ministeren for sundhed og forebyggelse har med hjemmel i bl.a. sundhedslovens §§ 170 og 171 fastsat regler i bekendtgørelse nr. 1496 af 16. december 2009 om befordring eller befordringsgodtgørelse efter sundhedsloven.

Bekendtgørelsen er inddelt i kapitler. Kapitel 1 indeholder regler om kommunalbestyrelsens forpligtelser, herunder bl.a. til under visse nærmere betingelser at yde befordringsgodtgørelse til behandling hos speciallæge. Reglerne i kapitel 1 suppleres af regler om ophold og ledsagelse samt fælles regler i kapitel 4 og 5.

Kapitel 2 indeholder regler om regionsrådets forpligtelser til at yde befordring eller befordringsgodtgørelse til sygehusbehandling. Reglerne i kapitel 4 og 5 finder også anvendelse her.

Patientombuddet anerkender, at behandling, der sker efter en såkaldt ”§ 3-aftale” er omfattet af speciallægeoverenskomsten, når aftalen er indgået i henhold til speciallægeoverenskomstens § 3, stk. 2.

Patientombuddet finder imidlertid, at der ikke i reglerne om befordring og befordringsgodtgørelse er hjemmel til, at regionerne ved lokalaftale kan bestemme, at en given behandling overgår fra at være sygehusbehandling til at være speciallægebehandling i relation til befordringsreglerne. I den forbindelse skal Patientombuddet bemærke, at reglerne i sundhedslovens §§ 170 og 171 og i bekendtgørelsen om befordring og befordringsgodtgørelse går forud for reglerne i speciallægeoverenskomsten og lokalaftaler indgået i medfør heraf.

Patientombuddet finder herefter, at der ved stillingtagen til, om reglerne i kapitel 1 eller 2 i befordringsbekendtgørelsen finder anvendelse, må lægges afgørende vægt på, om der er tale om en behandling, som i forvejen er en speciallægeydelse, herunder eventuelt til en højere takst end den i lokalaftalen anførte.

Patientombuddet har lagt vægt på, at operation for grå stær ikke er en speciallægeydelse i speciallægeoverenskomsten.

Det er derfor Patientombuddets opfattelse, at den behandling, som modtog hos speciallæge i øjensygdomme , i henseende til befordring og befordringsgodtgørelse var sygehusbehandling, jf. ovennævnte bekendtgørelses kapitel 2.

Det er derfor fortsat Patientombuddets opfattelse, at Region er den kompetente myndighed til at behandle ansøgning om befordringsgodtgørelse.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at der ikke er fremkommet nye og for sagens afgørelse væsentlige oplysninger, der kan begrunde, at Patientombuddet træffer en ny realitetsafgørelse.

Patientombuddet finder ikke grundlag for at genoptage den sag, hvor Patientombuddet traf afgørelse den 12. marts 2012.