Kritik – blandt andet for ikke at journalføre oplysninger om visitation af patienten

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 5. februar 2010 til januar 2011. Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for journalføringen af behandlingen af <****> i forbindelse med henvisningen af den 21. december 2010. Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus 2 for den behandling, som <****> modtog den 17. marts 2011.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.    At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1, i perioden fra den 25. marts 2009 til den 3. januar 2011.

Det er blandt andet anført, at der blev udvist grov forsømmelse ved ikke i februar 2010 at henvise til yderligere udredning, og at dette har forsinket korrekt diagnosticering. Videre blev hun afvist til behandling i december 2010 til januar 2011.

2.    At journalføringen i forbindelse med henvisningen af 21. december 2012 på afdeling 1, Sygehus 1, ikke var korrekt.

Det er anført, at der ikke foreligger nogen notater vedrørende henvisningen af 21. december 2010 og de efterfølgende beslutningsprocesser.

3.    At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling 1, Sygehus 2, i perioden fra den 4. januar til den 17. marts 2011.

Det er blandt andet anført, at operationen skulle være foretaget på et tidligere tidspunkt end den 3. februar 2011. Videre er det anført, at burde være orienteret om resultatet af en PET/CT-scanning, og det videre forløb på et tidligere tidspunkt.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

havde gennem en uge haft blod i urinen, hvorfor hun var til undersøgelse hos egen læge, som viderehenviste hende til udredning på afdeling 1, Sygehus 1.

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

Den 26. marts 2009 blev det på en røntgenkonference vurderet, at CT-scanningen af urinvejene viste normale forhold.

Den 27. marts 2009 fik foretaget en kikkertundersøgelse af blæren (cystoskopi) på grund af synligt blod i urinen. Det blev noteret, at hun i øvrigt var sund og rask, og at hun tidligere havde fået fjernet livmoderhals og livmoderen, og at hun derfor havde problemer med at komme af med vandet, men ellers var vandladningsmønstret normalt. Der var ingen kløe, svie eller smerter ved vandladning. havde observeret blod i urinen den 1. marts 2009, men der var ingen koagler. Senere samme dag havde hun igen blod i urinen ved vandladning, dog ikke så meget som tidligere på dagen. Hun havde siden haft falmet blod i urinen. Urinundersøgelsen var positiv for blod, men der stod ikke i henvisningen, hvor mange plusser for blod i urinen der var. CT-scanningen af urinvejene havde vist normale forhold. Ved dagens undersøgelse var der tre plusser for blod i urinprøven, og et for leukocytter. fik i lokal bedøvelse foretaget en cystoskopi, som viste normale forhold. Oversigten i blæren var god, og et lille rødt område i området mellem urinrørsåbningen og indmundingerne af urinlederne fra nyrerne blev vurderet som normalt. blev herefter afsluttet.

Den 5. februar 2010 blev det vurderet på en røntgenkonference, at en CT-urografi viste normale forhold, hvorfor det blev besluttet, at skulle have foretaget en flexcystoskopi.

Den 22. februar 2010 fik foretaget flexcystoskopi af blæren, som viste normale forhold med normal slimhinde overalt og normale udmundinger af urinlederne i blæren.

Den 25. februar 2010 var til en kontrolundersøgelse. Væskeskemaet viste, at hun indtog over fire liter dagligt og udskyllede cirka 3½ liter dagligt. Hun var ikke generet af sine natlige vandladninger, og hendes blære kunne rumme op til 600 ml. Det kunne ses, at hun på uroflow havde en meget langstrakt kurve, da hun var over 1 minut og 20 sekunder om at lade cirka 340 ml urin. blev ifølge journalen informeret om, at udredningen for blod i urinen var negativ, og hun blev opfordret til at indtage mindre væske. Det blev vurderet, at hun højest sandsynlig havde en stor slap blære, og hun ønskede ikke umiddelbart intervention herfor. blev herefter afsluttet.

Det fremgår af klagen, at ikke blev informeret om, at hun havde en stor slap blære, og at hun ikke ved undersøgelsen blev tilbudt yderligere behandling herfor.

Patientombuddet har lagt vægt på, at der ud fra sagens samlede oplysninger ikke er grundlag for at tilsidesætte oplysningerne fra journalen.

Patientombuddet har derudover lagt vægt på, at oplysningerne i journalen har en tæt tidsmæssig tilknytning til den foretagne behandling.

Patientombuddet kan oplyse, at udredning for synligt blod i urinen altid indeholder CT-urografi, cystoskopi og urinundersøgelse for infektion og æggehvidestoffer. Der foreligger ingen retningslinier for, hvor hurtigt denne standardudredning skal gentages, hvis en patient fortsat har blod i urinen. Det er almindeligt, at der ikke foreligger indikation for ny udredning, før der er gået mellem 1 til 5 år, medmindre andre forhold taler for det.

Det er Patientombuddets vurdering, at modtog en relevant udredning og behandling i marts 2009, idet hun blev undersøgt i form af CT-urografi, cystoskopi og urinundersøgelse.

Det er dog Patientombuddets vurdering, at ikke modtog en tilstrækkelig og relevant behandling i februar 2010, idet der burde være foretaget en ny CT-urografi, da hun før den 1. marts 2009 aldrig tidligere havde haft synligt blod i urinen, og da hun havde haft synligt blod i urinen næsten dagligt, siden hun blev afsluttet i marts 2009 og frem til februar 2010. Dette gav en stærk indikation for at gentage en ny CT-urografi, specielt da der ikke kunne påvises anden årsag til blødningen ved cystoskopi den 22. februar 2010 eller ved den i marts 2009 foretagne CT-urografi.

Det er i klagen anført, at i december 2010 igen blev henvist af egen læge til udredning på afdeling 1, Sygehus 1, og at der blev taget kontakt til hende i januar 2011, hvor hun blev oplyst om, at de afviste indstillingen til behandling, idet hun ikke opfyldte kriterierne herfor.

Af henvisningen under punkt 4 ”særlige forhold” blev anført ”via cancerpakke efter aftale med en afdelingslæge”. Derudover er det under punkt 6 anført ”videre udredning via cancer-pakken”, og som henvisningsdiagnose var det anført, at hoveddiagnosen var makroskopisk hæmaturi uden forklaring.

Sygehus 1 har i en udtalelse af 22. februar 2012 oplyst, at der forelå to henvisninger i s journal fra henholdsvis den 23. marts 2009 og den 27. januar 2010. Videre er det oplyst, at der ikke forelå en henvisning fra s egen læge fra december 2010, men det fremgår af det elektroniske system, at hun blev henvist fra egen læge den 21. december 2010, som fra afdelingen fik diagnosekode DR31.9. Videre fremgår det, at den 4. januar 2011 var henvist af egen læge til et andet sygehus.

Det er Patientombuddets vurdering, at burde være indkaldt til undersøgelse efter henvisning fra egen læge den 21. december 2010, da hun næsten dagligt siden marts 2009 havde haft synligt blod i urinen, og da tidligere undersøgelser ikke havde kunnet påvise årsagen til blødningerne. Videre burde henvisningen ikke kun være kodet ud fra henvisningsdiagnosen om synligt blod i urinen, men også ud fra øvrige oplysninger i henvisningen.

Patientombuddet finder herefter, at den behandling, som modtog i perioden fra den 5. februar 2010 til januar 2011 på afdeling 1, Sygehus 1, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Ifølge klager var journalføringen i forbindelse med henvisningen af 21. december 2012 ikke korrekt, idet der ikke foreligger nogen notater vedrørende henvisningen af 21. december 2010 og de efterfølgende beslutningsprocesser.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af § 21, stk. 1 i lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, at læger skal føre patientjournaler over deres virksomhed.

Patientombuddet kan hertil oplyse, at retningslinjer for omfanget af sundhedspersoners journalføring fremgår af bekendtgørelse nr. 1373 af 12. dec. 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

Patientombuddet har til brug for sagen bedt Sundhedsstyrelsen om en udtalelse om, hvorvidt der ved visitationen den 21. december 2010 var tale om et patient-behandlerforhold, som er omfattet af journalføringsbekendtgørelsen.

Sundhedsstyrelsen har til sagen oplyst, at det ud fra de foreliggende oplysninger er styrelsens vurdering af, der foregik en sundhedsfaglig vurdering af henvisningen, og at dette indgik som et led i den videre behandling af . Det er derfor Sundhedsstyrelsens opfattelse, at der er tale om et patient-behandlerforhold, hvorfor visitationen er omfattet af journalføringsbekendtgørelsen.

Videre har Patientombuddet bedt Sundhedsstyrelsen oplyse, om det var at betragte som en tilbagevisning, hvor der skulle ske journalføring af beslutningen, at afdeling 1, Sygehus 1, angiveligt telefonisk overfor har afvist henvisningen.

Hertil har Sundhedsstyrelsen oplyst, at det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 8, stk. 1, nr. 2, litra j, at der i relevant omfang skal foretages journalføring ved henvisning, tilbagevisning, tilkald af en anden sundhedsperson, herunder årsagen hertil og oplysninger herfra om rådgivning, undersøgelsesresultater, diagnoser og ordinerede og udførte behandlinger.

Det er på den baggrund Sundhedsstyrelsens opfattelse, at afvisningen, i tilfælde af at den pågældende henvisning var blevet afvist af afdeling 1, Sygehus 1, var omfattet af bestemmelsen, da det må anses for at være en tilbagevisning i bekendtgørelsens forstand, og den burde derfor være journalført med angivelse af årsag hertil.

Endelig har Patientombuddet bedt Sundhedsstyrelsen oplyse, om henvisningen skal ligge i den fysiske journal, uanset om patienten bliver visiteret til behandling eller ej.

Hertil har Sundhedsstyrelsen oplyst, at sundhedsfaglig visitation af henvisninger skal journalføres på patientjournalen. Ved visitering til behandling følger dette blandt andet af bekendtgørelsens § 8, stk. 1, nr. 2, litra a, d, e og f. Ved afvisning af en henvisning fremgår dette af § 8, stk. 1, nr. 2, litra j.

Videre har Sundhedsstyrelsen oplyst, at det af bekendtgørelsens § 9 fremgår, at sundhedspersoner kan foretage en sortering eller resumering af indkomne undersøgelsesresultater og dokumenter, som skal indgå i patientjournalen med angivelse af kilden og med oplysning om, hvorvidt der er tale om originale formuleringer eller sundhedspersoners tolkning.

Det er på den baggrund Sundhedsstyrelsens opfattelse, at det ikke er et ubetinget krav, at henvisningen foreligger på patientjournalen. Den visiterende sundhedsperson kan i stedet foretage en sortering eller resumering af henvisningens oplysninger, hvis der sker en nøjagtig angivelse af kilden. Resumering eller sortering skal naturligvis ske under iagttagelse af omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er hertil Sundhedsstyrelsens opfattelse, at det under alle omstændigheder er et krav, at sundhedspersonen efterfølgende på baggrund af patientjournalens oplysninger kan redegøre for, hvad der er foretaget ved behandlingen af henvisningen, og på hvilket grundlag dette er sket, jf. bekendtgørelsens § 7, stk. 1.

Det er på den baggrund Patientombuddets vurdering, at der ikke blev foretaget en korrekt journalføring af henvisningen af den 21. december 2010, idet den ikke fremgår af s journal, hverken i papirform eller som en resumering, ligesom det heller ikke af journalen fremgår, at den blev afvist og årsagen hertil.

Patientombuddet finder herefter, at journalføringen af henvisningen af 21. december 2010 vedrørende på afdeling 1, Sygehus 1, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 3. klagepunkt

Efter henvisning fra egen læge blev den 10. januar 2011 undersøgt på afdeling 1, Sygehus 2. Det blev noteret, at hun tidligere var blevet undersøgt for synligt blod i urinen på Sygehus 1, hvor hun havde fået foretaget en CT-urografi samt to cystoskopier, hvor man ikke fandt årsagen til blødningen. havde siden haft synligt blod i urinen, og der havde været tilfælde af urinvejsinfektion, men der havde også været blod i urinen uden samtidig infektion. Hun havde fået foretaget en CT-urografi den 5. januar 2011, som viste kræftforandringer i venstre nyre. Det var ikke muligt at bedømmer om kræftforandringerne udgik fra nyrevævet eller fra nyrebækkenet. Desuden var der mistanke om spredning af kræften til lymfeknuderne ved nyren. Der blev planlagt undersøgelser med henblik på kirurgisk fjernelse af venstre nyre. Der blev lagt op til fjernelse af venstre nyre, hvis kræftknuden udgik fra nyren eller fjernelse af venstre nyre og urinleder, hvis kræftknuden udgik fra nyrebækkenet.

Den 11. januar 2011 blev det videre forløb for drøftet på en konference, hvor det blandt andet blev besluttet, at hun skulle tilbydes operation, som blev planlagt til den 3. februar 2011, og hun skulle orienteres om dette ved ambulatorieundersøgelsen den følgende dag.

Den 12. januar 2011 blev orienteret om, at en renografiundersøgelse viste, at højre nyre fungerede med 80 % af den samlede funktionsandel. Hun blev videre orienteret om, at operationen var planlagt til den 3. februar 2011.

Den 2. februar 2011 blev undersøgt forud for operationen. Ved undersøgelsen blev det vurderet, at højre nyre fungerede normalt, og at der ikke var spredning af kræften til lungerne. blev opereret som planlagt den 3. februar 2011, hvor det viste sig, at kræften udgik fra nyrebækkenet, hvorfor urinlederen ligeledes blev fjernet.

Det er Patientombuddets vurdering, at der blev iværksat relevant udredning og behandling af på baggrund af resultaterne af undersøgelserne fra den 5. til den 12. januar 2011, og det var relevant at overveje kirurgisk indgreb.

Det er videre Patientombuddets vurdering ud fra journalmaterialet, at forundersøgelsen den 2. februar og operationen den 3. februar 2011 blev udført på relevant og tilstrækkelig vis. En sådan operation skal foretages hurtigst muligt, og det er Patientombuddets vurdering, at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at blev opereret den 3. februar 2011.

Den 21. februar 2011 blev orienteret om histologisvar, og om at der var påvist spredning til lymfekirtler, og hun blev viderehenvist til behandling på en afdeling 2.

Der blev den 21. februar 2011 sendt henvisning til afdeling 2 på et andet sygehus, hvorfra lægerne på afdeling 1, Sygehus 2, blev tilrådet PET/CT-scanning forud for eventuel kemoterapi. Hvis der blev påvist spredning, skulle der foretages en biopsi inden fornyet henvisning.

Den 7. marts 2011 fik foretaget en PET/CT-scanning, som viste tegn på spredning til to lymfeknuder i bagerste del af bughulen og en lymfeknude i brysthulen. Desuden var der tegn på spredning til tredje lænderyghvirvel.

PET/CT-scanningen blev vurderet på en røntgenkonference den 15. marts 2011, og blev samme dag genhenvist til afdeling 2, men blev ikke på dette tidspunkt orienteret om resultatet og beslutningen.

Den 17. marts 2011 blev telefonisk orienteret om resultatet af PET/CT-scanningen og om, at afdeling 2 havde udbedt sig en MR-scanning samt vævsprøve fra ryggen før endelig stillingtagen til kemoterapi.

Det er Patientombuddets vurdering, at burde være orienteret om resultatet af PET/CT-scanningen på et tidligere tidspunkt end den 17. marts 2011, og inden der blev sendt en henvisning til en afdeling 2 den 15. marts 2011.

Patientombuddet finder herefter, at den behandling som modtog den 17. marts 2011 på afdeling 1, Sygehus 2, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.