Manglende fremsendelse af genoptræningsplan fra sygehus til kommune

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere for den behandling, som modtog i perioden fra den 17. til den 18. november 2010.

Sagsnummer:

13POB051

Offentliggørelsesdato:

1. december 2013

Type:

Behandling

Kategori:

Behandlingssager

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere <****> for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 17. til den 18. november 2010.

Der er klaget over følgende:

·         At ikke modtog en korrekt behandling på , i perioden fra den 17. til den 18. november 2010.

Det er anført, at der skete en fejl under operationen, idet man satte s knæ forkert sammen. Det er videre anført, at man ved udskrivelsen fra hospitalet burde have opdaget, at knæet var sat forkert sammen, idet der blev taget røntgenbilleder. Det er endvidere anført, at man fra hospitalets side glemte at melde tilbage til kommunen om, at hurtigst mulig skulle i gang med genoptræning, og at dette først blev bragt i orden i januar 2011. Det er hertil anført, at gik til genoptræning med et forkert sammensat knæ og havde unødige smerter. Det er endelig anført, at den 21. februar 2011 fik konstateret, at knæet var sat forkert sammen og fik tid til ny operation. 

Begrundelse

Patientombuddet har, med mindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 17. november 2010 fik på grund af slidgigt foretaget en operation af sit venstre knæ med indsættelse af protese.

Ifølge operationsbeskrivelsen blev der foretaget en afskæring på lårbenet, efter at der var målt ud med guide indsat i selve lårbensknoglen. Derefter blev lårbensdelen færdigpræpareret, og man afskar efterfølgende på skinnebenet. Herefter blev knæskallen vurderet, og der blev ikke fundet behov for at indsætte protese på undersiden af knæskallen. Endelig blev højden af plastikdelen bestemt.

Den 18. november 2010 blev der taget et røntgenbillede af venstre knæ, som ifølge journalen viste en velplaceret protese. Endvidere var der ingen knæskalskomponent.

Inden udskrivelsen den 18. november 2010 blev der lagt en plan for forløbet efter operationen, med fjernelse af de indsatte metalclips hos egen læge, tidligst efter 14 dage. Der blev ligeledes aftalt efterfølgende klinisk kontrol i ambulatoriet efter tre måneder.

Det er Patientombuddets opfattelse, at røntgenbilledet foretaget den 18. november 2010 viser, at der var foretaget en skæv afskæring af lårbensknoglen, som medførte en 10-15 graders fejlstilling i forhold til det tilsigtede.

Det er således Patientombuddets vurdering, at operationen ikke blev udført på relevant vis, idet der blev foretaget en skæv afskæring på lårbensknoglen.

Den 21. januar 2011 blev det konstateret, at tilstanden ikke var tilfredsstillende, og at der var indikation for reoperation.

har i sin klage anført, at man fra hospitalets side glemte at melde tilbage til kommunen, at hun hurtigst mulig skulle i gang med genoptræning, og at dette først blev bragt i orden i januar 2011.

Af journalen fremgår det, at der blev udarbejdet en genoptræningsplan, men idet der på denne plan ikke er anført en dato, kan Patientombuddet ikke fastslå, hvornår denne blev afsendt til kommunen.

Den 28. december 2010 fremgår det af journalen, at der blev oprettet et dokument benævnt ”phd, genop 1” og et dokument benævnt ”phd, genop 2”.

Patientombuddet har på den baggrund lagt til grund, at man på ved en fejl ikke afsendte genoptræningsplanen ved udskrivelsen den 18. november 2010, men først den 28. december 2010.

Patientombuddet finder, at der burde have været afsendt en genoptræningsplan i nær tilknytning til udskrivelsen af den 18. november 2010, idet dette er væsentligt for den efterfølgende funktionsevne af knæet.

Patientombuddet finder herefter, at handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen af i perioden fra den 17. til den 18. november 2010.