Vacciners batchnumre burde have været journalført

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere , , for journalføringen af den behandling, som modtog den 21. august, den 26. oktober 2009 og den 25. maj 2010. Patientombuddet finder grundlag for at kritisere , , for den behandling, som modtog den 25. maj 2010.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.    At journalen ikke blev ført på tilstrækkelig vis i forbindelse med behandlingen af på , , , henholdsvis den 21. august og 26. oktober 2009.

Det er hertil blandt andet anført, at blev vaccineret i henhold til børnevaccinationsprogrammet, men vaccinernes batchnumre blev ikke noteret i journalen.

2.    At ikke modtog en korrekt behandling på , , , den 25. maj 2010.

Det er hertil blandt andet anført, at skulle have foretaget en et-års undersøgelse samtidig med, at hun skulle vaccineres, men hun blev alene undersøgt og behandlet af en sygeplejerske og ikke en læge. Det er videre anført, at sygeplejersken ikke ville have været i stand til at diagnosticere for eksempel en mislyd eller et generelt trivselsproblem. Endelig er det anført, at børneundersøgelsen ved sygeplejersken ikke indeholdt alle de elementer, som den i henhold til retningslinjerne burde, herunder stetoskopi af hjerte og lunger, måling af kranieomfang, vurdering af syn samt føleundersøgelse af maven. Det er afslutningsvis anført, at undersøgelsen alene omfattede vejning og måling.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

Den 21. august 2009 blev første gang vaccineret i henhold til børnevaccinationsprogrammet på , , . blev samtidig vejet, idet hun ikke havde taget så meget på.

blev igen den 26. oktober 2009 vaccineret i henhold til vaccinationsprogrammet, og der blev samtidig foretaget en børneundersøgelse.

Den 25. maj 2010 skulle til 12-måneders undersøgelse. Undersøgelsen blev udført af en sygeplejerske, som vejede, målte og vaccinerede . Det blev i øvrigt konstateret, at trivedes.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af autorisationslovens § 21, at en læge skal føre patientjournaler over sin virksomhed.

Det fremgår af samme lovs § 22, at patientjournaler skal føres, når der foretages undersøgelse og behandling med videre af patienter. Det fremgår også af bestemmelsen, at en patientjournal skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling.

Det fremgår desuden af § 8, nr. 2, litra n, i bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om patientjournaler, at journalen i forbindelse med konkrete patientkontakter i nødvendigt og relevant omfang skal indeholde oplysninger om brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre.

Af § 2, stk. 2, i samme bekendtgørelse fremgår det, at det påhviler den læge, som benytter medhjælp, at drage omsorg for, at medhjælpens behandling bliver journalført.

På baggrund af ovenstående er det Patientombuddets vurdering, at man på var forpligtet til at notere børnevaccinernes batchnumre i både s journal og i hendes vaccinationskort. Patientombuddet har desuden bemærket, at batchnumrene fremgår af journalen i forbindelse med de vaccinationer, som blev givet den 25. maj 2010.

Patientombuddet har ved sin vurdering lagt vægt på, at man i tilfælde af en uventet vaccinationsreaktion skal kunne dokumentere det aktuelle batchnummer ud fra journalnotatet.

Det er Patientombuddets vurdering, at journalføringen af s vaccinationer den 21. august og 26. oktober 2009 var utilstrækkelig, idet vaccinernes batchnumre ikke fremgår af journalen.

Patientombuddet finder herefter, at journalføringen af den behandling, som modtog på , , , den 21. august og 26. oktober 2009, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Patientombuddet har i forbindelse med sagens behandling stillet spørgsmål til Sundhedsstyrelsen og har ved sin afgørelse af dette klagepunkt lagt vægt på Sundhedsstyrelsens besvarelse.

Undersøgelsen

Da var til 12-måneders undersøgelse den 25. maj 2010, var Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra 2007 vedrørende forebyggende sundhedsydelser til børn og unge gældende. Det fremgik af afsnit 11.5 i bilag 11 til anbefalingerne, at den forebyggende helbredsundersøgelse ved 12-måneders alderen blandt andet omfattede en samtale med forældrene, der fokuserede på barnets trivsel, sygelighed og udvikling.

Det fremgår ikke af sagens materiale, at en sådan samtale fandt sted.

Af partshøringssvar af den 26. august 2012 fra fremgår det blandt andet, at der ved 12-måneders undersøgelsen den 25. maj 2010 var en samtale mellem konsultationssygeplejersken og s mor omhandlende om var i trivsel. Sygeplejersken har bekræftet, at hun talte med moderen om, at barnet var i trivsel, og om der var nogle problemer. Dette er dokumenteret i journalen ved, at det i journalen er anført, at var i trivsel.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det på baggrund af udtalelsen må lægges til grund, at der fandt en samtale sted vedrørende s trivsel.

Efter Patientombuddets opfattelse udgør et journalnotat, hvoraf alene fremgår ”trives” ikke tilstrækkelig dokumentation for, at der har fundet en samtale sted om barnets trivsel, idet notatet også kan være udtryk for sundhedspersonens konklusion på baggrund af en observation af barnet. Det burde således fremgå, at der havde fundet en samtale sted angående barnets trivsel.

Det fremgik videre af afsnit 11.5 i bilag 11 til anbefalingerne, at den forebyggende helbredsundersøgelse ved 12-måneders alderen også omfattede en objektiv undersøgelse og vurdering, der fokuserede på barnets psykomotoriske udvikling, sprog og opfattelsesevne. Desuden fremgik det af styrelsens anbefalinger, at den objektive undersøgelse sædvanligvis ikke behøvede at være så omfattende, hvis der ikke havde været bemærket noget specielt ved tidligere undersøgelser.

Det fremgik af afsnit 5.2 i anbefalingerne, at alle undersøgelser skulle omfatte målinger af barnets vægt og længde/højde. I de første leveår skulle undersøgelserne desuden omfatte måling af hovedomfang.

Det fremgår ikke af sagens materiale, at s hovedomfang blev målt.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det på tidspunktet for undersøgelsen af var en konkret vurdering ved undersøgelse af det enkelte barn, hvor omfattende den objektive undersøgelse, der blev udført i forbindelse med en forebyggende helbredsundersøgelse, skulle være. Dog skulle den forebyggende helbredsundersøgelse af et 12 måneder gammelt barn i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger omfatte måling af barnets vægt, højde/længde og hovedomfang.

Det er Patientombuddets vurdering, at undersøgelsen den 25. maj 2010 blev udført i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens dagældende anbefalinger, da der ikke ved de tidligere undersøgelser af var fundet tegn på helbredsmæssige problemer.   

Efter Patientombuddets vurdering burde omfanget af s hoved være blevet målt ved undersøgelsen den 25. maj 2010.

Patientombuddet finder herefter, at den behandling, som modtog på , , , den 25. maj 2010, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Delegationen

Patientombuddet kan oplyse, at det i henhold til bekendtgørelse nr. 1219 og vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om benyttelse af medhjælp er muligt for en praktiserende læge at delegere forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed til en medhjælp, for eksempel en sygeplejerske.

Patientombuddet kan videre oplyse, at lægen skal påse, at det er forsvarligt at uddelegere den pågældende opgave, ligesom lægen er ansvarlig for, at medhjælpen er kvalificeret til og har forstået udførelsen af opgaven. Ligeledes skal lægen i fornødent omfang føre tilsyn med medhjælpen.

Delegation af en forebyggende helbredsundersøgelse til en sygeplejerske kan efter Patientombuddets opfattelse ske, hvis det ved delegationen sikres, at der foreligger en instruks for en fagligt forsvarlig tilrettelæggelse af den delegerede virksomhed, herunder at medhjælpen er instrueret og oplært i opgaven.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra fra den 28. februar 2011, at den sygeplejerske, der foretog undersøgelsen af den 25. maj 2010, arbejder under lægelig supervision, og at sygeplejersken arbejder ud fra en skriftlig instruks. Dette gælder også i forhold til børneundersøgelser.

Det er Patientombuddets vurdering, at ved sin instruks burde have sikret, at der blev målt hovedomfang.

Patientombuddet finder på denne baggrund, at , , , handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved delegationen og instruktionen i forbindelse med forebyggende helbredsundersøgelse af den 25. maj 2010.

</****></****></****></****></****></****></****></****>