Ikke ret til forhåndsgodkendelse til operation i Tyskland, da behandlingen ikke tilbydes i Danmark

Patientombuddet tiltræder Region s afgørelse af 17. juli 2013 om afslag til på forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland. havde ikke ret til forhåndsgodkendelse.

Sagsnummer:

14OB089

Offentliggørelsesdato:

10. december 2014

Juridisk tema:

Tilskud til behandling i udlandet

Kategori:

Patientrettigheder

Patientombuddet tiltræder Region <****>s afgørelse af 17. juli 2013 om afslag til <****> på forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland. <****> havde ikke ret til forhåndsgodkendelse.

Klagen

ansøgte den 8. juli 2013 Region om forhåndsgodkendelse til en rygoperation på Klinik , Tyskland. Region gav ved afgørelse af 17. juli 2013 afslag på forhåndsgodkendelse.

klagede den 4. juni 2013 over Region s afgørelse.

Begrundelse

var i 2005 blevet opereret for facetledssyndrom i lænden på Klinik i Tyskland.

Ifølge klagen fik igen smerter i løbet af 2012. Han har oplyst, at Center har vurderet, at der ikke kan gøres noget ved hans smerter.

ansøgte ved brev af 8. juli 2013 Region om forhåndsgodkendelse til en operation på Klinik i Tyskland. Han oplyste i den forbindelse, at han havde haft gavn af den operation, han fik i 2005 i Tyskland, men at han syv år efter havde fået smerter igen. Han oplyste også, at den behandling, som han kan få på Klinik , kun foretages dér.

vedlagde sin ansøgning en sygehushenvisning udfærdiget af egen læge dateret den 19. februar 2013. Egen læge henviste med henblik på behandling for rygsmerter. Lægen vedlagde beskrivelse af en MR-skanning foretaget den 13. februar 2013. Der sås hverken diskusprolaps eller rygmarvsforsnævring. Der er ikke angivet en modtager af henvisningen.

Endvidere medsendte et tilbud af 27. juni 2013, som han havde fået af Klinik , om en operation benævnt ”Facettendenervation der Lendenwirbelsäule” til en pris af 3.000 €, svarende til 22.332 kr. (kurs 7,4440 af 27. juni 2013). Klinikken anførte, at kunne aftale operationsdato med kort frist med klinikkens sekretariat. Der blev vedlagt skriftligt informationsmateriale om bedøvelse.

Region gav ved afgørelse af 17. juli 2013 afslag på forhåndsgodkendelse med den begrundelse, at ”Facettendenervation” ikke var en behandling, som tilbydes i det offentlige sygehusvæsen i Danmark.

klagede den 23. juli 2013 til Patientombuddet over Region s afgørelse af 17. juli 2013. Han anførte til støtte for sin klage, at han ikke har kunnet få nogen behandling i Danmark, som har hjulpet ham, og at han ikke selv har råd til at betale for en operation i Tyskland. Det er hans opfattelse, at det ikke burde være et problem at blive opereret på regionens regning i Tyskland, når Danmark er medlem af EU.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Danmark har ved lov nr. 1638 af 26. december 2013 om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, bekendtgørelse nr. 1661 af 27. december 2013 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen), samt bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen) gennemført dele af direktiv 2011/24/EU om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser m.v.

Disse regler trådte i kraft den 1. januar 2014.

I det følgende gengives reglerne, som de var på tidspunktet for Region s afgørelse om forhåndsgodkendelse til .

I Danmark findes der to regelsæt, som regulerer retten til tilskud og refusion, når en patient har fået behandling i et andet medlemsland. Ydelsesbekendtgørelsen handler om tilskud til behandling i blandt andet praksissektoren, mens sygehusbekendtgørelsen handler om refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

En patient kan efter ydelsesbekendtgørelsen få refusion for blandt andet behandling hos speciallæge. Patienten skal kunne dokumentere, at der er tale om en behandling, som der gives tilskud til også i Danmark.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i almindelighed kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Det gælder dog ikke, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. I så fald vil patienten uden videre kunne få refusion, forudsat at den behandling, patienten har fået i det andet medlemsland, svarer til en behandling, som ydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Hvis der er tale om en behandling, som er særligt planlægningskrævende eller kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse.

I lovgrundlaget til sidst i denne afgørelse findes en mere detaljeret redegørelse for de regler og principper, der gælder for retten til tilskud til eller refusion af udgifter til behandling i et andet medlemsland.

Forhåndsgodkendelse til

Det er Patientombuddets opfattelse, at rygkirurgi i neurokirurgisk regi i Danmark altid foretages på sygehus.

Det fremgår således af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for neurokirurgi af 16. november 2012, som var gældende på tidspunktet for ansøgning om forhåndsgodkendelse, at der i Danmark kun fandtes én speciallægepraksis i neurokirurgi. Denne praksis varetog alene diagnostik.

Afgørelsen af, om har ret til behandling i et andet EU-/EØS-land på Region s regning, skal derfor foretages efter reglerne i den dagældende sygehusbekendtgørelse, bekendtgørelse nr. 1439 af 23. december 2012 om ret til sygehusbehandling m.v.

Det er Patientombuddets opfattelse, at var henvist til sygehusbehandling, da han ansøgte Region om forhåndsgodkendelse. Patientombuddet har herved lagt vægt på egen læges henvisning af 19. februar 2013.

Patientombuddet kan oplyse, at regionsrådet kun er forpligtet til at refundere udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet.

Det følger af sygehusbekendtgørelsens § 24, stk. 2.

Ved samme eller lignende behandling forstås også behandling, som er i samme kategori, og som har en lignende grad af virkning, som den behandling, der tilbydes i det offentlige sygehusvæsen i Danmark, eller som har en bedre virkning, end den behandling, der tilbydes i det offentlige sygehusvæsen i Danmark.

Det følger af EU-domstolens dom Elchinov C-173/09.

blev på Klinik i Tyskland tilbudt en operation, som på tysk kaldes Facettendenervation. Der er tale om en operationstype, hvor lægen under operationen med elektricitet destruerer nervebaner i ryggens facetled.

Patientombuddet kan oplyse, at der i Danmark ikke tilbydes kirurgi til patienter, som har rygsmerter udløst fra lænderyggens facetled. Rygoperationer foretages på patienter, som har rygmarvsforsnævring, diskusprolaps eller fremad- eller bagudglidning af to ryghvirvler i forhold til hinanden (spondylolistese). Disse patienter kan også have facetledssyndrom, men operationen retter sig ikke herimod. Patienter som har facetledssyndrom behandles i Danmark med smertestillende medicin, fysioterapi, kiropraktik, massage og nogle gange akupunktur.

Patientombuddet har lagt vægt på, at der i egen læges henvisning af 19. februar 2013 og den vedlagte MR-skanning ikke er oplysning om, at led af rygmarvsforsnævring, diskusprolaps eller spondylolistese.

Det er Patientombuddets opfattelse, at den operationstype, som fik tilbudt i Tyskland, er eksperimentel, og ikke er samme eller lignende behandling, som tilbydes til patienter med facetledssyndrom i Danmark.

Patientombuddet finder herefter, at Region var berettiget til at afslå forhåndsgodkendelse.

På denne baggrund tiltræder Patientombuddet den afgørelse, som blev truffet af Region den 17. juli 2013 om afslag på forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland.

ooo00ooo