Der kunne stilles krav om forhåndsgodkendelse til en operation for grøn stær

Patientombuddet tiltræder Region <****>s afgørelse af 14. januar 2013 om afslag til <****> på forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland. <****> havde ikke ret til forhåndsgodkendelse. Patientombuddet tiltræder Region <****>s afgørelse af 14. januar 2013 om afslag på indstilling af <****> til højt specialiseret behandling i Tyskland. <****> havde ikke ret til at blive indstillet til højt specialiseret behandling. Patientombuddet finder, at Region <****> handlede i overensstemmelse med sundhedslovens § 89, stk. 3, ved den 14. januar 2013 ikke at henvise <****> til forskningsmæssig behandling i Tyskland.

Klagen

søgte den 2. januar 2013 Region om forhåndsgodkendelse til behandling for grøn stær i Tyskland. Region gav ved afgørelse af 14. januar 2013 afslag på forhåndsgodkendelse, ligesom regionen fandt, at der ikke var grundlag for at indstille ham til højt specialiseret behandling i udlandet eller henvise ham til forskningsmæssig behandling i udlandet.

Begrundelse

ansøgte den 2. januar 2013 Region om forhåndsgodkendelse til en såkaldt kanaloplastik på højre øje i Tyskland. Han oplyste i forbindelse med ansøgningen, at han på Sygehus var blevet tilbudt en såkaldt trabekulektomi, som han imidlertid havde fået oplyst, indebar flere komplikationer end en kanaloplastik. Han anførte videre, at det endnu ikke var muligt at få lavet en kanaloplastik i Danmark.

Region gav ved afgørelse af 14. januar 2013 afslag på forhåndsgodkendelse med den begrundelse, at den operation, som han havde søgt om forhåndsgodkendelse til, i Danmark var sygehusbehandling, som var underlagt en høj grad af planlægning med henblik på at sikre, at der i Danmark kan tilbydes behandling af høj kvalitet. Det var derfor berettiget at kræve forhåndsgodkendelse. Region anførte endvidere, at regionen kunne tilbyde rettidig behandling, hvorfor man ikke kunne imødekomme hans ansøgning om forhåndsgodkendelse efter EU-retten.

Region fandt endvidere i afgørelsen af 14. januar 2013, at der ikke var mulighed for at henvise til hverken højt specialiseret eller forskningsmæssig behandling i udlandet, da han allerede havde fået et behandlingstilbud i Danmark, som var i overensstemmelse med international anbefaling.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

I Danmark findes der to regelsæt, som regulerer retten til tilskud og refusion, når en patient har fået behandling i et andet medlemsland. Ydelsesbekendtgørelsen handler om tilskud til behandling i blandt andet praksissektoren, mens sygehusbekendtgørelsen handler om refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

En patient kan efter ydelsesbekendtgørelsen få refusion for blandt andet behandling hos speciallæge. Patienten skal kunne dokumentere, at der er tale om en behandling, som der gives tilskud til også i Danmark.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i almindelighed kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Det gælder dog ikke, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. I så fald vil patienten uden videre kunne få refusion, forudsat at den behandling, patienten har fået i det andet medlemsland, svarer til en behandling, som ydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Hvis der er tale om en behandling, som er særligt planlægningskrævende eller kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse.

I lovgrundlaget til sidst i denne afgørelse findes en mere detaljeret redegørelse for de regler og principper, der gælder for retten til tilskud til eller refusion af udgifter til behandling i et andet medlemsland.

Forhåndsgodkendelse til

Patientombuddet kan oplyse, at kirurgisk behandling af grøn stær i Danmark kun må foretages på sygehus.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for oftalmologi af 9. august 2012, som var gældende på tidspunktet for s ansøgning, at kirurgisk behandling af erhvervet grøn stær er specialfunktion (regionsfunktion), som kun må foretages på ti sygehuse, herunder Øjenlægernes Hus i København. Sundhedsstyrelsen har oplyst til Patientombuddet, at Øjenlægernes Hus i den forbindelse anses for at være et privathospital.

Det er på denne baggrund Patientombuddets opfattelse, at kirurgisk behandling af grøn stær i Danmark udelukkende er sygehusbehandling. Afgørelsen af, om s har ret til forhåndsgodkendelse, skal derfor foretages efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen.

Patientombuddet skal bemærke, at det i Danmark i almindelighed er en betingelse for sygehusbehandling, at patienten er henvist til sygehuset fra en alment praktiserende læge, speciallæge eller et andet sygehus til nærmere undersøgelse eller behandling, før patienten kan tages i behandling på et sygehus.

I de ikke-akutte tilfælde sender lægen en henvisning til den relevante sygehusafdeling eller til en central visitationsafdeling med angivelse af henvisningsdiagnosen og ønsket undersøgelse/behandling. Denne betingelse fremgår ikke udtrykkeligt af sundhedslovgivningen, men fremgår dog forudsætningsvist af blandt andet reglerne i sundhedslovens §§ 86 til 88. 

Det fremgår videre af sygehusbekendtgørelsens § 26, stk. 1, nr. 1, at der ved en ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land skal medfølge kopi af lægehenvisning eller lignende.

Patientombuddet kan oplyse, at EU-Domstolen i sin praksis har anerkendt, at en medlemsstat efter EU-retten kan kræve, at patienten skal være henvist af en læge til sygehusbehandling, for at patienten er berettiget til refusion af udgiften til sygehusbehandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land. 

Det er dog Patientombuddets opfattelse, at det ikke er en betingelse, at patienten er henvist til sygehusbehandling i Danmark, ligesom det ikke kan kræves, at henvisningen er udfærdiget af en dansk læge. Henvisningen skal blot være udfærdiget af en læge i et EU- eller EØS-land.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at forpligtelsen til at godtgøre udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser efter EU-retten er begrænset til de sundhedsydelser, som den forsikrede har krav på i henhold til lovgivningen i vedkommendes forsikringsmedlemsstat. Den forsikrede patients udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres altså kun, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.

Patientombuddet kan oplyse, at en patient i Danmark, der er henvist til sygehus, hvor yderligere behandling vurderes ikke at være indiceret, eller hvor den tilbudte behandling afslås af patienten, ikke er udelukket fra at anmode om en fornyet vurdering af sin helbredstilstand og af, om der er indikation for en bestemt behandling, eventuelt på et andet sygehus. En sådan fornyet vurdering vil dog forudsætte, at patienten bliver genhenvist til sygehuset eller henvises til et andet sygehus, da en henvisning bygger på en konkret og aktuel vurdering af patientens tilstand og behandlingsbehov. Alternativt kan patienten søge behandling på et privathospital, eventuelt i udlandet, for egen regning.

Det fremgår af Region s ansøgningsskema vedrørende forhåndsgodkendelse, som anvendte, at der skal vedlægges kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, lægeerklæring eller journalnotat fra sygehus.

Det er Patientombuddets praksis, at der som udgangspunkt skal være tale om en henvisning i klassisk forstand. Det er dog Patientombuddets praksis at anse et journalnotat, en lægeudtalelse eller en lægeerklæring som en henvisning, hvis det på baggrund heraf må være klart for det modtagende sygehus, at lægen ønsker, at patienten får en fornyet vurdering på et (andet) sygehus.

vedlagde ingen henvisning, men et journalnotat fra Sygehus dateret den 24. oktober 2012, hvoraf fremgår, at han ikke var særligt interesseret i en trabekulektomi. Han spurgte til en kanaloplastik, hvortil en overlæge forklarede, at trabekulektomi er golden standardoperation, hvor man kan forvente det bedste trykfald. ville gerne undersøge andre muligheder i Schweiz og Italien og ville selv kontakte øjenklinikken, hvis han ønskede en ny tid til samtale eller indstilling til trabekulektomi.

Det er Patientombuddets opfattelse, at dette journalnotat ikke udgør en henvisning til en fornyet vurdering på et andet sygehus. Der er ingen andre oplysninger i sagen, som tyder på, at var henvist til behandlingen i Tyskland.

Patientombuddet har lagt vægt på, at Region i sin afgørelse af 14. januar 2013 ikke har begrundet afslaget på forhåndsgodkendelse med, at ikke var henvist til sygehusbehandling. Region har endvidere ikke – inden afgørelsen – vejledt om, at han skulle fremsende en henvisning.

Da kravet om lægehenvisning til sygehusbehandling ikke er absolut, har Patientombuddet lagt til grund, at Region i denne sag har anlagt en lempeligere praksis end forudsat efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen og således har fraveget henvisningskravet.

Uanset at det er Patientombuddets opfattelse, at ikke var henvist til sygehusbehandling, finder Patientombuddet derfor, at i henseende til behandling af hans ansøgning om forhåndsgodkendelse retligt bør stilles, som om han var henvist.

Som ovenfor nævnt gælder retten til forhåndsgodkendelse til en behandling, som svarer til en behandling, som ydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Patientombuddet skal i den forbindelse oplyse, at EU-Domstolen i Elchinov-sagen fra 2010 (C-173/09) har udtalt, at bopælsmedlemsstaten, hvis den ikke i lovgivningen udtrykkeligt og præcist har listet de behandlingsmetoder, som anvendes i staten, men kun definerer behandlingstyper, er forpligtet til at undersøge, om den faktisk anvendte behandlingsmetode svarer til de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i bopælsmedlemsstaten. Hvis det er tilfældet, kan en ansøgning om forhåndsgodkendelse ikke afslås med den begrundelse, at den faktisk anvendte behandlingsmetode ikke praktiseres i patientens bopælsmedlemsstat (præmis 62).

Det er Patientombuddets opfattelse, at der i Danmark ikke er udfærdiget en specificeret liste over de behandlingsmetoder, som tilbydes vederlagsfrit på danske sygehuse.

Det er endvidere Patientombuddets opfattelse, at behandlingsmetoden kanaloplastik, uanset at den næppe anvendes af kirurger i Danmark, falder inden for samme behandlingstype som behandlingsmetoden trabekulektomi, idet begge metoder kan betegnes som kirurgisk behandling af grøn stær, og idet de kan foretages på samme indikation.

Ligeledes er det Patientombuddets opfattelse, at en trabekulektomi ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. Der er tale om et forholdsvist lavteknologisk indgreb, som ikke kræver anvendelse af meget udstyr, udover et almindeligt operationsmikroskop.

Det er imidlertid Patientombuddets opfattelse, at kirurgisk behandling af grøn stær i Danmark er planlægningskrævende. Patientombuddet har herved lagt vægt på, at antallet af trabekulektomier har været faldende gennem årene. Det skyldes, at der i dag findes gode og ret virkningsfulde alternativer i form af forskellige øjendråber. Uanset dette er der stadig en mindre gruppe af patienter, som har behov for kirurgi. Det er Patientombuddets opfattelse, at det – for at opretholde den kirurgiske kompetence i Danmark – er hensigtsmæssigt, at disse patienter behandles i Danmark.

Ligeledes har Patientombuddet lagt vægt på, at det fremgår af ovennævnte specialevejledning fra Sundhedsstyrelsen, at der årligt foretages 605 operationer for grøn stær i Danmark.

Patientombuddet har endvidere lagt vægt på, at det fremgår af specialevejledningen, at sygehusenes varetagelse af regionsfunktioner inden for øjensygdomme – afhængigt af den enkelte funktion – fordrer samarbejde med specialerne tand-, mund- og kæbekirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi, oto-rhino-laryngologi, diagnostisk radiologi med kompetence i neuroradiologi samt pædiatri (ved behandling af børn).

Patientombuddet finder endvidere anledning til at bemærke, at der ikke er videnskabelig evidens for, at behandling med kanaloplastik er bedre end behandling med trabekulektomi. Komplikationerne til kanaloplastik kan synes mindre og færre end komplikationerne til trabekulektomi, men langtidsvirkningen af indgrebet og eventuelle senkompikationer er stort set ukendt på grund af kort opfølgningstid og mangel på større talmaterialer.

Det er endelig Patientombuddets opfattelse, at Region har dokumenteret, at kunne tilbydes behandling rettidigt på regionens sygehuse. Herved har Patientombuddet lagt vægt på, at den 24. oktober 2012 var til undersøgelse på øjenafdelingen, Sygehus , hvor han gav udtryk for, at han ikke var særligt interesseret i en trabekulektomi, og at han ønskede at undersøge andre muligheder i Schweiz og Italien, herunder muligheden for en penetrerende operation. Det blev noteret i journalen, at selv ville kontakte øjenafdelingen, hvis han ønskede en ny tid til samtale eller indstilling til en trabekulektomi.

Patientombuddet har lagt til grund, at ikke efterfølgende kontaktede øjenafdelingen.

På denne baggrund finder Patientombuddet sammenfattende, at Region var berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse til kirurgisk behandling af grøn stær, idet der er tale om planlægningskrævende behandling, og idet Region kunne tilbyde rettidig behandling, som han imidlertid ikke umiddelbart ønskede.

På denne baggrund tiltræder Patientombuddet Region s afgørelse af 14. januar 2013 om afslag til på forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland.

Reglerne om henvisning til højt specialiseret behandling

Patientombuddet kan oplyse, at regionsrådet i visse tilfælde skal tilbyde en patient henvisning til højt specialiseret behandling i udlandet. Dette er tilfældet, hvis den nødvendige behandling ikke kan ydes på et dansk sygehus. Det er i den forbindelse et krav, at patienten forud for behandlingen skal være indstillet til behandlingen af den sygehusafdeling i Danmark, der har den højeste specialkundskab, og at indstillingen videre er godkendt af Sundhedsstyrelsen.  

Dette følger af sundhedslovens § 89, stk. 2, og ovennævnte bekendtgørelses § 27.

Det er Patientombuddets opfattelse, at der ved nødvendig behandling også forstås en behandling, som kan gives inden for en lægeligt forsvarlig frist.

Henvisning af til højt specialiseret behandling

Region fandt ved afgørelse af 14. januar 2013 ikke grundlag for at indstille til højt specialiseret behandling i udlandet. Begrundelsen herfor var, at havde fået et behandlingstilbud i Danmark, som var i overensstemmelse med international anbefaling.

Region havde forud herfor indhentet oplysninger og vurdering fra , som havde anført, at ikke havde medfødt grøn stær og derfor blev behandlet på regionsfunktion. Sygehus kunne derfor ikke anbefale en kanaloplastik i Tyskland, idet den ikke var bedre end den behandling, man kunne tilbyde ham i Danmark.

Sygehus anførte videre, at kanaloplastikken ikke er internationalt testet ved randomiserede kliniske undersøgelser sammenlignet med en trabekulektomi. Man kender endnu ikke langtidsbivirkningerne ved en kanaloplastik. Sygehus anerkendte, at metoden så lovende ud, men kunne endnu ikke anbefale metoden.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for oftalmologi, at kirurgisk behandling af grøn stær er en regionsfunktion, medmindre der er tale om medfødt grøn stær, som er en højt specialiseret funktion. Det fremgår videre, at Sygehus har højt specialiseret funktion til kirurgisk behandling af grøn stær.

Patientombuddet har lagt vægt på, at fik diagnosen grøn stær i 2011, hvor det blev vurderet, at han muligvis havde haft sygdommen grøn stær siden de tidlige teenageår. har altså ikke medfødt grøn stær og behandles som følge heraf på regionsfunktion.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at der ikke var grundlag for at indstille til højt specialiseret behandling i udlandet, idet den nødvendige behandling kunne ydes i Danmark, herunder også henset til, at Sygehus i oktober 2012 havde tilbudt en trabekulektomi, som han ikke umiddelbart ønskede.

På denne baggrund finder Patientombuddet, at Region har handlet i overensstemmelse med sundhedslovens § 89, stk. 2, ved den 14. januar 2013 at give afslag på at indstille til Sundhedsstyrelsen, at han skulle behandles i Tyskland.

Reglerne om henvisning til forskningsmæssig behandling

Et regionsråd kan tilbyde en patient henvisning til forskningsmæssig behandling i udlandet, hvis relevant behandling ikke kan tilbydes på et dansk sygehus. Det er i den forbindelse videre en betingelse, at patienten forinden har været undersøgt eller behandlet på en sygehusafdeling her i landet med specialiseret funktion (tidligere lands- eller landsdelsfunktion) på det pågældende sygdomsområde, og at patienten af denne afdeling er indstillet til forskningsmæssig behandling.

Der er således ikke tale om, at danske patienter har krav på forskningsmæssig behandling i udlandet, men at danske patienter kan indstilles hertil og herefter kan modtage et tilbud herom.

Dette følger af sundhedslovens § 89, stk. 3, og § 30, stk. 1, i ovennævnte bekendtgørelse.

Det er i den forbindelse videre en forudsætning, at den forskningsmæssige behandling opfylder de almindeligt anerkendte krav til videnskabelige forsøg og foregår i samarbejde med et dansk sygehus, jf. § 30, stk. 2, i ovennævnte bekendtgørelse.

Patientombuddet kan oplyse, at gennemførelsen af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter efter lovgivningen kræver godkendelse med henblik på at sikre, at forskningsprojekterne gennemføres videnskabsetisk forsvarligt. Et af de krav, der stilles for godkendelse af sundhedsvidenskabelige forsøg er, at der foreligger en forsøgsprotokol, som beskriver rammerne for forsøget. Patientombuddet kan herved henvise til § 16 i lov nr. 593 af 14. juni 2011 om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. Kravet om en forsøgsprotokol baseres bl.a. på et EU-direktiv. Hensynet til forsøgspersonernes rettigheder, sikkerhed og velbefindende går forud for samfundsmæssige og videnskabelige interesser.

Henvisning af til forskningsmæssig behandling

Region fandt ved afgørelse af 14. januar 2013 ikke grundlag for at henvise til forskningsmæssig behandling i udlandet. Begrundelsen herfor var, at havde fået et behandlingstilbud i Danmark, som var i overensstemmelse med international anbefaling.

Patientombuddet skal oplyse, at Patientombuddet, for så vidt angår en regions afgørelser om henvisning af patienter til forskningsmæssig behandling i udlandet, alene kan tage stilling til lovligheden af afgørelsen efter sundhedslovens § 89, stk. 3, herunder spørgsmål om hjemmel for afgørelsen og om, hvorvidt gældende sagsbehandlingsregler er opfyldt. Patientombuddet kan derimod ikke tage stilling til, om en patient burde have været tilbudt henvisning til forskningsmæssig behandling i udlandet.

Patientombuddet har lagt vægt på, at det er en forudsætning for at henvise en patient til forskningsmæssig behandling i udlandet, at patienten ikke kan tilbydes relevant behandling i Danmark, og at det var Sygehus s vurdering, at relevant kunne behandles med en trabekulektomi, som man tilbyder i Danmark.

Patientombuddet finder på denne baggrund, at Region handlede i overensstemmelse med sundhedslovens § 89, stk. 3, ved den 14. januar 2013 ikke at henvise til forskningsmæssig behandling i Tyskland.

Patientombuddet finder endvidere, at Region har overholdt gældende sagsbehandlingsregler ved sagens behandling.

Der kan ikke klages over afgørelsen til anden administrativ myndighed. Hvis der kommer nye oplysninger, som er af væsentlig betydning for sagen, kan den tages op på ny.

Redegørelse for reglerne

Reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land er dels  fastsat ved dagældende bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 22-24 i dagældende bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

 

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til almenlægehjælp og speciallægehjælp, mens §§ 22-24 i den gældende sygehusbekendtgørelse regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

 

Reglerne i sygehusbekendtgørelsen finder anvendelse for retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark alene foretages som sygehusbehandling. Retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark (også) foregår uden for sygehusregi, er efter Patientombuddets opfattelse reguleret af reglerne i ydelsesbekendtgørelsen.

 

Det fremgår af § 1, stk. 2, i ydelsesbekendtgørelsen, at der blandt andet ydes tilskud til behandling hos alment praktiserende læge (dog kun gruppe 2 sikrede) og behandling hos praktiserende speciallæge. Det fremgår af § 14, at det påhviler den sikrede at dokumentere, at den vare eller tjenesteydelse, der søges tilskud til, og som er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, svarer til en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

Der stilles ikke efter reglerne i ydelsesbekendtgørelsen krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for at opnå tilskud. 

 

Efter § 22, stk. 1, i sygehusbekendtgørelsen skal regionsrådet – som udgangspunkt efter ansøgning om forhåndsgodkendelse, jf. samme bekendtgørelses § 23, stk. 1, og § 24 – refundere en patients udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land, hvis regionsrådet ikke kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land forud for behandlingen, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion, jf. bekendtgørelsens § 23, stk. 4.

 

Såvel reglerne i ydelsesbekendtgørelsen som de nævnte regler i sygehusbekendtgørelsen skal ses på baggrund af og fortolkes i overensstemmelse med fællesskabsretten, herunder EU-Domstolens praksis om ret til refusion af udgifter til sundhedsydelser købt eller leveret i en anden medlemsstat.

 

EU-Domstolen har i en række domme fastslået, at retten til ydelser i sundhedsvæsenet i en anden medlemsstat med hel eller delvis refusion af udgifterne fra hjemstaten kan følge direkte af Traktatens bestemmelser om fri bevægelighed for varer og tjenesteydelser. Domstolen har således fastslået, at sundhedsydelser, herunder sygehusbehandling, omfattes af traktatens regler om fri bevægelighed, jf. bl.a. Kohl og Decker-afgørelserne fra 1998 (C-158/96 og C 120/95) og – med hensyn til sygehusbehandling – Vanbraekel (C-368/98) og Smits og Peerbooms (C-157-99). Det indebærer som udgangspunkt, at en patient, som er sygeforsikret i et EU- eller EØS-land, har ret til at få udgifterne til sundhedsydelser leveret eller købt i et andet EU- eller EØS-land refunderet i det omfang, en tilsvarende sundhedsydelse i Danmark helt eller delvist er finansieret af det offentlige sundhedsvæsen.

 

Ifølge EU-Domstolens praksis er en medlemsstat dog under visse betingelser berettiget til at stille krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifterne til en behandling i udlandet, selv om et sådant krav udgør en hindring for den frie bevægelighed. Det gælder blandt andet, når der er tale om en behandling, som er underlagt planlægning med henblik på at sikre, at der i det pågældende medlemsland er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udvalg af behandling af en høj kvalitet eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Kravet om forhåndsgodkendelse må dog ikke række ud over, hvad der er nødvendigt og rimeligt for at varetage de nævnte hensyn, ligesom en ordning med forhåndsgodkendelse skal administreres efter på forhånd kendte, objektive kriterier.

 

EU-Domstolen har i en række domme anerkendt, at et sådant planlægningsbehov i almindelighed gør sig gældende med hensyn til sygehusbehandling, jf. blandt andet sagen Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99, præmis 79). Domstolen har derimod i en række afgørelser fastslået, at en medlemsstat ikke kan stille krav om forudgående godkendelse som betingelse for refusion for udgifter til ydelser hos f.eks. alment praktiserende læge og tandlæge.

 

I domstolens praksis sondres der således i vidt omfang mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling. Denne sondring er baggrunden for, at adgangen til refusion af udgifterne til behandling i et andet EU- eller EØS-land efter dansk lovgivning er reguleret ved sygehusbekendtgørelsen henholdsvis ydelsesbekendtgørelsen.

 

Med hensyn til sondringen mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling anførte domstolen i præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99) følgende: ”Det kan herved undertiden være vanskeligt at foretage en sondring mellem hospitalsydelser og ydelser, der ikke er hospitalsydelser. Navnlig vil visse behandlinger, der ydes i hospitalsregi, men som også kan udføres af en læge i dennes praksis eller i et lægecenter, kunne sidestilles med ydelser, der ikke er hospitalsydelser.” Spørgsmålet var dog ikke omtvistet i den pågældende sag.

 

EU-Domstolen har i sagen C-512/08 anerkendt, at der kan stilles krav om forhåndsgodkendelse vedrørende påtænkt medicinsk behandling, som i en anden medlemsstat foregår uden for hospitalssektoren, når behandlingen kræver anvendelse af tungt udstyr, dvs. højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. Domstolen har i den forbindelse bemærket, at det af præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet-dommen ikke kan udledes, at den omstændighed, at behandlinger - hvortil der kræves anvendelse af tungt udstyr - kan udføres uden for hospitalsregi, bevirker, at betragtningerne vedrørende de tvingende hensyn til planlægningen bliver uden betydning. Der henvises til dommens præmisser 33-36.

 

Af Domstolens afgørelse i sag nr. C-255/09, fremgår det tilsvarende, at kravet om forhåndstilladelse under visse betingelser kan være berettiget i forbindelse med hospitalsbehandling og i forbindelse med lægebehandling, der – selv om den udføres uden for hospitalsregi – kræver adgang til tungt og dyrt udstyr (dommens præmis 74).

 

De hensyn, som ifølge Domstolens praksis efter omstændighederne kan begrunde et krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land, kan i visse tilfælde også gøre et krav om forhåndsgodkendelse berettiget, selv om den udførte behandling ikke er foretaget i sygehusregi i den medlemsstat, hvor behandlingen er udført. Det er således bopælslandets (i dette tilfælde Danmarks) forhold, som er afgørende, når det skal fastlægges, om der er tale om sådanne planlægningsbehov, som indebærer, at det er berettiget at stille krav om forhåndstilladelse. Det er således ikke i sig selv afgørende, om den pågældende behandling i et andet EU- eller EØS-land er udført inden for eller uden for sygehusregi.

 

Bestemmelsen i sygehusbekendtgørelsens § 23, stk. 4, efter Patientombuddets opfattelse i overensstemmelse med fællesskabsretten må fortolkes således, at et regionsråd vil være forpligtet til at yde refusion af udgifterne til en behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling, såfremt det ikke efter fællesskabsretten kan anses for berettiget at stille et krav om forhåndsgodkendelse til den pågældende behandling.