Klage over ufuldstændige journalnotater

Patientombuddet finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 for journalføringen af den behandling, som <****> modtog den 15. og den 18. februar 2011. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere Sygehus 1 for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 11. til den 18. februar 2011.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 2 i perioden fra den 11. til den 19. februar 2011.

Klager har blandt andet anført, at den 11. februar 2011 blev opereret for en kræftsvulst i endetarmen, og at der ved operationen blev anlagt en midlertidig stomi. Klager har videre anført, at blev udskrevet den 17. februar, selv om hun efter operationen var blevet tiltagende dårlig, og selv om det blødte fra stomien en time inden udskrivelsen. Klager har videre anført, at cirka ti timer efter udskrivelsen blev genindlagt, idet hun havde mørkt opkast, var svimmel og meget henfaldende. Klager har endvidere anført, at det viste sig, at stomien var afklemt, hvilket medførte, at fik blodforgiftning og afgik ved døden den 19. februar 2011.

2.       At journalføringen i forbindelse med behandling af på Sygehus 2 i perioden fra den 11. til den 19. februar 2011 ikke blev foretaget på relevant vis.

Klager har blandt andet anført, at der mangler journalføring for, hvorfor var seks timer på opvågningen den 11. februar 2011, at der mangler journalføring den 13. februar 2011, samt at journalføringen nogle steder er ufuldstændig og nogle steder ikke er foretaget kronologisk.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Begrundelse for afgørelsen af 1. klagepunkt

Patientombuddet har taget stilling til perioden fra den 11. til den 18. februar 2011, idet de forhold, der er til bedømmelse, fandt sted i denne periode.

Den 11. februar 2011

Den 11. februar 2011 fremgår det af lægejournalen, afdeling , Sygehus 1 (tidligere Sygehus 2), at fik foretaget en kikkertoperation med fjernelse af en kræftsvulst i endetarmen samt et stykke af endetarmen. Sammensyning af tarmen blev foretaget med metalclips ved hjælp af stapler-instrument. Det nederste stykke af tarmen blev ført ud gennem bugvæggen med tildannelse af slyngestomi.

Klager har anført, at det ikke fremgår af journalen, hvorfor opholdt sig seks timer på opvågningen efter operationen den 11. februar 2011.

Patientombuddet kan oplyse, at et ophold på seks timer på opvågningen ikke er usædvanligt. Formålet med opholdet på opvågningen er at sikre, at patienten er helt vågen, er i tilfredsstillende smertebehandling og er stabil med hensyn til blodtryk og puls, inden patienten overføres til en almindelig sengeafdeling.

Af plejeplan fremgår det, at stomien efter operationen fungerede med tarmsaft, og at blærekateter fungerede med koncentreret udskillelse af urin, samt at var meget sløv på grund af morfinen.

Patientombuddet kan oplyse, at anlæggelse af en slyngestomi (loop-ileostomi) beskytter patienten mod alvorlige komplikationer, såfremt der skulle komme en lækage i sammensyningen på endetarmen. Ved lækage forhindrer stomien, at afføring kommer ud gennem tarmen og ud i bughulen, hvilket er en alvorlig og livstruende komplikation. Risikoen for lækage er cirka 10-15 %.

Det er Patientombuddets vurdering, at det var relevant, at operationen den 11. februar 2011 blev udført som en kikkertoperation, og at der ikke er grundlag for at antage, at den senere konstaterede lækage opstod ved operationen den 11. februar 2011.

Patientombuddet finder på denne baggrund, at den behandling, som modtog på, afdeling , Sygehus 1, den 11. februar 2001 ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Den 12. til den 17. februar 2011

Den 12. februar 2011 havde ifølge lægejournalen en slem hovedpine og kvalme, ligesom hun havde haft koldsved hele natten. Smertebehandlingen med morfin blev ændret fra pumpe- til tabletbehandling.

Af plejeplanen fremgår det, at i løbet af natten havde følt sig mere vågen og klar i forhold til om aftenen, og at skulle have ileostomikost, samt at hun ikke havde behandlingskrævende kvalme. Det fremgår videre, at havde luftafgang og lidt grødet afføring, samt at hun i dagtimerne havde let koncentreret udskillelse af urin og om aftenen havde klar udskillelse af urin. Det fremgår endvidere, at fik hjælp til vask i sengen på grund af døsighed, men at hun blev mobiliseret på stuen og på gangen ved høj gangvogn. Det fremgår endelig, at stomiens omgivelser og tilhæftning blev fundet intakte.

Den 13. februar 2011 fremgår det af plejeplanen, at havde meget ondt og var svimmel, at hun ikke havde nogen appetit på grund af kvalme og opkast, at hun havde luftafgang og tynd afføring i dagtimerne, men at hun hverken havde luftafgang eller afføring om aftenen. Kateter fungerede med koncentreret udskillelse af urin og blev ikke seponeret på grund af utilpashed og immobilitet. I aftenvagten havde været ude og gå en tur og havde været glad for dette, men var meget træt og sovende, da hun senere på aftenen fik målt værdier. Det fremgår endelig, at stomiens omgivelser og tilhæftning blev fundet intakte.

Den 14. februar 2011 fremgår det af lægejournalen, at smertebehandlingen blev ændret til behandling med Oxycontin og Oxynorm, og at senere på dagen var smertefri på Oxycontin og Oxynorm. Der blev ordineret nye væsketal og infektionstal. blev endvidere informeret om forløbet af operationen den 11. februar 2011, og det blev noteret, at der var gang i stomien med produktion af 500 ml de seneste døgn. Arrene ved indstiksstederne var fine, og maven var blød med naturlige tarmlyde.

Af plejeplanen fremgår det, at blærekateteret blev seponeret kl. 8, at havde en behandlingskrævende kvalme kl. 8, og at hendes VAS-score kl. 9 var 5 i hvile og 7 ved mobilisering. Det fremgår videre, at blev vejet, og at hun kun spiste lidt i løbet af dagen.

Patientombuddet kan oplyse, at en patients VAS-score er et udtryk for patientens egen oplevelse af sine smerter på en skala fra 0 til 10, hvor 0 er smertefri.

Det er Patientombuddet opfattelse, at s smerter den 14. februar 2011 var forventelige efter den type operation, hun havde gennemgået 3 dage tidligere, og at der ikke var forhold, der kunne give mistanke om alvorlige sygdomme eller tilstande i bughulen, da s mave ved berøring var blød og uøm.

Af blodprøvesvar fremgår det, at s infektionstal den 13. februar 2011 blev målt til 184 og den 14. februar 2011 blev målt til 89,6.

Patientombuddet kan oplyse, at infektionstallet ikke kun kan være forhøjet ved infektion, men at det også kan være forhøjet efter en lang række akutte legemlige påvirkninger, herunder operation. Det er således forventeligt at en patients infektionstal stiger i dagene efter en operation. I vurderingen af betydningen af et højt infektionstal indgår, hvorvidt der er tale om stigende eller faldende infektionstal.

Den 15. februar 2011 var der ifølge lægejournalen stadig god gang i s stomi, og der blev fundet blød mave, pæne ar og naturlige tarmlyde. oplyste, at hun følte sig lidt dopet og ved siden af sig selv, hvorfor eventuel reduktion af den smertestillende behandling blev overvejet. Det blev endvidere noteret, at man stilede mod udskrivning den 16. februar 2011 med ambulant kontrol efter fire uger blandt andet med henblik på tilbageførsel af stomi.

Af lægejournalen senere på dagen den 15. februar 2011 fremgår det, at klagede over svimmelhed, svedtendens og kvalme, ligesom hun indimellem klagede over smerter. Det blev vurderet, at ikke kunne tåle yderligere smertestillende, og i stedet blev den ordinerede smertebehandling reguleret, således af den daglige dosis blev givet over tre gange. Herudover blev der ordineret kvalmestillende behandling i form af Zofran samt svagt smertestillende behandling i form af Pinex og Ibumetin udover den allerede ordinerede stærke smertestillende behandling.

Af plejeplanen den 15. februar 2011 fremgår det, at s VAS-score var 2 i hvile og 5 ved mobilisering kl. 8, 2 i hvile og 4 ved mobilisering kl. 14 samt 2 i hvile og 3 ved mobilisering kl. 22. Det fremgår videre, at blev vejet, at hun skulle have ileostomikost, at hun ikke havde behandlingskrævende kvalme, og at der var gang i maven og vandladning. Det fremgår endvidere, at havde været ude af sengen i cirka en time, havde været i bad og var selvhjulpen, at hun fik hjælp til at få støttestrømpe på, og at hun havde gået ture på gangen, ligesom hun havde siddet oppe ved måltiderne. Det fremgår endelig, at der blev opstartet behandling for mundsvamp, og at fik kvalme, når hun rørte ved stomien.

Den 16. februar 2011 blev det noteret i lægejournalen, at var tiltagende velbefindende, og at der var gang i stomien. Af blodprøveresultater den 16. februar 2011 fremgår det blandt andet, at s infektionstal var 51,3. Der blev derfor aftalt udskrivning den 17. februar 2011 kl. 10.

Af sygeplejestatus den 16. februar 2011 kl. 13.40 fremgår det, at der var vandtyndt udskillelse i stomien, at følte, at det rumlede i maven, og at hun spiste meget sparsomt. angav, at smerterne var aftagende, men at hun stadig følte sig ør og utilpas. havde været flittig til at gå ture på gangen. Om aftenen spiste også sparsomt, men havde været ude og gå og havde siddet op det meste af aftenen. Det fremgår endvidere, at om aftenen havde haft luftafgang og afføring.

Den 17. februar 2011 fremgår det af lægejournalen, at var lidt svimmel, og man vurderede, at dette var forårsaget af den smertestillende behandling. Det blev endvidere noteret, at der havde været lidt blod fra stomien om morgenen den 17. februar 2011, men at blødningen var stoppet efter kompression. De sidste blodprøver var fine og havde vist faldende infektionstal, ligesom der var pæne væsketal, hvorefter blev udskrevet.

Patientombuddet kan oplyse, at blødning fra kanten af en stomi ikke er usædvanlig i de første dage efter operationen.

Det er Patientombuddets vurdering, at modtog en relevant behandling i perioden fra den 12. til den 17. februar 2011, og at det var relevant, at blev udskrevet om formiddagen den 17. februar 2011, idet der på dette tidspunkt ikke var symptomer eller tegn på alvorlige komplikationer eller andre problemer hos .

Patientombuddet finder på denne baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 12. til den 17. februar 2011 på afdeling , Sygehus 1, ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Den 17. og den 18. februar 2011

Af lægejournalen fremgår det, at blev genindlagt den 17. februar 2011 på grund af opkast og svimmelhed. Der blev beskrevet blød afføring i stomien, og de pårørende beskrev som henfaldende. Derudover havde kløe og svie ved vandladning. Ved den objektive undersøgelse havde pæne farver, blød mave, lette direkte smerter over blæren samt ud i højre side. Der var ikke reaktion fra bughinden. Det blev vurderet, at der kunne være flere årsager til s symptomer, og indledningsvist blev den smertestillende behandling reduceret, ligesom der blev ordineret blodprøver med væsketal og infektionstal samt blodprocent.

Af sygeplejenotaterne den 17. februar 2011 kl. 23.45 fremgår det, at havde fri vandladning med meget koncentreret udskillelse af urin. 

Den 18. februar 2011 fremgår det af sygeplejenotaterne, at kl. 01.30 og flere gange derefter havde opkast. Efter anlæggelse af mavesonde kom der straks 1300 ml grønt/brunt opsug.

kl. 01.30 ordinerede en læge smertestillende medicin i form af Pinex og Burana samt 10 mg Oxycontin i stedet for 20 mg Oxycontin.

Kl. 04.00 følte sig utilpas og svimmel, havde mavesmerter og vandladningstrang men kunne ikke lade vandet, hvorefter hun blev blærescannet for 150 ml. Det blev overvejet, at det kunne skyldes blærebetændelse. fik 5 mg Oxynorm x 2 for smerter på grund af mave-sonden.

Kl. 06.00 lugtede output fra mavesonden af afføring, og der blev ilagt et ballonkateter i stomien.

Den 18. februar 2011 blev der om morgenen ordineret antibiotisk behandling med præparaterne Zinacef og Metronidazol på mistanke om betændelsestilsand med blodforgiftning, idet s infektionstal var steget fra 150 den 17. februar 2011 kl. 23.45 til 282 den 18. februar 2011 om morgenen, og idet der var tegn på, at var i begyndende chok med lavt blodtryk og høj puls. Der blev ligeledes ordineret akut CT-scanning.

Den 18. februar 2011 kl. 08.30 havde plejepersonalet tilkaldt en læge, idet var klamtsvedende, havde høj puls men normalt blodtryk. Det blev noteret, at det at journalen fremgik, at havde en urinvejsinfektion, hvorfor der blev ordineret behandling for urinvejsinfektion med Selexid via drop.

Ved den objektive undersøgelse var klamtsvedende og bleg, men der var ikke nakke-/rygstivhed. faldt let hen, men hun kunne vækkes igen og svarede relevant. s mave var lidt toppet men uøm, der var sparsomme normale tarmlyde, og arrene var pæne. Der blev ordineret væske samt EKG til afklaring af, om der forelå hjerteproblemer, samt akut CT-scanning af maven.

Det fremgår sygeplejenotaterne den 18. februar 2011, at kl. 08.00 om morgenen havde en VAS-score på 4, men at hun kl. 10.00 havde svært ved at svare på, om hun havde smerter. sov en del, men hun kunne vækkes, og nogle gange var hendes tale uforståelig. Mavesonden fungerede med forurenet opsug, og kl. 10.30 fik anlagt blærekateter, som fungerede med meget mørk urin. Kl. 12.30 var bleg, svimmel og tørstig, havde overfladisk vejrtrækning og kolde arme og ben.

Kl. 15.40 blev det noteret i lægejournalen, at s iltindhold i blodet var faldende på trods af, at hun fik 100 % ilt på maske. Der blev herefter iværksat respiratorbehandling af .

Patientombuddet kan oplyse, at det er almindelig anerkendt faglig standard, at man, inden man foretager en akut operation af en patient med unormalt blodtryk og dårlig almen tilstand, iværksætter foranstaltninger med henblik på at rette op på patientens blodtryk og almene tilstand for at mindske risikoen for alvorlig komplikationer til akut operation.

Cirka kl. 18.15 fik foretaget en akut åben operation. Ved operationen fandt man ikke tegn på lækage, men en let udvidelse af tyndtarmen op mod stomien.

Patientombuddet kan videre oplyse, at der ved tidlig reoperation nemt kan opstå bristninger på ydersiden af tarmen enten på grund af, at der er sammenvoksninger mellem tarmene, eller på grund af udvidelse af tarmen.

Efter operationen den 18. februar 2011 fik det tiltagende dårligt og afgik ved døden kl. 16.46 den 19. februar 2011.

Den 19. februar 2011 blev der foretaget en tilføjelse til journalnotatet den 18. februar 2011, og af tilføjelsen fremgår, at der ved indgrebet var blevet fundet en lille brist i tyndtarmen cirka 30-35 cm fra stomien. 

Det er Patientombuddets opfattelse, at der frem til den akutte operation ikke var forhold, der entydigt kunne forklare årsagen til s forværrede tilstand.

Det er derfor Patientombuddets vurdering, at der den 17. og den 18. februar 2011 blev foretaget en relevant udredning af s symptomer samt relevant akut operation.

Patientombuddet finder på denne baggrund, at den behandling, som modtog den 17. og den 18. februar 2011 på afdeling , Sygehus 1, ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Begrundelse for afgørelsen af 2. klagepunkt

Patientombuddet har taget stilling til perioden fra den 11. til den 18. februar 2011, idet de forhold, der er til bedømmelse, fandt sted i denne periode.

Ifølge § 21, stk. 1, i autorisationsloven skal læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, optikere og kontaktlinseoptikere føre patientjournaler over deres virksomhed.

Patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

Ansvaret for journalføringen af behandling (herunder undersøgelse m.v.) påhviler efter lovgivningen den sundhedsperson, der har forestået behandlingen. Sundhedspersonen kan benytte sekretærbistand til at føre journalen.

Manglende journalføring

Klager har anført, at der mangler journalføring for, hvorfor var seks timer på opvågningen den 11. februar 2011,

Det er Patientombuddets opfattelse, at varighed af en patients ophold på opvågningen efter operation i fuld bedøvelse ikke nødvendigvis bør noteres i patientens journal, da det normalt vil fremgå af notaterne i anæstesijournalens observationsskema.

Det er på denne baggrund Patientombuddets opfattelse, at der blev foretaget en relevant journalføring i forbindelse med behandlingen af den 11. februar 2011.

Klager har anført, at der ikke blev foretaget journalføring i lægejournalen søndag den 13. februar 2011.

Disciplinærnævnet har bemærket, at der blev foretaget journalføring i sygeplejejournalen den 13. februar 2011, og at det ikke heraf fremgår, at blev tilset af en læge den 13. februar 2011.

Det er på denne baggrund Patientombuddets opfattelse, at der ikke foreligger tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at der burde have været foretaget journalføring i lægejournalen den 13. februar 2011 i forbindelse med behandlingen af .

 

Patientombuddet finder på denne baggrund, at journalføringen af behandlingen af på afdeling , Sygehus 1, den 13. februar 2011 ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Manglende kronologi i journalen

Klager har anført, at nogle af notaterne i lægejournalen ikke er indført i journalen i kronologisk orden.

Patientombuddet kan oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1373 af den 12. december 2006 om blandt andet lægers journalføring fremgår, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Det er Patientombuddets opfattelse, at journalnotaterne bør være anført i kronologisk rækkefølge. Når journalnotaterne ikke er anført i kronologisk rækkefølge, kan en forklaring være, at nogle af journalnotaterne er ført som håndskrevet kladde, mens andre journalnotater har været direkte indskrevet på maskinen. Det er i den forbindelse Patientombuddets opfattelse, at det i sådanne situationer er vigtigt, at tidsangivelsen i de enkelte notater er korrekt.

Det er endvidere Patientombuddets opfattelse, at den manglende kronologi i de indførte journalnotater i lægejournalen kan skyldes, at nogle journaler er skrevet direkte ind af den pågældende læge og andre er indført af en lægesekretær efter håndskrevet notat eller diktat.

Det er Patientombuddets vurdering, at den manglende kronologiske rækkefølge af notaterne ikke havde nogen betydning for den behandling, som modtog, idet notaterne indeholdt tidspunkterne for den udførte behandling.

 

Patientombuddet finder på denne baggrund, at kronologien i journalføringen af behandling af på afdeling , Sygehus 1, i perioden fra den 11. til den 18. februar 2011 ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Ufuldstændig journalføring

Den 15. februar 2011 er der i journalen blandt andet anført, at  ”vurderes alligevel ikke til rigtigt at kunne tåle mere o…….”

Den 18. februar kl. 21.30 er der i journalen blandt andet anført, at en undersøgelse af havde vist ”dilaterede tarme, sandsynlighed på grund af semi….”.

Det er Patientombuddets opfattelse, at hvis der i forbindelse med renskrivningen af et journalnotat opstår tvivl om, hvad der er dikteret, så er der en pligt til at gøre den sundhedsperson, der har ansvaret for journalnotatet, opmærksom på dette, således at det sikres, at det fulde indhold af det pågældende notat fremgår af journalen.

Patientombuddet finder på denne baggrund, at journalføringen i forbindelse med behandlingen af på afdeling , Sygehus 1, den 15. og den 18. februar 2011 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.