Den spanske tandlægeregning dokumenterede ikke en udvidet tandrensning

Patientombuddet tiltræder den afgørelse, der er truffet af Region <****> den 11. oktober 2012 om tilskud til <****> til behandling hos tandlæge i Spanien.

Regionens afgørelse

blev den 20. april og den 2. oktober 2012 behandlet af en tandlæge i Spanien. Han søgte efterfølgende tilskud til behandlingen hos Region , som udbetalte henholdsvis 178,45 kr. og 122,85 kr. i tilskud. klagede den 26. oktober 2012 til Patientombuddet over regionens afgørelser.

Patientombuddets afgørelse

er ikke berettiget til yderligere tilskud fra Region til behandlingen foretaget i Spanien den 2. oktober 2012.  

Begrundelse

Hændelsesforløb

 var den 20. april 2012 til behandling hos tandlæge i Spanien. fik ifølge regningerne foretaget ”Examen clinico” til 15 EUR og ”1 limpieza” til 45 EUR, i alt 60 EUR.

fremsendte regningen fra behandlingen foretaget den 20. april 2012 til Region , som den 9. maj 2012 ydede tilskud på i alt 178,48 kr. Beløbet dækkede 44,62 kr. svarende til en regelmæssig diagnostisk undersøgelse (dansk ydelse 1140) samt 133,86 kr. svarende til en udvidet tandrensning (dansk ydelse 1425).

Den 2. oktober 2012 fik foretaget ”1 clining” hos tandlæge i Spanien. betalte 60 EUR, svarende til 447,32 kr. (kurs 7,4554 pr. 2. oktober 2012), for behandlingen. Han fremsendte regningen til Region , som den 11. oktober 2012 ydede tilskud på 122,85 kr. svarende til en større tandrensning (dansk ydelse 1301).

klagede til Patientombuddet den 26. oktober 2012 over begge afgørelser. Han oplyste i den forbindelse, at han hos tandlægen i Spanien havde fået udført en udvidet parodontalbehandling samt et eftersyn og en tandrodsrensning, hvilket i øvrigt er den samme behandling, som han havde fået hos sin danske tandlæge den 29. oktober 2010, men hvor tilskuddet fra sygesikringen udgjorde 774,99 kr. Ifølge regningen fra den danske tandlæge fik foretaget en individuel forebyggende behandling (ydelse 2920), en udvidet parodontalbehandling (ydelse 1430) samt en tandrodsrensning (ydelse 1431). har i sin klage anført, at behandlingerne hos den spanske og den danske tandlæge er ens.

Den 21. november 2012 meddelte Patientombuddet, at havde indgivet sin klage over regionens afgørelse af 9. maj 2012 for sent, da klagefristen på 4 uger, fastsat i § 10 i klage- og erstatningsloven, ikke var overholdt. Klagen over regionens afgørelse af 11. oktober 2011 var modtaget rettidigt.

Regelgrundlaget

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 168, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere regler om og vilkår for, at regionsrådet henholdsvis kommunalbestyrelsen yder tilskud til varer efter loven, der købes i et andet EU/EØS-land, og tjenesteydelser efter loven, der leveres i et andet EU/EØS-land.

Reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling hos praktiserende tandlæge i et andet EU- eller EØS-land er nærmere fastsat ved bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land (ydelsesbekendtgørelsen).

Det fremgår af § 1, stk. 2, nr. 5, i ydelsesbekendtgørelsen, at der blandt andet ydes tilskud til tandbehandling. Det fremgår af § 4, at tilskud er betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget i Danmark efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.

Det er derfor afgørende, om der er tale om en ydelse, hvortil der i Danmark er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 13, stk. 2, at tilskud, der er fastlagt ved en procentsats, ydes efter samme procentsats, som hvis varen eller tjenesteydelsen var købt her i landet, og at tilskuddet ikke kan overstige det faktiske tilskudsbeløb til en tilsvarende vare eller tjenesteydelse, der er købt eller leveret her i landet. Tilskuddet til en vare eller en ydelse, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, kan endvidere aldrig udgøre mere end regningens beløb, jf. bekendtgørelsens § 13, stk. 4.

Patientombuddet kan oplyse, at regionsrådet i patientens bopælsregion til de fleste overenskomstdækkede behandlinger yder tilskud på 40 % af de i overenskomsten fastsatte betalingstakster til gruppe 1-sikrede. Det fremgår af bekendtgørelse nr. 1140 af 29. september 2010 om tilskud til behandling hos tandlæge i praksissektoren.

Patientombuddets afgørelse

Patientombuddet har gennemgået Region s afgørelse af 11. oktober 2012. Patientombuddet har sammenholdt det udbetalte tilskud med de takster, der er fastsat med hjemmel i overenskomsten om tandlægehjælp (indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Tandlægeforeningen).

Det fremgår af takstreguleringen gældende fra den 1. oktober 2012 til den 30. marts 2013 2011, at der ydes tilskud på 122,85 kr. for en større tandrensning.

Det fremgår af Region s udtalelse af 11. december 2012, at ydelsen anført som ”clining” i regning af 2. oktober 2012 er tolket som en tandrensning (ydelse 1301) i henhold til den danske overenskomst. Da der tidligere, den 9. maj 2012, var udbetalt tilskud til parodontalbehandling med en udvidet tandrensning (dansk ydelse 1425), skulle regionen måske også have givet tilskud til en udvidet tandrensning, for så vidt angår behandlingen den 2. oktober 2012.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår videre af bekendtgørelsens § 14, atdet påhviler den sikrede at dokumentere, at den vare eller tjenesteydelse, der søges tilskud til, og som er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, svarer til en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf. En ansøgning om tandplejetilskud skal efter bekendtgørelsens § 15 være bilagt

specificeret

og kvitteret regningsmateriale samt en

beskrivelse

af den/de modtagne varer og tjenesteydelser, således at der kan foretages en sammenligning (ligestilling) med ydelser, hvortil der gives tilskud efter sundhedslovgivningen eller i overenskomster indgået i medfør heraf.

Det er hertil Patientombuddets vurdering, at det ikke er muligt ud fra regningen af 2. oktober 2012 at foretage en nærmere vurdering af, hvilken form for behandling modtog, herunder om behandlingen svarede til den parodontalbehandling, som han tidligere havde modtaget hos en dansk tandlæge. Patientombuddet har herved lagt vægt på, at ydelsen på regningen fra tandlægen i Spanien alene er anført som ”1 clining”.

Det er herefter Patientombuddets vurdering, at Region ud fra de foreliggende oplysninger foretog en tilstrækkelig sammenligning (ligestilling) med den i regningen angivne ydelse og de ydelser, hvortil der gives tilskud efter de danske regler. Efter Patientombuddets opfattelse havde regionen ikke ud fra regningsmaterialet af 2. oktober 2012 anledning til at forstå ydelsen ”1 clining” som andet end en almindelig, større tandrensning, som umiddelbart må være den danske ydelse, der er bedst stemmende med behandlingen modtaget i Spanien. Dette gælder uanset, at tidligere havde modtaget et tilskud for en udvidet tandrensning. Patientombuddet har herved lagt vægt på, at det påhviler ansøgeren at dokumentere, om behandlingen modtaget i udlandet svarer til en behandling, der ydes tilskud til i Danmark.

Videre er det Patientombuddets opfattelse, at det udbetalte beløb er i overensstemmelse med det i takstreguleringen fastsatte tilskud, og at Region - efter kursregulering - på korrekt vis har beregnet et tilskud til ydelsen svarende til 40 % af s udgift. Da de 40 % af udgiften oversteg det tilskud, som efter overenskomsten ydes til behandlingen, har Region udbetalt tilskud i overensstemmelse med overenskomsten.

Patientombuddet finder herefter, at ikke er berettiget til yderligere tilskud til den udførte tandbehandling fra Region .

Patientombuddet kan afslutningsvist vejlede om, at har mulighed for at anmode Region om at genoptage sagen til fornyet behandling, såfremt tandlægen i Spanien specificerer regningsmaterialet og foretager en beskrivelse af den/de modtagne varer og tjenesteydelser.