Fejlagtig begrundelse førte til, at ansøgeren måtte stilles, som om hun havde fået forhåndsgodkendelse

Patientombuddet ændrer Region <****>s afgørelse af 6. juli og 17. oktober 2012 om afslag til <****> på forhåndsgodkendelse til behandling i Østrig og på refusion af hendes udgifter hertil, for så vidt angår behandlingen den 7., 9. og 10. august 2012. Region <****> skal udbetale refusion på 16.766,45 kr. til <****>. Patientombuddet hjemviser Region <****>s afgørelse af 17. oktober 2013, for så vidt angår <****>s ansøgning om refusion af hendes udgifter til oversættelse og til CT-skanning foretaget i Danmark. Region <****> skal træffe en ny afgørelse om, hvorvidt <****> har ret til refusion af sine udgifter til oversættelse og til CT-skanning foretaget i Danmark. Patientombuddet tiltræder Region <****>s afgørelse af 17. oktober 2012, for så vidt angår afslag til <****> på tilskud til behandlingen den 8. juni 2012 hos specialtandlæge i Østrig.

Klagen

klagede den 19. juli 2012 til Patientombuddet over, at Region ved afgørelse af 6. juli 2012 gav hende afslag på forhåndsgodkendelse til en kæbeoperation i Østrig. Hun klagede senere, den 22. oktober 2012, blandt andet over, at Region ved afgørelse af 17. oktober 2012 gav hende afslag på refusion af de udgifter, hun havde haft til behandlingen i Østrig.

Begrundelse

, som lider af kæbeanomali, blev opereret første gang herfor i 1999. Hun har herefter været behandlet ved flere sygehuse, Tandlægeskolen i og hos praktiserende specialtandlæge.

blev senest afsluttet på afdeling , Sygehus 1, den 4. april 2012. Hun meddelte i den forbindelse, at hun ønskede at søge en second opinion i udlandet. Den 10. maj 2012 kontaktede hun telefonisk Sygehus 1, hvor hun spurgte, om man i journalen kunne redegøre for, at hun havde behov for en second opinion. Det blev noteret i journalen, at man bestemt støttede, at der skulle laves en second opinion, da havde været igennem et langt forløb på Sygehus 2, og da hun havde meget svært ved at finde ind i et egentligt korrekt sammenbid. Det blev journalført, at s problemstilling var kompleks, hvorfor der burde laves en second opinion for at være sikker på, at en kirurgisk behandling var vejen frem. Det blev samtidig noteret, at der skulle sendes kopi af journalen til .

Den 8. juni 2012 var til undersøgelse hos en specialtandlæge i Østrig.

Ved brev af 26. juni 2012 søgte Region om forhåndsgodkendelse til en operation med minimal invasiv artroskopisk mikrokirurgi den 9. august 2012 på privathospitalet i Wien. Hun anførte i den forbindelse, at hun på Sygehus 1 var blevet opfordret til at søge en second opinion i udlandet. Hun vedlagde et behandlingsoverslag på 8.420 €, svarende til 62.665 kr. (kurs 7,4424 pr. 10. august 2012).

Region gav ved afgørelse af 6. juli 2012 afslag på forhåndsgodkendelse til behandlingen i Østrig. Regionen lagde vægt på, at selv havde oplyst, at den behandling, som hun søgte om forhåndsgodkendelse til, ikke udføres i Danmark, men alene hos en enkelt kæbeledskirurg i Spanien og én i Østrig.

klagede den 19. juli 2012 til Patientombuddet over Region s afslag på forhåndsgodkendelse, som hun fandt, var i strid med §§ 22-24 i bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling m.v. Hun anførte hertil, at hun hverken havde fået rettidig udredning eller behandling på sygehusene i Danmark.

Den 7. august 2012 blev MR-skannet i i Østrig. Hun betalte 396 €, svarende til 2.956,45 kr., for skanningen (kurs 7,4658 pr. 7. august 2012). blev herefter behandlet på i Wien den 9. og den 10. august 2012. Der blev foretaget en konsultation og en operation med artroskopisk artroplastik i venstre kæbeled. betalte 7.379,06 €, svarende til 54.917,91 kr., for behandlingen (kurs 7,4424 pr. 10. august 2012).

ansøgte den 20. september 2012 Region om refusion af de udgifter, hun havde haft til undersøgelse og behandling i Østrig. Hun vedlagde i den forbindelse også en regning på 3.900 kr. for en CT-skanning foretaget den 3. maj 2012 på Klinik i , samt en regning på 160 € (1.191 kr.) for den forundersøgelse, som hun den 8. juni 2012 havde haft hos den kæbekirurg, som skulle operere hende på . Hun vedlagde desuden to regninger på i alt 7.812,50 kr. for oversættelse af sygehusjournaler.

Region gav ved afgørelse af 17. oktober 2012 afslag på refusion. Regionen henviste til begrundelsen i regionens afgørelse af 6. juli 2012.

sendte den 22. oktober 2012 Region s afslag på refusion til Patientombuddet, idet hun klagede herover.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

I Danmark findes der to regelsæt, som regulerer retten til tilskud og refusion, når en patient har fået behandling i et andet medlemsland. Ydelsesbekendtgørelsen handler om tilskud til behandling i blandt andet praksissektoren, mens sygehusbekendtgørelsen handler om refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

En patient kan efter ydelsesbekendtgørelsen få refusion for blandt andet behandling hos speciallæge. Patienten skal kunne dokumentere, at der er tale om en behandling, som der gives tilskud til også i Danmark.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i almindelighed kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Det gælder dog ikke, hvis der er tale om en behandling, som ikke er særligt planlægningskrævende eller ikke kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. I så fald vil patienten uden videre kunne få refusion, forudsat at den behandling, patienten har fået i det andet medlemsland, svarer til en behandling, som ydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark.

Hvis der er tale om en behandling, som er særligt planlægningskrævende eller kræver anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse.

I lovgrundlaget til sidst i denne afgørelse findes en mere detaljeret redegørelse for de regler og principper, der gælder for retten til tilskud til eller refusion af udgifter til behandling i et andet medlemsland.

Region s afgørelser vedrørende sygehusbehandling

Det er Patientombuddets opfattelse, at kæbekirurgi af det omfang, som skulle have foretaget i Østrig, i Danmark ville være sygehusbehandling.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning om tand-, mund- og kæbekirurgi, at behandling af ekstrem vækstbetinget kæbeanomali finder sted på sygehus på enten regionsfunktionsniveau eller højt specialiseret niveau.

Det er endvidere Patientombuddets opfattelse, at en MR-skanning af kæbeledet ligeledes i Danmark ville være sygehusbehandling.

Afgørelsen af, om skulle have forhåndsgodkendelse henholdsvis refusion, skal derfor foretages efter sygehusbekendtgørelsen.

For så vidt angår sygehussektoren, skal Patientombuddet bemærke, at det i Danmark i almindelighed er en betingelse for sygehusbehandling, at patienten er henvist til sygehuset fra en alment praktiserende læge, speciallæge eller et andet sygehus til nærmere undersøgelse eller behandling, før patienten kan tages i behandling på et sygehus.

I de ikke-akutte tilfælde sender lægen en henvisning til den relevante sygehusafdeling eller til en central visitationsafdeling med angivelse af henvisningsdiagnosen og ønsket undersøgelse/behandling. Denne betingelse fremgår ikke udtrykkeligt af sundhedslovgivningen, men fremgår dog forudsætningsvist af blandt andet reglerne i sundhedslovens §§ 86 til 88. 

Det fremgår videre af den dagældende sygehusbekendtgørelses § 24, stk. 1, nr. 1, at der ved en ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land skal medfølge kopi af lægehenvisning eller lignende.

Patientombuddet kan oplyse, at EU-Domstolen i sin praksis har anerkendt, at en medlemsstat efter EU-retten kan kræve, at patienten skal være henvist af en læge til sygehusbehandling, for at patienten er berettiget til refusion af udgiften til sygehusbehandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land. 

Det er Patientombuddets opfattelse, at også en tandlæge kan henvise en patient til sygehusbehandling, når der er tale om behandling af tænder, kæbe eller mund.

Det er dog Patientombuddets opfattelse, at det ikke er en betingelse, at patienten er henvist til sygehusbehandling i Danmark, ligesom det ikke kan kræves, at henvisningen er udfærdiget af en dansk tandlæge. Henvisningen skal blot være udfærdiget af en tandlæge i et EU- eller EØS-land.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at forpligtelsen til at godtgøre udgifterne til grænseoverskridende sundhedsydelser efter EU-retten er begrænset til de sundhedsydelser, som den forsikrede har krav på i henhold til lovgivningen i vedkommendes forsikringsmedlemsstat. Den forsikrede patients udgifter til grænseoverskridende sundhedsydelser godtgøres altså kun, hvis den forsikrede har ret til de pågældende sundhedsydelser i forsikringsmedlemsstaten.

Patientombuddet kan oplyse, at en patient i Danmark, der er henvist til sygehus, hvor yderligere behandling vurderes ikke at være indiceret, eller hvor den tilbudte behandling afslås af patienten, ikke er udelukket fra at anmode om en fornyet vurdering af sin helbredstilstand og af, om der er indikation for en bestemt behandling, eventuelt på et andet sygehus. En sådan fornyet vurdering vil dog forudsætte, at patienten bliver genhenvist til sygehuset eller henvises til et andet sygehus, da en henvisning bygger på en konkret og aktuel vurdering af patientens tilstand og behandlingsbehov. Alternativt kan patienten søge behandling på et privathospital, eventuelt i udlandet, for egen regning.

Patientombuddet skal bemærke, at kravet om, at en patient skal være henvist til sygehusbehandling i Danmark, når der ikke er tale om akut behandling, fra 1. januar 2014 er fastsat i sundhedslovens § 79, stk. 1, jf. lov nr. 1638 af 26. december 2013 om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. Kun efter en konkret vurdering og når omstændighederne taler derfor, kan en patient få sygehusbehandling, selv om patienten ikke er henvist.

Det er Patientombuddets opfattelse, at var henvist til en fornyet vurdering.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at en tandlæge på Sygehus 1 den 10. maj 2012 anførte i journalen: ”Undertegnede støtter bestemt, at der skal laves en second opinion.” fik herefter aktindsigt i sin journal, som dermed var egnet til at dokumentere, at en tandlæge havde vurderet, at hun havde brug for en fornyet vurdering af sit behandlingsbehov.

Patientombuddet skal i den forbindelse bemærke, at de formkrav, som i Danmark stilles til henvisninger – eksempelvis imellem sygehusene – ikke uden videre kan stilles tilsvarende, når der er tale om en person, som søger sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land.

Patientombuddet har i øvrigt bemærket, at Region ikke i sine afgørelser af 6. juli og 17. oktober 2012 har begrundet afslaget med, at ikke var henvist til behandlingen i Østrig.

Patientombuddet skal i den forbindelse bemærke, at en region, hvis den modtager en ansøgning om forhåndsgodkendelse fra en person, som ikke har vedlagt dokumentation for at være henvist, vil være forpligtet til at vejlede ansøgeren om, at en henvisning skal indsendes, inden ansøgningen om forhåndsgodkendelse behandles.

Region har i sine afgørelser af 6. juli og 17. oktober 2012 begrundet afslaget til med, at hun i sin ansøgning har oplyst, at der ikke kan gøres mere for hende i Danmark, og videre oplyst, at det indgreb, som tilbydes i Østrig, ikke tilbydes i Danmark, men alene hos en enkelt kæbeledskirurg i Spanien og én i Østrig. Region har endvidere i sin begrundelse anført, at forhåndsgodkendelse kun kan gives til samme eller tilsvarende behandling, som tilbydes i Danmark.

Det er Patientombuddets opfattelse, at s egen tilkendegivelse om, hvorvidt behandlingen tilbydes i Danmark, ikke i sig selv er en begrundelse for at give afslag på forhåndsgodkendelse. Region var således forpligtet til selv at undersøge, om der var tale om behandling, som tilbydes i Danmark.

Patientombuddet skal i den forbindelse oplyse, at EU-Domstolen i Elchinov-sagen fra 2010 (C-173/09) har udtalt, at bopælsmedlemsstaten, hvis den ikke i lovgivningen udtrykkeligt og præcist har listet de behandlingsmetoder, som anvendes i staten, men kun definerer behandlingstyper, er forpligtet til at undersøge, om den faktisk anvendte behandlingsmetode svarer til de ydelser, der er fastsat i lovgivningen i bopælsmedlemsstaten. Hvis det er tilfældet, kan en ansøgning om forhåndsgodkendelse ikke afslås med den begrundelse, at den faktisk anvendte behandlingsmetode ikke praktiseres i patientens bopælsmedlemsstat (præmis 62).

ansøgte om at blive behandlet for diagnosen dislocatio disci articulationis temporomandibularis sinister samt artrose, som kan behandles – også kirurgisk - på danske kæbekirurgiske afdelinger. Det fremgår af det bilagsmateriale, som vedlagde sin ansøgning, at hun var blevet tilbudt såkaldt artroskopisk mikrokirurgi på privathospitalet i Wien.

Det er Patientombuddets opfattelse, at der er tale om behandling, som også tilbydes i Danmark. Benævnelsen mikrokirurgi, som mange tyske og østrigske tandlæger anvender, dækker ikke over en bestemt operationsmetode. Næsten al kirurgi i kæben vil i princippet kunne benævnes mikrokirurgi. Artroskopisk mikrokirurgi indebærer typisk, at der opereres på meget snæver plads og typisk gennem et skop. Den østrigske kirurg, som tilbød operationen til , foretager efter Patientombuddets opfattelse ikke kirurgi, som man ikke kan udføre tilsvarende i Danmark, uanset at metoden ikke måtte være præcis den samme.

Region har i et partshøringssvar anført, at kun var henvist til atroskopi (undersøgelse), og ikke til behandling i form af kirurgi.

Patientombuddet kan hertil oplyse, at en atroskopi kan gennemføres som en undersøgelse eller en operation/behandling eller begge dele. Procedurekoden, som er KEGA00, dækker således generelt en atroskopi, uanset hvad der foretages under artroskopien.

På denne baggrund og henset til, at den danske lovgivning ikke mere præcist har afgrænset, hvilke behandlingsformer der kan anvendes i Danmark, er det Patientombuddets opfattelse, at den kæbekirurgiske behandling, som søgte om forhåndsgodkendelse til, svarer til behandling, som tilbydes i Danmark.

ansøgte også om forhåndsgodkendelse til en MR-skanning i Østrig, som kirurgen havde ønsket, at hun fik foretaget inden det kirurgiske indgreb.

Region har ikke i sin afgørelse af 6. juli 2012 givet nogen særskilt begrundelse for afslag på forhåndsgodkendelse til en MR-skanning.

Patientombuddet har dog lagt til grund, at Region i afgørelsen af 6. juli 2012 gav afslag på forhåndsgodkendelse til den samlede behandling, som søgte om forhåndsgodkendelse til.

Da Region således, for så vidt angår det kirurgiske indgreb, fejlagtigt begrundede afslag på forhåndsgodkendelse med, at behandlingen ikke tilbydes i Danmark, og for så vidt angår MR-skanningen ikke gav nogen begrundelse, og da herefter søgte undersøgelse og behandling i Østrig, svarende til det hun havde ansøgt om, er det Patientombuddets opfattelse, at hun retligt skal stilles, som om hun havde fået forhåndsgodkendelse.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at Region – da regionen gav afslag på forhåndsgodkendelse med henvisning til, at behandlingen ikke tilbydes i Danmark – ikke tog stilling til, om behandlingen var særligt planlægningskrævende eller krævede anvendelse af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr, og dermed forbliver spørgsmålet om, hvorvidt regionen kunne tilbyde rettidig behandling uafklaret og hypotetisk.

På denne baggrund ændrer Patientombuddet Region s afgørelser af 6. juli og 17. oktober 2012 således, at har ret til refusion af sine udgifter til behandlingen den 7., 9. og 10. august 2012. Patientombuddet har beregnet refusionens størrelse til sidst i denne afgørelse.

Patientombuddet skal bemærke, at det i den forbindelse er underordnet, at den 8. juni 2012 var til forundersøgelse hos specialtandlægen i Tyskland, før hun søgte forhåndsgodkendelse, idet taksten for en kæbeledsartroskopi i Danmark omfatter såvel forundersøgelse som operation.

Region s afgørelse vedrørende øvrige ydelser

For så vidt angår s ansøgning om refusion af de udgifter, som hun har haft til oversættelse af journaler, er det Patientombuddets opfattelse, at Region ikke har truffet afgørelse herom.

Patientombuddet finder, at Region burde have taget stilling til, om i medfør af sundhedsloven og EU-retten havde ret til at få dækket sine udgifter til oversættelse.

For så vidt angår s ansøgning om refusion af sine udgifter til CT-skanning, foretaget den 3. maj 2012 på , er det ligeledes Patientombuddets opfattelse, at Region ikke har truffet afgørelse herom.

Patientombuddet finder anledning til at bemærke, at en person, som uden omvisitering fra et offentligt sygehus, søger undersøgelse eller behandling på et privathospital, som udgangspunkt ikke har ret til at få tilskud hertil. Det vil dog være muligt at få tilskud, hvis personen er gruppe 2-sikret,

og

der er tale om undersøgelse eller behandling, som honoreres i medfør af speciallægeoverenskomsten. Det følger af § 7 i bekendtgørelse nr. 1238 af 5. december 2006 om behandling hos læge i praksissektoren.

Patientombuddet finder, at Region burde have taget stilling til, om i medfør af denne bekendtgørelse havde ret til tilskud til CT-skanningen.

På denne baggrund hjemviser Patientombuddet på dette punkt Region s afgørelse af 17. oktober 2012 med henblik på, at Region tager stilling til s ansøgning om refusion af udgifter til oversættelse og om tilskud til CT-skanningen.

Beregning af refusion

er berettiget til refusion svarende til, hvad en tilsvarende sygehusbehandling ville have kostet i Danmark eller refusion af de faktiske udgifter til sygehusbehandlingen i Østrig, såfremt de faktiske udgifter er mindre end, hvad en tilsvarende behandling ville have kostet i Danmark. 

Patientombuddet kan oplyse, at udgiften til sygehusbehandling i Danmark beregnes ud fra enten en DRG- eller en DAGS takst. DRG er en forkortelse for ”Diagnose Relaterede Grupper” og danner baggrund for gruppering af stationære patienter. DAGS er en forkortelse for ”Dansk Ambulant Grupperingssystem” og danner baggrund for gruppering af ambulante patienter.

Det fremgår af DRG-/DAGS-systemet, at en MR-skanning af kæbeledet i Danmark i 2012 havde en omkostningsværdi svarende til 4.781 kr. (DRG PG14B).

betalte 2.956,45 kr. for MR-skanningen i Østrig, og er således berettiget til refusion på

2.956,45 kr.

vedrørende MR-skanningen.

Det fremgår af DRG-/DAGS-systemet, at en kæbeledsartroskopi i Danmark i 2012 havde en omkostningsværdi svarende til 13.810 kr. (DRG 0317).

betalte 54.917,91 kr. for operationen i Østrig, og er således berettiget til refusion på

13.810 kr.

vedrørende operationen.

er således i alt berettiget til refusion på

16.766,45 kr.

Region skal udbetale 16.766,45 kr. til .

ooo00ooo

Kommentarer fra Region af 15. april 2014, er indgået i Patientombuddets vurdering af sagen.

Der kan ikke klages over afgørelsen til anden administrativ myndighed. Hvis der kommer nye oplysninger, som er af væsentlig betydning for sagen, kan den tages op på ny.

Patientombuddet kan generelt vejledende oplyse, at der kan være mange forskellige årsager til, at Patientombuddet vælger at hjemvise en klagesag til fornyet behandling i regionen. F.eks. kan det være, at sagen ikke er tilstrækkeligt oplyst, eller at regionen ikke har foretaget en konkret og individuel vurdering, eller ikke har begrundet sin afgørelse i nødvendigt omfang. Patientombuddet vil i den enkelte sag, som hjemvises, oplyse, hvorfor sagen er hjemvist og give rimeligt præcise anvisninger på, hvordan regionen skal behandle sagen på ny. Når en sag hjemvises, skal regionen træffe ny afgørelse i sagen. Den nye afgørelse skal kun sendes til borgeren, ikke til Patientombuddet, da sagen ved Patientombuddet bliver afsluttet med hjemvisningen. Når regionen træffer en ny afgørelse i en hjemvist sag, gælder den i stedet for den tidligere afgørelse. Borgeren skal i forbindelse med regionens nye afgørelse oplyses om, at borgeren har mulighed for at klage over den nye afgørelse til Patientombuddet inden for den sædvanlige 4 ugers frist.