Behandling med bisfosfonat er ikke omfattet af sundhedslovens § 166 og regler udstedt i medfør heraf

Patientombuddet tiltræder den afgørelse, der er truf¬fet af Region <****> den 24. september 2013 om tilskud til tandpleje til <****>. <****> var ikke berettiget til tilskud til tandpleje.

Klagen

Regionstandplejen ved Region meddelte ved brev af den 24. september 2013 afslag på tilskud til tandpleje. klagede den 15. oktober 2013 til Patientombuddet over Region s afgørelse.

 

Begrundelse

fik i 2007 konstateret knoglemarvskræft (myelomatose) og modtog kemoterapi og bisfosfonatbehandling (Aredia) igennem 28 måneder. har oplyst i sin klage, at han tillige fik strålebehandling. 

Den 10. september 2013 sendte s tandlæge en ansøgning om tilskud til tandpleje til Region . Der var vedlagt et behandlingsforslag, hvor det blev oplyst, at havde behov for en unitorprotese til overkæben.

Den 24. september 2013 meddelte Region , at man på baggrund af ansøgningen af den 10. september 2013 samt akterne i s sag havde truffet afgørelse om, at han ikke havde betydelige tandproblemer, som kunne tilskrives den kemoterapibehandling, som havde modtaget.

Den 11. oktober 2013 klagede til Patientombuddet og anførte, at han ikke kan forstå, at Region kan begrunde afslaget med, at hans tandproblemer ikke kan henføres til kemoterapibehandlingen, idet han har modtaget både kemoterapi, strålebehandling og behandling med bisfosfonat i dropform, og at det fremgår af et notat af den 3. september fra Sygehus , at hans tandtab skyldes indirekte kræftrelaterede komplikationer. 

Den 30. april 2014 sendte Patientombuddet materiale, som Patientombuddet havde modtaget fra Region , i partshøring hos .

Den 6. maj 2014 modtog Patientombuddet partshøringssvar fra , hvori han anførte, at broen i venstre side af overmunden nu var væk, idet bropillerne var blevet opereret ud på Sygehus den 6. februar 2014. har videre anført, at han fik lavet et overslag på at få lavet en tand i højre side af overmunden, men at s stadstandlæge vurderede, at den skulle trækkes ud, hvilket bevirkede knogledød, idet gummen ikke ville hele op. har endvidere anført, at han også fik lavet en tand i højre undermund for egen regning, som Roskildes stadstandlæge også vurderede til udtrækning, og at hans egen tandlæge har oplyst, at roden på denne tand ikke fejlede noget og nemt kunne bære en tandkrone. har i sit partshøringssvar videre vedlagt kopi af Myelomatosebladet, hvor han især henviser til side 10, hvor der beskrives sammenfald af knoglestrukturen i kæbeknoglen (osteonekrose), som en alvorlig sjælden bivirkning til behandling med bisfosfonat.

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovs § 166, stk. 4, at indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Ministeren har fastsat regler herom i bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 23, stk. 1 og § 24, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af strålebehandlingen og/eller kemoterapien.

Patientombuddet har bemærket, at har anført, at han i tilknytning til behandlingen med kemoterapi og strålebehandling også blev behandlet med bisfosfonat, og at han har henvist til Myelomatosebladet, hvor der beskrives osteonekrose, som en alvorlig sjælden bivirkning til denne behandling.

Patientombuddet kan oplyse, at man hos kræftpatienter benytter præparater af typen bisfosfonat til at forebygge knoglenedbrydning som følge af datter- eller udløbersvulster (metastaser) af kræften. Disse præparater hæmmer de celler (osteoklaster), der nedbryder knogle.

Patientombuddet kan videre oplyse, at når de knoglenedbrydende celler er hæmmet/standset af bisfosfonat, fungerer helingen ikke normalt, og knoglen kan i stedet risikere at dø.  Bisfosfonater anvendes i lave doser over lang tid (år) til behandling af patienter med knogleskørhed, og til behandling af kræftpatienter, hvor det gives i høje doser over kortere perioder (måneder). Bivirkninger er altid afhængig af dosis og længden af behandlingen. De hyppigste bivirkninger er kvalme, mavesmerter og løs mave. Andre almindelige bivirkninger er udslæt, sure opstød eller halsbrand, led- og muskelsmerter og hovedpine. En mere alvorlig, men sjælden bivirkning, er osteonekrose. Dette er en alvorlig bivirkning, og specielt et problem i forbindelse med indgivelse via blodåre (intravenøs) behandling, hvor der er rapporter om, at det forekommer hos mellem 1-12 % af patienterne efter 36 måneders behandling. Men denne bivirkning er også rapporteret ved tabletbehandling, men meget sjældent, formentlig mindre end 1 tilfælde per 100.000 behandlingsår. Bivirkningen efter intravenøs bisfosfonatbehandling optræder gennemsnitligt to år efter påbegyndt behandling, men patienten bemærker ikke nødvendigvis den opståede osteonekrose i kæberne, den opdages måske først ved den rutinemæssige kontrol hos tandlægen.

Som nævnt oven for er det en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af strålebehandlingen og/eller kemoterapi. Tandproblemer som følge af behandling med bisfosfonat er således ikke omfattet af sundhedslovens § 166 og regler udstedt i medfør heraf, hvorfor det ikke er muligt at yde tilskud til tandpleje til patienter, hvis tandproblemer er en følge af behandling med bisfosfonat.

Patientombuddet kan videre oplyse, at tandproblemer opstået i relation til kræftbehandling (kemoterapi og strålebehandling) typisk er relateret til påvirkning af spytkirtler, der medfører mundtørhed og nedsat spytsekretion. I nogle tilfælde kan der forekomme permanent nedsat spytsekretion efter helkropsbestråling, mens spytsekretionen sædvanligvis normaliseres ½-1 år efter knoglemarvstransplantation og kemoterapi. Når en patient får nedsat spytproduktion/mundtørhed, så ændres slimhinden i munden. Slimhinden undergår en synlig forandring, hvor den bliver mere glat og sårbar (øm). Når en tandlæge undersøger en patient, som har udviklet mundtørhed (manifest mundtørhed), så observerer tandlægen forandringen, der viser sig ved slimhindens udseende, og at instrumenterne – typisk spejlet – klistrer til patientens kind på en speciel måde. Nedsat spytproduktion kan forekomme i forskellige grader, men det klistrende spejl registreres selv ved begrænset spytnedsættelse.

Patientombuddet kan oplyse, at caries hos patienter med mundtørhed opstår på grund af, at spyttets skyllende effekt ophører, hvis spyttet produceres i nedsat mængde eller ophører med at blive produceret. Naturligt spyt har en syreneutraliserende effekt og er dermed et naturligt forsvar mod caries. Produceres spyttet i nedsat mængde eller ophører med at blive produceret nedsættes/ophører den naturlige bufferkapacitet, som findes i spyttet tilsvarende. Det medfører at caries opstået på grund af manglende eller nedsat spyt, opstår nye steder og ofte steder, hvor patienten ikke tidligere har haft caries (atypiske steder), fordi bakterier - når mundtørhed opstår - pludselig får mulighed for at klistre (adherere) til steder, der før var naturligt beskyttet.

Patientombuddet har lagt vægt på, at det fremgår af journalnotat af den 3. september 2013 fra Sygehus , at i 2007 blev diagnosticeret med myelomatose og blev behandlet med bisfosfonat, som medførte nekrose af højre overkæbe med tab af tænderne 7+ og 6+ tilfølge, og at han derfor havde behov for en delprotese til erstatning af disse tænder. Tandproblemer som følge af behandling med bisfosfonat er imidlertid ikke omfattet af tilskudsreglerne. 

Patientombuddet har videre lagt vægt på, at – udover nævnte delprotese -   ikke havde alvorlige problemer med sine tænder, og at det ikke fremgår af journal fra s egen tandlæge eller hospitalsjournaler, at han lider af mundtørhed eller af atypisk cariesudvikling, som kunne være en følge af stråle- eller kemoterapibehandling.

Det er herefter Patientombuddets opfattelse, at på tidspunktet for Region s afgørelse af den 24. september 2013 ikke havde betydelige tandproblemer, som følge af stråle- eller kemoterapibehandling. 

På denne baggrund tiltræder Patientombuddet den afgørelse, som er truffet af Region den 24. september 2013, om afslag på tilskud til tandbehandling til .