Patienten havde ret til tilskud til akut undersøgelse hos tandlæge i Sverige

Patientombuddet ændrer den afgørelse, der er truf¬fet af Region <****> den 3. december 2013 om tilskud til <****>s behandling i Sverige den 17. oktober 2013. Region <****> skal udbetale yderligere XX i tilskud til <****>.

Klagen

ansøgte den 26. november 2013 Region om tilskud til behandling, som han havde modtaget den 17. oktober 2013 hos en tandlæge i .

Region udbetalte tilskud til ved afgørelse af 3. december 2013, dog ikke til ydelsen ”Akut eller kompletterande undersøkning eller utredning av enstaka tand eller enstaka problem, tandläkare”.

klagede til Patientombuddet herover den 4. december 2013.

 

Begrundelse

var den 17. oktober 2013 til behandling hos sin tandlæge i , Sverige. Han fik foretaget en individuel forebyggende behandling (dansk ydelse 2920) og taget bitewings (dansk ydelse 1150).

ansøgte den 26. november 2013 Region om tilskud til behandlingen.

Region ydede ved afgørelse af 3. december 2013 tilskud hertil efter taksterne i overenskomst indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Tandlægeforeningen (tandlægeoverenskomsten).

fik endvidere foretaget ”Akut eller kompletterande undersøkning eller utredning av enstaka tand eller enstaka problem, tandläkare”. Han betalte herfor XX, svarende til XX (kurs 0,8516 pr. 17. oktober 2014).

Region gav ved afgørelse af 3. december 2013 ikke tilskud hertil, idet regionen anførte, at ”der er udbetalt tilskud, svarende til hvad der ville være givet ved behandling i Danmark”. Regionen henviste til tandlægeoverenskomsten, sundhedslovens §§ 72 og 168 og bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008.

klagede den 4. december 2013 til Patientombuddet over Region s afgørelse af 3. december 2013, for så vidt angår regionens afslag på at give tilskud til ”Akut eller kompletterande undersøkning eller utredning av enstaka tand eller enstaka problem, tandläkare”. Han anførte til støtte for sin klage, at han henvendte sig til sin tandlæge med et akut problem, hvorfor der var tale om en udvidet diagnostisk grundydelse (ydelse 2910), som er tilskudsberettiget.

Region har i en udtalelse til Patientombuddet anført, at ydelsen ”Akut eller kompletterande undersøkning eller utredning av enstaka tand eller enstaka problem, tandläkare” i visse tilfælde kan udløse tilskud svarende til den danske ydelse 2910. Det kræver dog, at patienten er i et forløb for ikke-regelmæssige patienter, da ydelsen anvendes i forbindelse med pludselig opstået, manifest sygdomsaktivitet. Region har hertil oplyst, at var en regelmæssig patient, som også var blevet behandlet i 2011 og 2012. Derfor er det relevante danske ydelsesnummer 1170, som imidlertid ikke har været tilskudsberettigende efter den 15. juli 2013.

Reglerne om tilskud til behandling

Patientombuddet kan oplyse, at reglerne om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU/EØS-land, på tidspunktet for s behandling var fastsat ved bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 med hjemmel i sundhedslovens § 168.

Det fremgår af § 1, stk. 2, nr. 5, i bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land (ydelsesbekendtgørelsen), at der ydes tilskud til tandpleje og tandbehandling, jf. sundhedslovens § 65 og regler om tilskud til tandpleje fastsat i medfør af sundhedslovens § 71.

Endvidere fremgår det af ydelsesbekendtgørelsens § 4, at tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 3-14, er betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf, jf. sundhedslovens § 227. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.

Heraf følger, at der ikke kan ydes tilskud til en vare eller tjenesteydelse, som er købt eller leveret i et andet EU/EØS-land, hvis der ikke kunne ydes tilskud, hvis varen var købt eller tjenesteydelsen var leveret her i landet.

Det er derfor afgørende, om der er tale om en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

I § 4 i bekendtgørelse nr. 1140 af 29. september 2010 om tilskud til behandling hos tandlæge i praksissektoren er fastsat regler for tilskuddets størrelse, herunder procentsatser for tilskuddets størrelse.

Det fremgår af den dagældende ydelsesbekendtgørelses § 13, stk. 2, at tilskud, der er fastlagt ved en procentsats, ydes efter samme procentsats, som hvis varen eller tjenesteydelsen var købt her i landet, og at tilskuddet ikke kan overstige det faktiske tilskudsbeløb til en tilsvarende vare eller tjenesteydelse, der er købt eller leveret her i landet. Tilskuddet til en vare eller en ydelse, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, kan endvidere aldrig udgøre mere end regningens beløb, jf. bekendtgørelsens § 13, stk. 4.

Denne bestemmelse blev med implementeringen af Patientmobilitetsdirektivet (direktiv 2011/24/EU) ændret pr. 1. januar 2014 i § 16, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt eller leveret fra andre EU/EØS-lande. Det fremgår heraf, at tilskud, der er fastlagt ved en procentsats, beregnes på baggrund af prisen for en tilsvarende vare eller tjenesteydelse i Danmark.

Efter den tidligere bestemmelse skulle tilskuddet således beregnes som en procent af det beløb, patienten betalte for ydelsen, mens det efter den nugældende bestemmelse skal beregnes som en procent af det fulde honorar efter tandlægeoverenskomsten. I begge tilfælde gælder, at tilskuddet dog aldrig kan udgøre mere end regningens beløb.

Det er Patientombuddets opfattelse, at § 16, stk. 2, i den ydelsesbekendtgørelse, som trådte i kraft den 1. januar 2014, er udtryk for, hvad der efter fællesskabsretten hele tiden har været gældende. Patientombuddet finder, at det er bedst stemmende med fællesskabsretten, at en patient, som i øvrigt har ret til tilskud, kan tage det fulde tilskudsbeløb med fra sit bopælsland, medmindre dette overstiger den pris, som patienten har betalt for sundhedsydelsen i det andet medlemsland.

Det er, uanset § 13, stk. 2, i den tidligere ydelsesbekendtgørelse, herefter Patientombuddets opfattelse, at dette også var gældende før den 1. januar 2014.

Tilskud til s behandling i Sverige

Den påklagede ydelse

Det fremgår af vejledning om ydelsesbeskrivelser om honorarberegning til tandlægeoverenskomsten, at der ydes honorar til en regelmæssig diagnostisk undersøgelse én gang inden for en periode på 12 måneder, dog 11 måneder i særlige tilfælde, som er begrundet i forhold hos patienten.

Det fremgår endvidere af vejledningen, at ydelsen udvidet diagnostisk grundydelse (ydelse 2910) kan anvendes for personer, som udviser forøget disposition for tandsygdomme som følge af særlige generelle eller lokale sygdomsforhold, eller som af anden årsag udviser pludselig opstået manifest sygdomsaktivitet. Ydelsen består bl.a. af undersøgelse af tænder, parodontium, mund, slimhinder, tunge og kæber, samt af diagnostik af sygdomme. I en behandlingsperiode, hvor der afregnes for en udvidet diagnostisk grundydelse, kan der ikke afregnes for en regelmæssig diagnostisk undersøgelse, da denne er inkluderet i grundydelsen.

Region har som ovenfor anført skrevet til Patientombuddet, at det er en forudsætning for at honorere ydelsen 2910, at patienten er i et forløb for ikke-regelmæssige patienter, da ydelsen anvendes i forbindelse med pludselig opstået, manifest sygdomsaktivitet.

Det er Patientombuddets opfattelse, at ovennævnte vejledning ikke kan forstås sådan, at der generelt skal skelnes mellem regelmæssige og ikke-regelmæssige patienter. En patient, som går regelmæssigt til tandlægen, har efter omstændighederne ret til tilskud til ydelsen 2910, hvis der opstår behov herfor, også selv om der ikke er gået 12 måneder siden seneste regelmæssige diagnostiske undersøgelse. Dog kan der så først herefter ydes tilskud til en regelmæssig diagnostisk undersøgelse, når der er gået mindst 12 måneder fra det tidspunkt, hvor den udvidede diagnostiske grundydelse blev givet (11 måneder i særlige tilfælde).

Det er Patientombuddets opfattelse, at det kan lægges til grund, at ydelsen ”Akut eller kompletterande undersøkning eller utredning av enstaka tand eller enstaka problem, tandläkare” svarer til en dansk ydelse 2910.

Det er endvidere Patientombuddets opfattelse, at er berettiget til at få tilskud til behandlingen i Sverige svarende til tilskuddet til den danske ydelse 2910.

Tilskuddet for ydelsen 2910 var ifølge de dagældende takster pr. 1. oktober 2013 XX.

Da dette beløb ikke overstiger den pris, som betalte for ydelsen ”Akut eller kompletterande undersøkning eller utredning av enstaka tand eller enstaka problem, tandläkare” hos tandlægen i Sverige, er berettiget til at få udbetalt XX for denne ydelse.

De øvrige ydelser

På baggrund af det, som Patientombuddet har anført ovenfor vedrørende procentberegning, har Patientombuddet også fundet anledning til at tage stilling til Region s afgørelse af 3. december 2013, for så vidt angår de ydelser, som ikke har klaget over vedrørende behandlingen den 17. oktober 2013.

Region udbetalte den 17. oktober 2013 XX. til for ydelsen 1150 (bitewings), svarende til 30 procent af det beløb, som han betalte herfor hos tandlægen i Sverige. Tilskuddet til bitewings var efter taksterne for tandlægehjælp pr. 1. oktober 2013 XX. betalte imidlertid kun XX. for bitewings hos tandlægen i Sverige. Han er således berettiget til et tilskud på XX. hertil.

Region udbetalte den 17. oktober 2013 endvidere XX. til for ydelsen 2920 (individuel forebyggende behandling), svarende til 40 procent af det beløb, som han betalte herfor hos tandlægen i Sverige. Tilskuddet til individuel forebyggende var efter taksterne for tandlægehjælp pr. 1. oktober 2013 XX. betalte XX for den individuelle forebyggende behandling hos tandlægen i Sverige. Han er således berettiget til et tilskud på XX hertil.

er herefter berettiget til yderligere XX i tilskud til ydelserne 1150 og 2920.

Beregning og udbetaling

er – som det fremgår ovenfor – berettiget til yderligere tilskud på XX og XX., i alt XX.

På denne baggrund ændrer Patientombuddet Region s afgørelse af 3. december 2013.

Region skal udbetale yderligere XX til .

ooo00ooo