Fravalg af livsforlængende behandling. Intet krav om samtykke.

Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere Sygehus 1 for den behandling, som <****> modtog i perioden fra den 17. april til den 8. maj 2013. Patientombuddet finder ikke grundlag for at kritisere Sygehus 1 for den information om baggrunden for de lægelige beslutninger om behandlingen af <****>, som hendes pårørende modtog i perioden fra den 17. april til den 8. maj 2013.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling , Sygehus 1, i perioden fra den 17. april til den 8. maj 2013.

2.       At s nærmeste pårørende ikke blev tilstrækkeligt informeret på afdeling , Sygehus 1, i perioden fra den 17. april til den 8. maj 2013 om baggrunden for lægernes beslutning om ophør med livsforlængende behandling i form af dialyse.

Klager har blandt andet anført, at al behandling af , herunder kronisk dialysebehandling, blev indstillet den 19. april 2013, og at der ikke blev givet sondeernæring, selv om familien ønskede den aktive behandling fortsat. Det er videre anført, at der senere blev iværksat sondeernæring, og at trods en skønnet livsudsigt på 1-2 uger fortsat var i live den 17. maj 2013.

Begrundelse

Patientombuddet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

, der var 77 år og ikke dansk-talende, led af en fremskreden sukkersyge, hvor helbredsmæssige komplikationer i form af åreforkalkning havde medført amputation af begge underben, og fremskredent nyresvigt, som blev behandlet med en ugentlig hæmodialyse behandling. boede sammen med sin familie og fik yderligere behandling i hjemmet af plejepersonale fra sin kommune.

Op til indlæggelsen den 17. april 2013 havde overvejende været sengeliggende, hun havde spist og drukket sparsomt og havde haft et vægttab fra 70 til 57 kg.

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

Den 17. april 2013 blev indlagt på afdeling , Sygehus 1.

Ved indlæggelsen var inficeret i venstre arm, blodtrykket var lavt, og tredje finger på venstre hånd var nekrotisk. Hun var vågen ved indlæggelsen, men bevidsthedsniveauet kunne ikke vurderes. Der blev startet behandling med antibiotika og væske intravenøst. Blodprøverne gav ikke umiddelbart grundlag for dialysebehov. I blodet fandt man en bakterie (gram negativ stav), som var følsom for den iværksatte antibiotiske behandling. Trods dette var der ingen forbedring i tilstanden.

De pårørende var ved indlæggelsen blevet informeret om, at det ikke meget længere var etisk værdigt at fortsætte dialysebehandlingen, og opfordret til at drøfte det med , hvilket de pårørende dog ikke mente ville føre til noget. Det blev samtidig noteret, at det skulle vurderes, om det ville være relevant med en tolkesamtale.

Den 18. april 2013 om morgenen blev fundet tiltagende ukontaktbar. Senere samme dag blev det noteret, at hun ikke svarede på tiltale, men dog reagerede med grynten ved berøring. Plejepersonalet kunne vække om morgenen den 19. april 2013, men senere på dagen blev hun igen fundet ukontaktbar, hvilket hun i det væsentlige forblev i det efterfølgende forløb.

Ved en konferencebeslutning den 19. april 2013 blev det konkluderet, at var uafvendeligt døende. Behandlingsmulighederne blev således anset for udtømte, og yderligere livsforlængende behandling i form af dialyse var udsigtsløs. Der blev truffet beslutning om kun at foretage yderligere dialyse til lindring af symptomer og ordineret ”kærlig pleje”. Antibiotisk behandling samt behandling med smertestillende medicin og glukoseinsulin skulle dog fortsætte weekenden over. Der ville ikke blive givet ernæring ud over det, selv kunne tage til sig. De pårørende blev informeret om, at det var besluttet at ophøre med dialysebehandling, og at var døende med en skønnet livsudsigt på 1-2 uger. De pårørende ønskede fortsat aktiv behandling.

Den 22. april 2013 blev der efter de pårørendes ønske indhentet second opinion fra klinik , Sygehus 2, der var enig i beslutningen om at ophøre med dialysebehandling. Ordinationen var herefter udelukkende ”kærlig pleje”. De pårørende blev informeret om, at hun var døende. Fra den 23. april 2013 fik hun kun ekstra glukose ved behov.

Den 24. april 2013 blev de pårørende informeret om, at var uafvendeligt døende.

Den 2. maj 2013 blev det efter de pårørendes ønske forsøgt at iværksætte sondeernæring, men kunne ikke optage føden.

Den 8. maj 2013 blev efter de pårørendes ønske udskrevet til hjemmet.

Det er Patientombuddets vurdering, at det den 19. april 2013 relevant blev vurderet, at var uafvendeligt døende. Patientombuddet kan oplyse, at der herved forstås, at døden med stor sandsynlighed må forventes at indtræde inden for dage til uger trods anvendelsen af eventuelle foreliggende behandlingsmuligheder. Ved vurderingen har Patientombuddet lagt vægt på den fremskredne sygdom, det store vægttab op til indlæggelsen, hendes tilstand ved indlæggelsen, og den manglende effekt af den iværksatte behandling.

Det er videre Patientombuddets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindeligt anerkendt faglig standard, at det blev besluttet at ophøre med dialysebehandling (bortset fra eventuel symptom-lindrende dialysebehandling), idet denne behandling kan opfattes som livsforlængende behandling, og idet var uafvendeligt døende.

Det er endvidere Patientombuddets vurdering, at det på baggrund af gentagne revurderinger af den kliniske tilstand og de foreliggende laboratorieprøver relevant blev vurderet, at der ikke var behov for symptom-lindrende dialysebehandling.

Efter Patientombuddets vurdering var det desuden i lyset af s tilstand ikke under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at der ikke blev iværksat sondeernæring i forbindelse med indlæggelsen. Den omstændighed, at sondeernæringen den 2. maj 2013 forgæves blev påbegyndt, kan ikke føre til et andet resultat.

Patientombuddet kan oplyse, at ingen behandlingifølge sundhedslovens § 15, stk. 1, må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19 i sundhedsloven. I tilfælde hvor en patient er inhabil, er det som udgangspunkt patientens nærmeste pårørende, der skal give samtykke til at indlede eller fortsætte en behandling.

Reglerne om information og samtykke vedrører altså tilfælde, hvor behandling skal indledes eller fortsættes, mens der ikke i sundhedsloven er regler, der pålægger en sundhedsperson at indhente samtykke fra patienten til at undlade at iværksætte en bestemt behandling. Det beror således på en lægelig vurdering, om en patient skal tilbydes en bestemt behandling. Hverken patienten selv eller dennes nærmeste pårørende kan kræve, at patienten får en bestemt behandling.

Beslutningen om ved indlæggelsen at undlade at iværksætte sondeernæring forudsatte således ikke samtykke fra eller hendes pårørende.

Det er Patientombuddets vurdering, at på tidspunktet for konferencebeslutningen ikke længere var i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret.

For så vidt angår livsforlængende behandling af uafvendeligt døende fremgår det af sundhedslovens § 25, stk. 2, at de for behandlingen ansvarlige læger kan undlade at fortsætte en sådan behandling, hvis en uafvendeligt døende patient ikke længere er i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret.

Det fremgår endvidere af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 33 af 11. april 2012 om forudgående fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling, at det er en lægelig vurdering, hvorvidt en patient vurderes at være uafvendeligt døende og ude af stand til at udøve sin selvbestemmelsesret.

Det er Patientombuddets opfattelse, at det følger af normen for almindelig anerkendt faglig standard, at patienten eller – når patienten er ude af stand til at udøve sin selvbestemmelsesret – dennes pårørende skal informeres om overvejelserne om og beslutningen om fravalg af livsforlængende behandling samt om baggrunden for beslutningen om et begrænset behandlingsniveau ved en uafvendeligt døende patient. De nærmeste pårørende skal have den nødvendige information for at forstå situationen.

Det er Patientombuddets vurdering, at de pårørende blev fyldestgørende informeret om baggrunden for de lægelige beslutninger om behandlingen af . Patientombuddet har herved lagt vægt på, at de pårørende ifølge journalen blev inddraget og informeret den 17. april, den 18. april, den 19. april, den 20. april, den 22. april, den 24. april, den 27. april, den 1. maj, den 3. maj, den 6. maj, den 7. maj og den 8. maj 2013.

Det er videre Patientombuddets vurdering, at den omstændighed, at skønnet over s livsudsigt viste sig at være for kort, ikke er ensbetydende med, at der blev handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved behandlingen på afdeling , Sygehus 1.

Patientombuddet finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 17. april til den 8. maj 2013 på afdeling , Sygehus 1, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Patientombuddet finder på den baggrund endvidere, at den information, som s pårørende modtog i perioden fra den 17. april til den 8. maj 2013 på afdeling , Sygehus 1, om baggrunden for de lægelige beslutninger om behandlingen af , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.