Ikke tilskud til tandproblemer, der var opstået før patienten blev diagnosticeret med Sjøgrens Syndrom.

Patientombuddet tiltræder den afgørelse, der er trufffet af Region den 2. december 2014 om afslag på tilskud til tandpleje til . havde ikke ret til tilskud til kroner til tænderne +6,+7,-6,-7.

Sagsnummer:

15POB33

Offentliggørelsesdato:

4. august 2015

Juridisk tema:

Tilskud til tandpleje

Kategori:

Patientrettigheder

Patientombuddet tiltræder den afgørelse, der er trufffet af Region <****> den 2. december 2014 om afslag på tilskud til tandpleje til <****>. <****> havde ikke ret til tilskud til kroner til tænderne +6,+7,-6,-7.

Klagen

Regionstandplejen ved Region optog ved afgørelse af den 2. december 2014 i ordningen med tilskud til tandpleje. Samtidig fik afslag på tilskud til 4 kroner. klagede den 17. december 2014 over Region s afgørelse til Patientombuddet.

Begrundelse

blev den 19. juni 2014 diagnosticeret med Sjøgrens syndrom.

Hun ansøgte den 7. september 2014 Region om optagelse i ordningen med tilskud til tandpleje efter sundhedslovens § 166.

Ansøgningen med dokumentation for diagnosen og det tandmæssige behandlingsbehov blev modtaget i Region den 10. september 2014.

Den 13. november 2014 blev visiteret i tandplejen. Det blev ved visitationen konstateret, at s tandsæt var velholdt med en god mundhygiejne, men at tænderne +6,+7,-6,-7 trængte til kronebehandling. Der kunne ikke konstateres mundtørhedscaries.  

Region gav den 2. december 2014 et delvist afslag på tilskud til tandpleje, idet regionen optog hende i ordningen med tilskud til tandpleje, men afslog at yde tilskud til kronebehandling af tænderne +6,+7,-6,-7 med den begrundelse, at kronebehandlingsbehovet var opstået inden diagnosen Sjøgrens Syndrom blev stillet den 19. juni 2014. 

har i sin klage til Patientombuddet anført, at det må skønnes, at hun har haft Sjøgrens Syndrom i længere tid, og at hun med diagnosticeringen har fået en logisk forklaring på, at hun har fået flere og større tandproblemer, end hun har haft før. har videre anført, at hendes tandlæge har påpeget, at det er vigtigt, at der kommer krone på tænderne +6,+7,-6,-7, da det er tyggetænder.    

Patientombuddet kan oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 2, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til patienter, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Ministeren har fastsat regler herom i bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 25, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til personer, der kan dokumentere betydelige tandproblemer på grund af Sjøgrens Syndrom. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af Sjøgrens Syndrom.

Det fremgår videre § 25, stk. 2, i samme bekendtgørelse, at behandlingsbehovet som følge af Sjøgrens Syndrom skal dokumenteres over for regionen via journaloptegnelser samt erklæring fra egen tandlæge. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.

Det fremgår endvidere af § 25, stk. 4, i samme bekendtgørelse, at patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæger maksimalt kan udgøre 1.450 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen - der overstiger grundbeløbet, betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.

Patientombuddet kan videre oplyse, at det af vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv. fremgår, at patienter, der godkendes til ordningen, modtager en særlig tilskudsbevilling fra regionsrådet, hvoraf de nærmere vilkår for den fremadrettede støtte vil fremgå.

Det fremgår videre af samme vejledning, at diagnosen Sjøgrens Syndrom stilles efter såkaldte Københavnerkriterier eller EU-kriterier, som i sin fulde længde fremgår af vejledningens bilag D.

Kriterierne bygger på en række målbare forhold (parametre). Kriterierne kom ind i lovgivningen ved Sundhedsstyrelsens retningsliner af den 29. marts 2001 i forbindelse med vedtagelsen af den dagældende tandplejelovs § 6 d om tilskud til tandpleje til patienter med Sjøgrens Syndrom.

I vejledningens officielle note 21 henvises til en artikel i Tandlægebladet nr. 9, 2002, hvoraf det fremgår, at Københavnerkriterier og EU-kriterier skulle sikre en mere præcis diagnosticering af patienterne, da der tidligere havde været usikkerhed om diagnosen hos nogle patienter, der fejlagtigt havde fået diagnosen på grund af mundtørhed (xerostomi), hvilket er et symptom, som kan have mange årsager.

Det fremgår videre af punkt 7.3 og 7.3.3. i samme vejledning, at målgruppen for tilskudsordningen er patienter med diagnosen Sjøgrens Syndrom. Ved ansøgning om optagelse i den særlige tilskudsordning, skal diagnosen dokumenteres ved udskrivningsbrev, journalkopi eller skriftlig bekræftelse af diagnosen fra den undersøgende instans. 

Sammenfattende er det Patientombuddets opfattelse, at det er en forudsætning for at kunne blive visiteret til det særlige tandplejetilbud, at man er diagnosticeret med Sjøgrens Syndrom. En bevilling af tilskud til tandpleje gælder videre tidligst fra ansøgningstidspunktet. Behandling foretaget efter ansøgningstidspunktet vil derfor efter omstændighederne være omfattet af bevillingen, såfremt betingelserne herfor konkret er opfyldt. Ved vurderingen af, om der skal gives tilskud til tandbehandling, tages udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus fra tidspunktet hvor diagnosen blev stillet. Kan diagnosen ikke stilles eller ligger årsagen til patientens tandproblemer før det tidspunkt, hvor diagnosen blev stillet, har patienten ikke ret til tilskud til tandbehandling efter nævnte bekendtgørelses § 25.

Patientombuddet kan hertil oplyse, at alle parametre for Sjøgrens Syndrom ikke skal være unormale for at opnå diagnosen, men er alle parametre ikke tilstede, så skal der være bestemte kombinationer af unormale parametre tilstede førend diagnosen kan stilles. Nogle af parametrene kan således godt være unormale uden at diagnosen Sjøgrens Syndrom kan stilles.

Patientombuddet kan videre oplyse, at man godt kan have en følelse af eksempelvis mundtørhed uden at nedsat spytudskillelse kan måles, men at det er det målbare forhold, som er afgørende, hvis diagnosen Sjøgrens Syndrom skal stilles.

Patientombuddet kan endvidere oplyse, at alle de i bilaget nævnte målinger er forbundet med en vis usikkerhed, hvorfor der derfor godt kan måles små afvigelser fra gang til gang.

Patientombuddet kan derudover oplyse, at tænder med store fyldninger generelt har forøget risiko for yderligere caries på grund af risiko for defekte fyldninger. Derudover er tænder, der er forsynet med store fyldninger eller er rodbehandlede i sig selv mekanisk svagere og er derfor i risiko for at brække ved funktion. Dette gælder også for personer, der ikke er diagnosticeret med Sjøgrens Syndrom.

Patientombuddet kan ydermere oplyse, at kronebehandling forebygger risiko for fraktur af mekanisk svage tænder.

Patientombuddet kan endelig oplyse, at det er forventeligt, at foretagne tandbehandlinger/restaureringer skal vedligeholdes og somme tider skiftes, og at dette også er tilfældet for patienter, der ikke er diagnosticeret med Sjøgrens Syndrom.

Det er Patientombuddets vurdering, at Region berettiget afslog at yde tilskud til kronebehandling af tænderne +6,+7,-6,-7, idet behovet for kroner til disse tænder opstod før blev diagnosticeret med Sjøgrens Syndrom.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at det fremgår af røntgenmateriale (bitewings) helt tilbage fra 2010, at der var store fyldninger i +6,+7,-6,-7.

Der er videre lagt vægt på, at det fremgår af s tandjournal, at tanden +7 blev påbegyndt rodbehandlet i 2009, og at hendes tandlæge allerede i 2011 anbefalede kronebehandling af tanden -7.

Patientombuddet har endvidere lagt vægt på, at det fremgår af s sygehusjournal, at hun den 19. juni 2014 opfyldte 4 ud af 6 EU-kriterier (øjentørhed, mundtørhed, påvist mundtørhed ved spyttest og positiv læbebiopsi), og at hun på dette tidspunkt fik stillet diagnosen Sjøgrens Syndrom. Det fremgår tillige af samme hospitalsjournal, at blev udredt hos en øre-næse-halslæge et par år forud for diagnosetidspunktet, og at  læbebiopsien på dette tidspunktet var normal. 

Patientombuddet tiltræder herefter Region s afgørelse af den 2. december 2014 og finder, at regionen berettiget afslog at yde tilskud til kroner til tænderne +6,+7,-6,-7.