Ret til forhåndsgodkendelse, da regionen ikke kunne tilbyde rettidig behandling

Patientombuddet ændrer Region <****>s afgørelse af 19. maj 2014 om afslag til <****> på forhåndsgodkendelse til behandling i <****>. <****> havde ret til forhåndsgodkendelse.

Klagen

har den 9. juni 2014 klaget til Patientombuddet over Region s afgørelse af 19. maj 2014, hvor hun fik afslag på forhåndsgodkendelse til en operation i Klinik i , Tyskland.

Begrundelse

ansøgte den 7. maj 2014 Region om forhåndsgodkendelse til operation for en svulst i den bløde gane i Klinik i , Tyskland.

vedlagde sin ansøgning et indkaldelsesbrev fra afdeling , Sygehus 1, hvortil hun var blevet henvist af Sygehus 2 med henblik på undersøgelse forud for eventuel operation. var indkaldt til undersøgelse på Sygehus 1 den 26. maj 2014.

Man havde på Sygehus 2 beskrevet svulsten som godartet udseende, men patologi havde ikke sikkert kunnet bekræfte dette.

Hun vedlagde også en beskrivelse af behandlingen samt et pristilbud fra Klinik . Operationen var planlagt til den 20. maj 2014 og ville koste 4.000 €.

Den 12. maj 2014 blev kontaktet af en overlæge på Sygehus 1, som tilbød at operere hende den 27. maj 2014. kontaktede Region herom og spurgte, om dette var sat i værk af regionen, hvilket sagsbehandleren benægtede. Ifølge klagen havde overlægen sagt til hende, at det ikke var nødvendigt med en forundersøgelse den 26. maj 2014, - han kunne godt operere hende den 27. maj 2014 uden forudgående undersøgelse.

Region gav ved afgørelse af 19. maj 2014 afslag på forhåndsgodkendelse til operationen i Klinik med den begrundelse, at spytkirtelkirurgi er en regionsfunktion, og således specialiseret behandling, og at regionen kunne tilbyde hende rettidig behandling med operation den 27. maj 2014.

klagede den 9. juni 2014 til Patientombuddet over Region s afgørelse. Hun skrev blandt andet i sin klage, at det var hendes opfattelse, at hun ikke havde fået rettidig behandling i Region . Hun undrede sig over, at hun pludselig kunne få en operationsdato på Sygehus 1, efter hun havde ansøgt om forhåndsgodkendelse.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Patientombuddet kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land på tidspunktet for Region s afgørelse dels var fastsat ved bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 31-41 i dagældende bekendtgørelse nr. 1661 af 27. december 2013 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Forhåndsgodkendelse til

Sygehusbehandling

Det er Patientombuddets opfattelse, at en operation med fjernelse af en svulst i den bløde gane i Danmark er sygehusbehandling.

Patientombuddet har herved lagt vægt på, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning af 10. februar 2014 for oto-rhino-laryngologi, som var gældende på tidspunktet for Region s afgørelse, at praktiserende speciallæger i øre-, næse-, halssygdomme foretager mindre operationer inden for de fleste af fagområderne. En operation af en svulst på 28 x 38 x 34 mm i det parapharyngeale rum med mulig involvering af ørespytkirtlen kan kun foretages på et sygehus.

Afgørelsen af s ret til forhåndsgodkendelse skal derfor foretages efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen.

Henvisningskravet

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3, at regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Det er Patientombuddets opfattelse, at var henvist til sygehusbehandling.

Der forelå en henvisning til

undersøgelse

på Sygehus 1. var således ikke egentlig henvist til

behandling

på sygehus. Patientombuddet har dog lagt vægt på, at en overlæge på Sygehus 1 efterfølgende vurderede, at han kunne operere på baggrund af den foreliggende henvisning.

Sundhedsstyrelsen har i sin liste over sygehusbehandling, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, angivet, at dette er tilfældet, når der er tale om specialfunktioner, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledninger.

Patientombuddet har lagt til grund, at der var tale om spytkirtelkirurgi, da svulsten på baggrund af den kliniske undersøgelse og MR-skanningen må formodes at være udgået fra spytkirtlen. Spytkirtelkirurgi er en regionsfunktion, og dermed en specialfunktion.

Forhåndsgodkendelse

Det følger herefter af sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 1, jf. § 34, at Region kun berettiget kunne afslå s ansøgning om forhåndsgodkendelse, hvis regionen kunne tilbyde hende rettidig behandling på regionens egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

Det fremgår af journal fra Sygehus 2, at blev set første gang den 12. marts 2014 efter henvisning fra en speciallæge i . Man fandt en blød tumor på 3-4 cm i diameter i den bløde gane. Der blev henvist til subakut MR-skanning af halsen for at komme diagnosen nærmere. Den 18. marts 2014 forelå der svar på MR-skanningen, som viste en godartet udseende tumor i venstre side af den bløde gane. Der blev bestilt finnålsbiopsi. Resultatet af biopsien, som forelå den 24. marts 2014, gav ikke et sikkert svar på, om der var tale om ondartet sygdom.

Sygehus 2 henviste derfor den 25. marts 2014 til Sygehus 1. Hun fik – som tidligere nævnt – en tid til undersøgelse den 26. maj 2014, som så senere blev ændret til en tid til operation den 27. maj 2014.

Region har i sin afgørelse til skrevet, at behandling den 27. maj 2014 var rettidig, fordi der var tale om operation af en godartet tumor i en spytkirtel. Sygehus 2 havde foretaget finnålsbiopsier fra og MR-skanning af tumoren.

har skrevet i sin klage, at hun i april 2014 mærkede, at næsen lukkede helt til om natten, og hun var oppe flere gange om natten for at skylle munden, da ganen var helt tør. Hun begyndte at tale utydeligt og blev utryg over den lange ventetid, da hun følte, at tumoren forandrede sig.

Hun har endvidere skrevet, at hun den 22. april 2014 kontaktede lægen på Sygehus 2, men lægen ringede aldrig tilbage. Da hun kontaktede Klinik , vurderede cheflægen dér efter at have undersøgt hende, at tumoren skulle fjernes hurtigst muligt, da den kunne trykke på hovedpulsåren, ligesom cheflægen mente, at hun burde have været henvist til operation allerede i februar 2014, da hun var til første lægebesøg.

har desuden skrevet, at hun ikke kan forstå, hvorfor hun pludselig får tilbudt en tid til operation på Sygehus 1. Hun antager, at hun ikke ville have fået denne tid, hvis hun ikke havde søgt Region om forhåndsgodkendelse.

Det fremgår af bemærkningerne til sundhedslovens § 89 a, at spørgsmålet om, hvorvidt en patient kan tilbydes rettidig behandling af bopælsregionen afhænger af en lægefaglig vurdering af sygdomstilstanden, baggrunden for denne, og den forventede udvikling og omfanget af eventuelle smerter eller funktionsnedsættelse.

Det er Patientombuddets vurdering, at skulle have været opereret senest 2 måneder efter den 12. marts 2014, hvor hun blev set første gang på Sygehus 2, for at modtage, hvad der ud fra en lægefaglig vurdering, kan betegnes som rettidig behandling. Patientombuddet har herved lagt vægt på, at svaret på finnålsbiopsien, som forelå den 24. marts 2014, ikke gav et sikkert svar på, om der var tale om ondartet sygdom.

fik tilbud om operation den 27. maj 2014, hvilket er mere end 2 måneder efter den 12. marts 2014 og senere end den 20. maj 2014, hvor var tilbudt operation i Tyskland.

Det er herefter Patientombuddets vurdering, at Region ikke kunne tilbyde rettidig behandling.

På denne baggrund ændrer Patientombuddet den afgørelse, som blev truffet af Region den 19. maj 2014 om afslag på forhåndsgodkendelse til s behandling i Tyskland.

havde ret til forhåndsgodkendelse.