Dagbog var en del af journalen

Styrelsen for Patientsikkerhed finder ikke grundlag for at kritisere Sygehus for håndteringen af s anmodning om aktindsigt i sin afdøde mor, s journal i februar 2015.

Klagen

Der er klaget over følgende:

·         At i februar 2015 fik afslag på aktindsigt i sin afdøde mor, s patientdagbog fra afdeling , Sygehus .

Begrundelse

Indledende oplysninger

, som havde diagnosen KOL, blev indlagt på Sygehus den 19. november 2014 med åndenød. Fra den 20. til den 21. november 2014 var hun indlagt på afdeling , hvorefter hun - på grund af pladsmangel - blev overflyttet til et andet hospital. Den 8. december 2014 blev hun tilbageflyttet til afdeling , Sygehus , hvor hun var indlagt frem til den 30. december 2014, hvor hun afgik ved døden.

s søn, , bad efterfølgende om aktindsigt i sin mors journal fra afdeling , Sygehus .

Den 12. februar 2015 svarede Sygehus , at anmodningen var modtaget og bad om en adresse, hvortil kopien af journalen skulle sendes.

Den 13. februar 2015 er det noteret i journalen, at fik udleveret en kopi af journalen.

Den 9. marts 2015 har Sygehus i en mail til skrevet, at han nu gentagne gange havde bedt om at få tilsendt sin mors dagbog, hvilket hospitalet havde afslået. Afslaget ville ikke blive ændret. En patientdagbog føres for efter indlæggelsen at kunne drøfte forløbet med patienten selv, ogformålet er, at patientenkan få hjælp til at forstå og huske indlæggelsesforløbet på afdeling . Dagbogen er ikke en del af journalen, og den anvendes ikke i behandlingen af patienten under indlæggelsen. kunne betragte afslaget som endeligt.

Begrundelse for afgørelse af klagen

Oplysninger om sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde

Styrelsen kan oplyse, at helbredsoplysninger vedrørende afdøde patienter som udgangspunkt er omfattet af sundhedspersonens tavshedspligt efter sundhedslovens § 40. Denne tavshedspligt gælder også overfor patientens nærmeste pårørende. Et hospital kan derfor som udgangspunkt ikke efter patientens død give aktindsigt i journalen til de pårørende uden derved at overtræde tavshedspligten.

Styrelsen kan endvidere oplyse, at det af sundhedsloven § 45, stk. 1, fremgår, at der kan – og efter anmodning skal - videregives oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde til afdødes nærmeste pårørende, såfremt det ikke må antages at stride mod afdødes ønske og hensynet til afdøde eller andre private interesser ikke taler afgørende herimod. Der kan endvidere videregives oplysninger til afdødes nærmeste pårørende efter reglen i § 43, stk. 2, nr. 2.

Det er styrelsens opfattelse, at den afdødes nærmeste pårørende har en egentlig ret til indsigt i oplysninger om afdødes sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde, såfremt betingelserne i § 45 er opfyldt. Det er videre styrelsens opfattelse, at denne ret modsvares af en pligt for vedkommende sundhedsperson til at give de omhandlede oplysninger. Der er dog ikke pligt til at give oplysningerne i form af egentlig aktindsigt. Oplysningerne kan således også gives mundtligt eller i form af et skriftlig resume af journalen m.v.

Det er videre styrelsens opfattelse, at utvivlsomt hører til s nærmeste pårørende. Efter en konkret gennemgang af sagens materiale finder styrelsen, at der i sagen ikke er oplysninger, som skulle tyde på, at hun skulle have modsat sig, at han fik helbredsoplysninger om hende. Styrelsen har videre lagt vægt på, at han boede sammen med sin mor og ofte var tilstede under indlæggelsen.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at var berettiget til at modtage helbredsoplysninger om i henhold til sundhedsloven § 45. Disse oplysninger kan efter styrelsens vurdering gives mundtligt, ved en skriftlig fremstilling eller ved udlevering af en kopi af (dele af) journalen.

Styrelsen har noteret sig, at den 13. februar 2015 modtog en kopi af s journal fra indlæggelsen på afdeling , Sygehus . Det er hertil styrelsens opfattelse, at han derved fik de oplysninger, som han efter § 45 havde krav på. Styrelsen har herved lagt vægt på, at journalen indeholder oplysninger om indlæggelsesårsagen, den gradvise udvikling af s tilstand samt oplysninger om, hvordan hun afgik ved døden, efter respiratoren blev slukket.

Yderligere oplysninger

Styrelsen kan videre oplyse, at det af sundhedslovens § 43, stk. 2, nr. 2, fremgår, at der uden en patients samtykke kan videregives oplysninger om patientens helbredsforhold, såfremt videregivelsen er nødvendig til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre. En nærmeste pårørende kan efter omstændighederne efter denne bestemmelse få hel eller delvis aktindsigt i den afdødes journal. Det er dog en betingelse herfor, at den nærmeste pårørendes ønske om aktindsigt klart overstiger den afdødes krav på fortrolighed.

udtrykte specifikt ønske om aktindsigt i sin mor, s dagbog for indlæggelsen på afdeling , Sygehus .

Det fremgår af Sygehus s udtalelse til sagen, ikke fik aktindsigt heri, da dagbogen ikke er en del af behandlingsforløbet eller journalen. Dagbogen føres for efterfølgende at have mulighed for at drøfte forløbet af indlæggelsen på afdeling med patienten. Sygehus har videre anført, at det af vejledningen "Dagbog og opfølgningssamtale på Y13" fremgår, at formålet med dagbogen er følgende: Dagbøger formodes at være med til at forebygge udviklingen af posttraumatisk stresssyndrom og kan hjælpe patienter, der ikke har været i stand til at forstå, hvor syge de har været.

Styrelsen kan oplyse, at patientdagbøger for intensivpatienter sædvanligvis føres af sygeplejersker på intensiv afdeling. Sygeplejersken fortæller i dagbogen om patientens situation. Dagbøgerne er en metode, som kan være med til at hjælpe de indlagte patienter med efterfølgende at forstå deres sygdomsforløb og bearbejde oplevelserne efter kritisk sygdom.

Styrelsen kan hertil oplyse, at det fremgår af § 2, 1. pkt., i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), at der ved en patientjournal forstås optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling m.v. herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet. Af 2. pkt. fremgår det, at optegnelser, der i øvrigt indeholder oplysninger om rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten, også er en del af patientjournalen.

Ifølge punkt 4 i Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, forstås der ved journalen ordnede optegnelser, som indeholder de sygeplejefaglige optegnelser. Journalen er et arbejdsredskab i det sygeplejefaglige arbejde, som understøtter pleje og behandling. Journalen er et vigtigt grundlag for information af patienten, herunder i forbindelse med aktindsigt.

Styrelsen har til brug for vurderingen af sagen haft lejlighed til at gennemgå dagbogsnotaterne, som er ført under s indlæggelse på afdeling , Sygehus , fra den 10. til den 26. december 2014. Notaterne er ført elektronisk, fortløbende og samtlige notater er skrevet af navngivne sygeplejersker. Notaterne indeholder oplysninger om s helbredstilstand som eksempelvis vejrtrækningsbesvær, tilslutning til respirator, intubering, hukommelsesvigt, EEG-undersøgelse, intensivt delir og brug af sovemedicin.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at ordnede optegnelser om en patients helbredstilstand i form af dagbogsnotater, som føres af autoriseret sundhedspersonale, og som har til hensigt at understøtte forebyggelsen af sygdom og sikre patientens forståelse af forløbet, er en del af den sundhedsfaglige patientjournal. Styrelsen har herved lagt vægt på, at patientjournalen tjener flere formål, idet den - udover at dokumentere behandling og pleje og udveksling af information mellem fagpersoner - også skal informere patienten. Det fremgår af lovbemærkningerne til § 21 i autorisationsloven om journalføring.

Styrelsen er opmærksom på, at det fremgår af § 2, stk. 4, i den nævnte bekendtgørelse, at patientjournalen af hensyn til patientsikkerheden skal danne grundlag for information og behandling af patienten, dokumentere den udførte behandling, fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af patienten, sikre kontinuitet i behandlingen samt danne grundlag for tilsyn.

Styrelsen er videre opmærksom på, at dagbogsnotater ført på afdeling nogle steder anses som et terapeutisk redskab og et privat dokument, der føres selvstændigt udenom den traditionelle journal. Styrelsen henviser i den forbindelse til klinisk vejledning for patientdagbøger på afdeling , Universitetshospitalernes Center for Sundhedsfaglig Forskning, 2008.

Uanset ovenstående og det forhold, at der ikke i medfør af journalføringsbekendtgørelsen er pligt til at føre dagbog samt det forhold, at dagbogsnotaterne alene er ført som et supplement til den traditionelle sundhedsfaglige journal - og dermed ikke i sig selv danner grundlag for hverken behandlingen eller kommunikationen mellem personalet - er det styrelsens opfattelse, at dagbogsnotaterne indeholder helbredsoplysninger om , som i sig selv ikke kan udgøre et privat dokument. Der findes ikke i sundhedslovgivningen en hjemmel til at føre sådanne optegnelser adskilt fra journalen.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at Sygehus var forpligtede til at forholde sig til, om dagbogsnotaterne kunne udleveres til efter bestemmelsen i § 43, stk. 2, nr. 2.

Styrelsen kan endvidere oplyse, at det er styrelsens praksis, at bestemmelsen i visse situationer kan finde anvendelse, hvis en anmodning fra de nærmeste pårørende om aktindsigt i en afdød patients journal beror på en konkret mistanke om, at der er sket fejlbehandling.

Det skal hertil bemærkes, at aktindsigt i en afdød patients journalmateriale i en sådan situation kan være den afgørende forudsætning for, at de nærmeste pårørende til en afdød patient kan opnå nærmere klarhed over behandlingsforløbet med henblik på eventuelle overvejelser om at klage over behandlingen.

Som nævnt ovenfor pålægger bestemmelsen i sundhedslovens § 43, stk. 2, nr. 2, ikke en sundhedsperson eller hospital en pligt til at udlevere de oplysninger, som alene kan udleveres. Sygehus havde således ikke pligt til at give aktindsigt i s journal, herunder dagbogsnotaterne.

Der foreligger ikke i sagen oplysninger om, at i forbindelse med sin anmodning om aktindsigt gav udtryk for, at han mistænkte fejlbehandling.

Styrelsen finder efter en konkret gennemgang af sagens materiale at måtte lægge til grund, at s interesse i at modtage helbredsoplysninger om i henhold til § 43, stk. 2, nr. 2, ikke overstiger hensynet til afdødes interesser.

Styrelsen finder på denne baggrund, at Sygehus ikke handlede i strid med sundhedsloven ved håndteringen af s anmodning om aktindsigt i s journal, herunder dagbogsnotaterne.