De nærmeste speciallæger var forhindrede, da de ikke tog skelepatienter ind på behandlingstidspunktet

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer den afgørelse, der er truffet af Kommune <****> den 18. august 2015 og fastholdt af kommunen den 6. oktober 2015 om befordringsgodtgørelse til <****> til øjenlægeklinik 1. <****> har ret til befordringsgodtgørelse. Kommune <****> beregner og udbetaler befordringsgodtgørelse.

Klagen

Kommune meddelte ved afgørelse af 18. august 2015 afslag på befordringsgodtgørelse. Hendes forældre klagede den 15. september 2015 over afgørelsen til kommunen. Kommune fastholdt den 6. oktober 2015 afgørelsen og oversendte klagen til (det daværende) Patientombuddet. 

 

Begrundelse

Indledende bemærkninger

Styrelsen for Patientsikkerhed har ved opslag på Sundhed.dk konstateret, at der findes to øjenlægeklinikker i nærheden af s bopæl.

 

Hændelsesforløb

var den 4. august 2015 til behandling på øjenlægeklinik 1. Hendes far, , ansøgte efterfølgende Kommune om befordringsgodtgørelse. Styrelsen har lagt til grund, at han i forbindelse med ansøgningen om befordringsgodtgørelse indsendte et brev til kommunen af 10. august 2015 fra øjenlægeklinik 2 til ”rette vedkommende”. Det fremgår heraf, at øjenlægeklinik 2 ikke havde mulighed for at følge , da klinikken ikke havde en skeleterapeut i klinikken. Klinikken henviste derfor til anden øjenlæge/skeleterapeut.

Kommune traf afgørelse den 18. august 2015. Det fremgår af afgørelsen, at havde søgt behandling hos en speciallæge, som ikke var den, der havde konsultationssted nærmest ved hendes opholdssted. Det fremgår videre, at hun ikke ville have været berettiget til befordringsgodtgørelse, hvis hun havde søgt behandling hos nærmeste speciallæge. Endvidere fremgår det, at kommunen havde kontaktet øjenlægeklinik 3, der havde bekræftet, at klinikken udførte de pågældende undersøgelser.

s forældre klagede den 15. september 2015 til Kommune . De har i klagen anført, at de føler sig misinformeret i forhold til udbetaling af befordringsgodtgørelse. De har hertil anført, at deres datter, , har brug for at gå ved en skeleterapeut, og at hun har været tilknyttet øjenlægeklinik 2. Videre har de anført, at skeleterapeuten er stoppet i øjenlægeklinik 2, og de har derfor undersøgt, om øjenlægeklinik 3 kunne tage imod deres datter, men de fik besked om, at denne klinik ikke kunne tage nye patienter. De har endvidere anført, at de herefter fik at vide, at kommunen skulle betale deres rejse, da de var nødsaget til at tage længere væk for at få behandlet deres datter. Hertil har de anført, at de fik tilsendt nogle papirer fra kommunen, som skulle underskrives af øjenlægeklinik 1, som dokumentation for, at de havde været der. De har hertil videre anført, at de intet fik at vide om, at de skulle ansøge om refusion af rejseudgifterne inden de rejste. De mener således, at de har gjort alt for at sikre, at de gjorde tingene rigtigt for at få refunderet pengene af kommunen.

Endelig har de anført, at de ikke kan dokumentere, at øjenlægeklinik 3 afviste dem, da kommunikationen foregik via telefonsamtale, og at klinikken ikke ønskede at give dem en udtalelse skriftligt. De har hertil anført, at de efter afslaget skrev til øjenlægeklinik 3, og denne e-mail korrespondance, mener de, fortæller, at kommunen ikke havde snakket med øjenlægeklinik 3 om modtagelse af deres datter.

Kommune fastholdt den 6. oktober 2015 afgørelsen, med den begrundelse at der ikke var mulighed for at udbetale befordringsgodtgørelse til øjenlægeklinik 1, da der var flere øjenlæger tættere på, og disse ikke havde lukket for tilgang af patienter. Kommunen videresendte herefter klagen til (det daværende) Patientombuddet.

Begrundelse for afgørelsen

Styrelsen har forstået klagen således, at s forældre mener, at de nærmeste speciallæger var forhindret, hvorfor de tog til øjenlægeklinik 1. 

Styrelsen har den 22. december 2015 forespurgt Kommune , hvilke læger der henvises til, når kommunen anfører, at der er  flere øjenlæger tættere på, og at disse ikke har lukket for tilgang af patienter. Kommunen oplyste i den forbindelse, at øjenlægeklinik 3 består af to øjenlæger, hvorfor der er tre læger tættere på. Videre har kommunen oplyst, at øjenlægeklinik 3 ikke har lukket for tilgang, men at der blot er lang ventetid, og at lægerne ikke kan tage alle skelepatienterne fra øjenlægeklinik 2.

En person har ret til befordringsgodtgørelse til speciallæge, hvis personen er henvist til speciallægen og opfylder en af følgende betingelser:

1) Personen modtager pension efter de sociale pensionslove.

2) Afstanden til og fra speciallægens konsultationssted overstiger 50 km.

Det fremgår af §§ 5 og 6 i bekendtgørelse nr. 959 af 29. august 2014 om befordring eller befordringsgodtgørelse efter sundhedsloven.

En person har kun ret til befordringsgodtgørelse svarende til afstanden til den nærmeste speciallæge, som kan give den nødvendige behandling.

Det følger af § 7 i samme bekendtgørelse.

Det følger af styrelsens hidtidige praksis, at nærmeste speciallæge som udgangspunkt ikke kan anses for at være forhindret, selvom en fjernere beliggende speciallægepraksis har kortere ventetid til behandling. Det følger dog tillige af praksis, at der skal tages hensyn til lidelsens karakter og patientens generelle helbredstilstand ved vurderingen af, om der i det konkrete tilfælde foreligger en forhindring.

Styrelsen har bemærket, at det i en e-mail af 26. november 2015 fra Region til Kommune er anført, at der er tale om en almindelig ydelse i overenskomsten, som øjenlægeklinik 2 er kvalificeret til at varetage. Det er videre anført, at klinikken derfor ikke kan henvise videre til klinikker længere væk. Det fremgår videre, at regionen ville kontakte klinikken for at meddele, at klinikken skulle udføre ydelsen.

Det er hertil styrelsens opfattelse, at en speciallæge kan være forhindret, hvis denne ikke er i stand til på forsvarlig vis at foretage en undersøgelse eller give en behandling, som kan opfylde formålet med henvisningen. På samme måde vil en speciallæge, hvortil der ikke kræves henvisning, kunne være forhindret, såfremt denne ikke på forsvarlig vis kan undersøge eller behandle patienten. Dette kan efter styrelsens opfattelse også gøre sig gældende, selv om der er tale om en undersøgelse eller behandling, som en speciallæge med det pågældende speciale sædvanligvis udfører i henhold til gældende speciallægeoverenskomst.

Styrelsen har den 8. februar 2016 telefonisk forespurgt øjenlægeklinik 2 om, i hvilken periode klinikken havde afvist patienter med skeleproblemer. Klinikken oplyste, at klinikken fra juli 2015 og indtil dags dato (8. februar 2016) ikke havde haft en skeleterapeut, hvorfor klinikken havde henvist patienter med skeleproblemer til andre øjenlæger, da det var uvist, hvornår klinikken igen ville få en skeleterapeut. Videre oplyste klinikken, at hvis patienternes tilstand havde været akut, ville de have fået en tid.

Styrelsen har videre den 16. februar 2016 telefonisk forespurgt øjenlægeklinik 3 om, i hvilken periode klinikken havde afvist patienter med skeleproblemer. Klinikken oplyste, at klinikken i hvert fald i perioden fra august til september 2015 havde afvist alle patienter med skeleproblemer fra øjenlægeklinik 2 på grund af kapacitetsproblemer.

Kommune er den 21. marts 2016 blevet partshørt over telefonnotaterne fra de ovennævnte samtaler og er ikke kommet med bemærkninger i den anledning.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at øjenlægeklinik 2 var forhindret i at give den nødvendige behandling. Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at det af brevet af 10. august 2015 fra øjenlægeklinik 2 til ”rette vedkommende” fremgår, at klinikken ikke havde mulighed for at følge , da klinikken ikke havde en skeleterapeut, og at klinikken derfor henviste til en anden øjenlæge/skeleterapeut. Styrelsen har videre lagt vægt på, at øjenlægeklinik 2 i perioden fra juli 2015 til februar 2016 generelt havde afvist alle patienter med skeleproblemer. Det er herefter styrelsens opfattelse, at fik afslag på et modtage behandling hos øjenlægeklinik 2. Det er i den forbindelse uden betydning, om øjenlægeklinik 2 burde være i stand til at behandle patienter med skeleproblemer uden en skeleterapeut, da klinikken i det konkrete tilfælde ikke kunne behandle .

Det er videre styrelsens opfattelse, at øjenlægeklinik 3 også var forhindret i at give den nødvendige behandling. Styrelsen har i den forbindelse lagt vægt på, at klinikken i august og september 2015 afviste alle patienter med skeleproblemer på grund af kapacitetsproblemer.

Styrelsen skal i den forbindelse bemærke, at såfremt en speciallæge ved en patients henvendelse til klinikken afviser at behandle en patient med henvisning til utilstrækkelig kapacitet, og patienten i den forbindelse ikke tilbydes at komme på en venteliste, så må speciallægen anses som værende forhindret.

Styrelsen har herefter lagt til grund, at både øjenlægeklinik 2 og øjenlægeklinik 3 på behandlingstidspunktet var forhindrede i at give den nødvendige behandling.

Det er herefter styrelsens umiddelbare opfattelse, at , da hun modtog behandling hos øjenlægeklinik 1 søgte den nærmeste speciallæge, som kunne give den nødvendige behandling.

På denne baggrund finder styrelsen, at er berettiget til befordringsgodtgørelse i forbindelse med sin behandling hos øjenlægeklinik 1 den 4. august 2015.

Kommune beregner og udbetaler befordringsgodtgørelse.

Styrelsen skal bemærke, at såfremt der måtte være en nærmere speciallæge i øjensygdomme end øjenlægeklinik 1, som ikke var forhindret, skal befordringsgodtgørelsen beregnes svarende til afstanden til denne øjenlæge.

Kommune s begrundelse

Styrelsen har bemærket, at der ikke i Kommune s afgørelse af 18. august 2015 er henvist til de retsregler, som afgørelsen hviler på.

Styrelsen finder på denne baggrund anledning til at vejlede Kommune om, at en afgørelse, som meddeles skriftlig, skal være begrundet. Det gælder dog ikke, hvis afgørelsen giver parten medhold.

Det fremgår af forvaltningslovens § 22.

I afgørelsens begrundelse skal angives de retsregler, som afgørelsen hviler på. Begrundelsen skal også angive de hovedhensyn, som har været bestemmende for udøvelsen af et eventuelt skøn. Hvis det er nødvendigt, skal begrundelsen også indeholde en kort gennemgang af de oplysninger, som har været vigtige for afgørelsens udfald.

Det fremgår af forvaltningslovens § 24.

Kommune s klagevejledning

Styrelsen har bemærket, at det af Kommune s afgørelse af 18. august 2015 fremgår, at klage over kommunens afgørelse inden 4 uger kan indbringes for (det daværende) Patientombuddet. Det fremgår videre, at klagen skal indgives til kommunen, som herefter tager afgørelsen op til fornyet vurdering. Endeligt fremgår det, at hvis det skønnes, at der ikke er kommet nye oplysninger i sagen, der kan ændre afgørelsen, sender Kommune klagen og sagens papirer til (det daværende) Patientombuddet.

Styrelsen kan oplyse, at en kommune, der modtog en klage over befordring og befordringsgodtgørelse efter de indtil 1. januar 2011 gældende regler, var forpligtet til at revurdere afgørelsen, inden kommunen kunne oversende klagen til det daværende Patientklagenævn, nu Styrelsen for Patientsikkerhed. Der var således tidligere tale om en lovfastsat regulering af klagesystemet, således at kommunen skulle have eventuelle klager til revurdering, førend disse kunne overgives til den overordnede klagemyndighed.

Dette fulgte af § 6, nr. 7, jf. § 10, stk. 1-2, i klage- og erstatningsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 24 af 21. januar 2009.

Styrelsen kan imidlertid oplyse, at lovgivningen på dette område blev ændret med virkning fra 1. januar 2011 således, at kommunerne ikke længere er forpligtet til at revurdere afgørelser om befordring og befordringsgodtgørelse, ligesom borgerne nu selv i disse tilfælde kan indgive deres klager direkte til styrelsen. 

Korrekt klagevejledning på afgørelsestidspunktet var derfor, at klagen skulle sendes til Patientombuddet, Finsensvej 15, 2000 Frederiksberg, inden for 4 uger efter modtagelsen af kommunens afgørelse. En klage kunne også indgives via NemID på styrelsens hjemmeside www.patientombuddet.dk.

Patientombuddet blev den 8. oktober 2015 en del af en ny styrelse, Styrelsen for Patientsikkerhed. Styrelsen kan hertil vejledende oplyse, at det fra og med den 1. februar 2016 er et lovkrav, at klager over sundhedsfaglig behandling og tilsidesættelse af patientrettigheder skal indgives elektronisk til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Korrekt klagevejledning er derfor nu, at klagen skal indgives digitalt til Styrelsen for Patientsikkerhed, inden for 4 uger efter modtagelsen af kommunens afgørelse. Klageskemaerne findes på www.borger.dk under ”Sundhed og sygdom” > ”Klage over sundhedsvæsenet” > ”Klage over brud på patientrettighed” eller på www.stps.dk.

Kommune s vejledning om befordrings­godtgørelse.

Styrelsen har bemærket, at Kommune den 16. september 2015 rettede henvendelse til øjenlægeklinik 2 om klinikkens vejledning til patienterne om muligheden for at søge befordringsgodtgørelse. Det fremgår af henvendelsen, at kommunen ikke ville udbetale befordringsgodtgørelse til fjernere beliggende øjenlægeklinikker, da der ikke var lovhjemmel til dette, når der var klinikker tættere på . Kommune bad derfor om, at klinikken ikke oplyste patienterne, at der kunne udbetales befordringsgodtgørelse.

Det er styrelsens opfattelse, at Kommune s henvendelse til øjenlægeklinik 2 bevirkede, at der på klinikkens hjemmeside blev givet forkerte informationer om muligheden for at søge Kommune om befordringsgodtgørelse.

Styrelsen kan hertil vejledende oplyse, at det er kommunens ansvar at sikre, at der bliver givet korrekt vejledning, når kommunen henvender sig til en speciallæge vedrørende speciallægens vejledning om befordringsgodtgørelse. Dette levede Kommune ikke op til.

Lovgrundlag

 

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

 

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 170. Kommunalbestyrelsen yder i sygdomstilfælde godtgørelse for nødvendig befordring til og fra alment praktiserende læge til personer, der er omfattet af § 59, stk. 1, og som modtager social pension, hvis personen modtager behandling for regionens regning efter denne lov.

Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om befordringsgodtgørelse til personer omfattet af stk. 1 og til personer, der har ret til tilskud til ydelser ved alment praktiserende læge efter § 168, stk. 1.

Stk. 3. Kommunalbestyrelsen yder i sygdomstilfælde godtgørelse til de i stk. 1 nævnte personer for nødvendig befordring til og fra speciallæge, hvis personen modtager behandling for regionens regning efter denne lov efter henvisning fra alment praktiserende læge eller speciallæge, eller i særlige tilfælde uden henvisning, jf. § 64, stk. 4, og behandlingen ydes af den speciallæge inden for vedkommende speciale, der har konsultationssted nærmest ved patientens opholdssted. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om befordringsgodtgørelse ved besøg hos speciallæge for personer omfattet af 1. pkt., personer omfattet af § 59, stk. 1, og personer, der har ret til tilskud til ydelser ved speciallæge efter § 168, stk. 1.

Stk. 4. Kommunalbestyrelsen yder godtgørelse for nødvendig befordring med ambulance eller særligt sygekøretøj til og fra akut skadebehandling hos alment praktiserende læge eller speciallæge til personer, der er omfattet af § 59, stk. 1, hvis behandlingen finder sted for regionens regning efter denne lov.

Bekendtgørelse nr. 959 af 29. august 2014 om befordring eller befordringsgodtgørelse efter sundhedsloven:

§ 5. Personer, der modtager pension efter de sociale pensionslove, har ret til godtgørelse for befordring til og fra speciallæge, hvis personen er henvist dertil af en alment praktiserende læge eller speciallæge, samt uden sådan henvisning ved besøg hos speciallæge i oftalmologi (øjensygdomme) eller speciallæge i oto-rhino-laryngologi (øre-næse-halssygdomme) samt hos speciallæge i gynækologi og obstetrik ved svangerskabsafbrydelse inden udløbet af 12. uge, jf. dog § 7.

§ 6. Personer har ret til godtgørelse for befordring til og fra speciallæge, hvis afstanden mellem den sikredes bopæl eller faste opholdssted og speciallægens konsultationssted overstiger 50 km. , og personen er henvist dertil af alment praktiserende læge eller speciallæge, samt uden sådan henvisning ved besøg hos speciallæge i oftalmologi (øjensygdomme) eller speciallæge i oto-rhino-laryngologi (øre-næse-halssygdomme) samt hos speciallæge i gynækologi og obstetrik ved svangerskabsafbrydelse inden udløbet af 12. uge, jf. dog § 7.

§ 7. Befordringsgodtgørelse efter §§ 5 og 6 ydes kun i forbindelse med besøg hos den speciallæge inden for vedkommende speciale, der har konsultation nærmest ved patientens opholdssted. Hvis denne speciallæge er forhindret i at yde lægehjælp, ydes der befordringsgodtgørelse til den nærmeste, som ikke er forhindret. Søger patienten fjernere beliggende speciallæge, kan der ydes befordringsgodtgørelse med det beløb, patienten havde ret til, hvis denne havde søgt den nærmest beliggende speciallæge.

Bekendtgørelse nr. 433 af 22. april 2014 af forvaltningsloven:

§ 22. En afgørelse skal, når den meddeles skriftligt, være ledsaget af en begrundelse, medmindre afgørelsen fuldt ud giver den pågældende part medhold.

§ 24. En begrundelse for en afgørelse skal indeholde en henvisning til de retsregler, i henhold til hvilke afgørelsen er truffet. I det omfang, afgørelsen efter disse regler beror på et administrativt skøn, skal begrundelsen tillige angive de hovedhensyn, der har været bestemmende for skønsudøvelsen.

Stk. 2. Begrundelsen skal endvidere om fornødent indeholde en kort redegørelse for de oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, som er tillagt væsentlig betydning for afgørelsen.

Stk. 3. Stk. 1, 2. pkt., og stk. 2 gælder ikke i de sager, der er nævnt i § 11, stk. 2. Begrundelsens indhold kan i øvrigt begrænses i det omfang, hvori oplysninger kan undtages fra aktindsigt, jf. §§ 15-15 b.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 1638 af 26. december 2013:

§ 5.Kommunalbestyrelsens afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører

…..

9) befordring og befordringsgodtgørelse efter § 170 og § 172 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,

…..