Ret til refusion af udgifter til brystoperation med rekonstruktion, fordi regionen ikke ville tilbyde behandlingen

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer Region <****>s afgørelse af 14. november 2014 om afslag på refusion af <****>s udgifter behandling i Tyskland. Region <****> skal udbetale 66.250 kr. i refusion til <****>.

Klagen

ansøgte den 17. september 2013 Region om tilskud til de udgifter, som hun havde haft til behandling i Tyskland. Region gav ved afgørelse af 14. november 2014 afslag på tilskud.

klagede den 11. december 2014 til Styrelsen for Patientsikkerhed over Region s afgørelse.

Begrundelse

ansøgte den 17. september 2013 Region om refusion af de udgifter, som hun havde haft til en operation for brystkræft (mastektomi) med primær rekonstruktion, som hun havde fået den 29. juli 2013 på Sygehus 1, Tyskland.

Hun vedlagde kopi af journal fra klinik 1, Sygehus 2, samt et prisoverslag fra Sygehus 1. Den 1. oktober 2013 eftersendte udskrivningsbrev af 31. juli 2013 fra Sygehus 1. Den 30. december 2013 fremsendte hun endelig regning fra Sygehus 1 på 15.482,28 €, svarende til 115.426 kr. (kurs 7,4554 pr. 1. august 2013).

Region gav ved afgørelse af 14. november 2014 afslag på refusion med den begrundelse, at hun ikke var henvist til behandlingen i Tyskland. Region skrev også, at der var tale om en behandling, som udføres som regionsfunktion eller højt specialiseret funktion, og at Sygehus 2 kunne have givet behandlingen rettidigt.

klagede den 11. december 2014 til styrelsen over Region s afgørelse. Hun skrev, at hun var henvist til behandling, da hun søgte behandling i Tyskland i juli 2013, da hun allerede forinden var indstillet til en operation uden brystrekonstruktion på Sygehus 2. Sygehus 2 havde dog undladt at undersøge muligheden for at imødekomme hendes ønske om en operation med brystrekonstruktion. Hun undrede sig over, at Region kunne skrive, at hun kunne været blevet tilbudt samme operation på Sygehus 2, som hun fik i Tyskland.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land dels er fastsat ved dagældende bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer og tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 24-26 i dagældende bekendtgørelse nr. 1439 af 23. december 2012 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 24-26 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Refusion af s udgifter

Regelvalg

Det er styrelsens opfattelse, at en operation for brystkræft med rekonstruktion i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for kirurgi af 16. november 2012, som var gældende på tidspunktet for behandling, at kirurgi hos speciallæger i praksissektoren hovedsageligt foregår som kikkertoperationer og omfatter brok, analkirurgi og andre mindre indgreb som fx operation af åreknuder. En operation for brystkræft med rekonstruktion er en regionsfunktion, som foregår i tæt samarbejde med specialet plastikkirurgi.

Afgørelsen af, om har ret til refusion, skal derfor foretages efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen.

Samme eller lignende behandling

En de betingelser, der skal være opfyldt, for at en region er forpligtet til at refundere en patients udgifter til sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land, er, at den behandling, som der søges refusion af udgifterne til, er samme eller lignende behandling, som patienten kunne tilbydes i det offentlige danske sygehusvæsen.

Det følger heraf, at regionen ikke kan refundere en patients udgifter til en behandling, som ligger uden for det serviceniveau, som tilbydes i det offentlige danske sygehusvæsen.

blev set den 14. december 2012 på klinik 1, Sygehus 2, hvortil hun var henvist fra Sygehus 3 med henblik på fjernelse af det venstre bryst (mastektomi). Det blev noteret, at hun som barn var blevet behandlet for Hodgkins lymfom. Hun var da blevet behandlet med kemoterapi og strålebehandling. Hun havde senest haft tilbagefald som 17-årig. I årene efter havde hun et basalcellet karcinom, som blev fjernet. havde født to børn henholdsvis 3 og 1 år tidligere. Efter fødslerne havde hun haft svær hjertepåvirkning med hjertesvigt efter strålebehandling.

Røntgenundersøgelser viste aktuelt suspekte forhold overalt i venstre bryst. Biopsi havde vist, at det drejede sig om et invasivt duktugent karcinom. blev tilbudt neoadjuverende kemoterapi forud for kirurgisk behandling.

Efter at have modtaget fem serier kemoterapi blev den 14. juni 2013 set i klinik 1 igen. Der havde været udtalt hjertepåvirkning under behandlingen, og hun havde været i intensivbehandling for lungeødem, hvorfor kemoterapien var blevet afbrudt. Behandlingen havde ført til fuldstændig tilbagetrækning af kræftsygdommen i brystet, og der var ikke tegn på spredning. Der var planlagt mastektomi den 18. juni 2013 med mulig senere rekonstruktion, men hun følte sig for fysisk svækket til at gennemføre operationen. På baggrund af hendes tilstand fandt man stadig, at der var grundlag for mastektomi, og der blev fastsat en ny operationsdato til den 3. juli 2013.

Ved samtale i klinik 1 den 28. juni 2013 var indstillet på mastektomi den 3. juli 2013. Hun ønskede ikke lymfeknudefjernelse under operationen, selv om man anbefalede dette. Dog måtte lymfeknuderne fjernes, hvis der var ”manifest malignitetssuspicio” under operationen.

Den 2. juli 2013 var til en subakut konsultation på klinik 1 for at høre om muligheden for primær rekonstruktion, det vil sige rekonstruktion af brystet under operationen med fjernelsen af brystet. Det blev vurderet, at det på grund af s hjerteproblemer og det forhold, at hun tidligere var strålebehandlet, var for risikabelt at foretage en primær rekonstruktion. Der ville være risiko for dårlig heling, vævsdød, infektion, blodansamling og ny uhensigtsmæssig påvirkning af hendes hjerte. Hun ønskede at drøfte operationsmulighederne med en god ven, som var onkolog i München. Hun gav også udtryk for, at hun ikke ønskede at få fjernet lymfeknuder under operationen, hvis der ikke klinisk fandtes mistanke om spredning af kræft til lymfeknuderne. Dette ønske ville man – i givet fald – respektere.

Senere samme dag ringede til klinik 1 og aflyste operationen næste dag, og den 4. juli 2013 meddelte hun klinikken, at hun havde valgt at blive opereret i Berlin. Hun blev afsluttet fra klinik 1 og tilbagehenvist til klinik 2 med henblik på efterbehandling.

blev indlagt på Sygehus 1 den 28. juli 2013 og fik den 29. juli 2013 foretaget en mastektomi med primær rekonstruktion med protese og bevarelse af brystvorten. Der blev efter hendes udtrykkelige ønske ikke fjernet lymfeknuder under operationen, selv om man også på Sygehus 1 havde anbefalet dette. Hun blev udskrevet den 1. august 2013.

Styrelsen kan oplyse, at en mastektomi med primær rekonstruktion med protese og bevarelse af brystvorten er en behandling, som også tilbydes i det offentlige danske sygehusvæsen.

Det er ifølge styrelsens vurdering ikke i strid med retningslinjer fra Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG) at operere en patient som med mastektomi med primær rekonstruktion. Det beroede altså på Sygehus 2s konkrete lægefaglige vurdering, at man ikke ville tilbyde denne operation.

Det følger af DBCG’s retningslinjer, at det er normalt under en operation for brystkræft at fjerne lymfeknuder i patientens armhule, hvis der er spredning af kræft til lymfeknuderne, hvilket der var mistanke om i s tilfælde, eller at foretage en vurdering af patientens lymfeknuder i armhulen i forbindelse med operationen med den såkaldte ”sentinel node-teknik”. Dette gælder, uanset om der er tale om en brystbevarende operation, en mastektomi med sekundær rekonstruktion eller en mastektomi med primær rekonstruktion.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at det ikke ligger uden for serviceniveauet i det offentlige danske sygehusvæsen at tilbyde en patient som en mastektomi med primær rekonstruktion uden fjernelse af lymfeknuder.

Styrelsen har lagt vægt på, at det fremgår af journalen fra Sygehus 2, at man ville imødekomme ønske om ikke at få fjernet lymfeknuder under operationen til trods for, at man anbefalede dette.

Den behandling, som fik på Sygehus 1 i Tyskland, er derfor en behandling, som også tilbydes i det offentlige danske sygehusvæsen.

Henvisningskravet

Det følger af sygehusbekendtgørelsens § 26, stk. 1, nr. 1, at regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling.

Region har skrevet i sin afgørelse, at regionen i overensstemmelse med daværende Patientombuddets praksis ikke kunne anse for at være henvist til behandlingen i Berlin, da hun var afsluttet på Sygehus 2, hvorfor behandlingen i Tyskland udgjorde en ny vurdering, som krævede en ny, egentlig henvisning fra alment praktiserende læge, speciallæge eller sygehus.

Styrelsen kan oplyse, at daværende Patientombuddet efterfølgende har ændret praksis med hensyn til vurderingen af, om en patient kunne anses for at være henvist til sygehusbehandling, når patienten søger behandling i et andet EU-/EØS-land. Efter denne praksisændring anså Patientombuddet også en patient for at være henvist til sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land, når patienten var udredt på et sygehus i Danmark, og der forelå en aktuel lægelig vurdering af, at patienten skulle have behandling for sin sygdom, også selv om patienten havde afslået det konkrete behandlingstilbud på det danske sygehus og var afsluttet derfra.

Styrelsen for Patientsikkerhed har videreført denne opfattelse af henvisningskravet.

Da det den 14. juni 2013 på klinik 1, Sygehus 2, blev vurderet, at skulle opereres for brystkræft, er det styrelsens opfattelse, at hun var henvist til sygehusbehandling, da hun søgte behandling i Tyskland den 29. juli 2013.

Kravet om forhåndsgodkendelse og spørgsmålet om rettidighed

Region kunne herefter kun give afslag på refusion, hvis der var tale om en behandling, som er planlægningskrævende eller kræver anvendelse af højt specialiseret eller dyrt udstyr, og regionen endvidere kunne tilbyde hende rettidig behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om planlægningskrævende behandling, når der i henhold til Sundhedsstyrelsens specialevejledninger er tale om en specialfunktion.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for kirurgi af 16. november 2012, at en operation for brystkræft med rekonstruktion er en regionsfunktion, og dermed en specialfunktion.

Det fremgår som ovenfor nævnt af bekendtgørelsens § 25, stk. 4, at, hvis patienten ikke har fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land forud for behandlingen, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion.

Det er styrelsens opfattelse, at denne regel finder anvendelse, hvis regionsrådet ikke havde kunnet tilbyde patienten rettidig behandling, såfremt patienten havde søgt forhåndsgodkendelse.

Region skrev i afgørelse af 14. november 2014, at man på Sygehus 2 kunne have tilbudt den samme operation, som hun fik i Tyskland, rettidigt, det vil sige i sommeren 2013.

Det fremgår af udtalelse fra 4. november 2014 fra klinik 1, at man formoder, at man ville have kunnet tilbyde ”denne behandling” i juli 2013, hvis man havde fundet indikation for det. Der svares i udtalelsen på Region s spørgsmål om, hvorvidt man i Danmark kunne have foretaget rettidig operation med ”fjernelse af væv og indsættelse af protese i en og samme operation”.

Styrelsen kan hertil oplyse, at en behandling efter EU-retten er defineret som værende rettidig, hvis behandlingen kan ydes inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling.

Det er dog styrelsens opfattelse, at en region ikke berettiget kan fastholde en påstand om at kunne tilbyde rettidig behandling, hvis regionen konkret ikke vil tilbyde patienten den pågældende behandling eller en behandling, som har samme grad af virkning, uanset om dette bunder i en lægefaglig vurdering af risikoen for komplikationer, herunder hensynet til patientens komorbiditet.

Det er styrelsens opfattelse, at en mastektomi med sekundær rekonstruktion, hvor det fjernede bryst rekonstrueres ved efterfølgende indgreb, om end operationen kurativt har samme virkning, alligevel samlet set ikke har samme grad af virkning som en mastektomi med primær rekonstruktion. Styrelsen har herved lagt vægt på, at den opererede kvinde ved begge operationer får fjernet brystet, men at hun ved operationen med sekundær rekonstruktion i en periode efterlades uden et bryst og skal gennemgå flere kirurgiske indgreb for at få en rekonstruktion af brystet.

Region kunne derfor efter styrelsens opfattelse ikke have givet afslag på forhåndsgodkendelse, hvis hun havde søgt herom, da Region ikke kunne tilbyde hende en behandling, som kunne gennemføres lige så effektivt, som hun i givet fald ville have søgt om, rettidigt.

Styrelsen finder på denne baggrund, at har ret til refusion af sine udgifter til behandlingen i Tyskland.

Beregning af refusionen

En person, som har ret til refusion af sine udgifter til behandling i et andet EU-/EØS-land, har ret til at få refusion svarende til den omkostning, som der ville have været, hvis behandlingen havde fundet sted i Danmark, medmindre denne omkostning overstiger personens faktiske udgift til behandlingen.

I Danmark anvendes de såkaldte DRG-takster, når der er tale om behandling med indlæggelse på sygehus.

Brystkræft har diagnosekoden DC50.9 og en mastektomi med primær rekonstruktion med protese og med bevarelse af brystvorten har procedurekoden KHAC10, hvilket betyder, at DRG-taksten er 0901, som i 2013 udgjorde 66.250 kr., inklusiv op til 13 indlæggelsesdage.

Da betalte i alt 115.426 kr. for operationen i Tyskland, har hun ret til refusion svarende til den fulde DRG-takst, det vil sige 66.250 kr.

På denne baggrund ændrer styrelsen den afgørelse, som blev truffet af Region den 14. november 2014 om refusion af s udgifter til behandling i Tyskland.

Region skal udbetale

66.250 kr.

til .

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 913. af 13 juli 2010 af sundhedsloven:

§ 89. Regionsrådet kan tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet.

Stk. 2. Regionsrådet skal tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet, hvis behandling ikke kan ydes på et dansk sygehus, når patienten er indstillet hertil af den sygehusafdeling, som her i landet har den højeste indenlandske specialkundskab, og indstillingen er godkendt af Sundhedsstyrelsen.

Stk. 3. Regionsrådet kan, når en patient er indstillet hertil af en sygehusafdeling med lands- eller landsdelsfunktion, tilbyde en patient henvisning til forskningsmæssig behandling i udlandet, hvis behandling ikke kan ydes på et dansk sygehus.

Stk. 4. Sundhedsstyrelsen rådgiver sygehusvæsenet om behandling af patienter, som har en livstruende sygdom, der ikke umiddelbart kan tilbydes behandling for på offentlige sygehuse her i landet eller i udlandet efter stk. 1-3.

Stk. 5. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler og betingelser for henvisning af patienter til behandling i udlandet efter stk. 1-4.

 

Bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling m.v.:

§ 24. Regionsrådet skal refundere patienters udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land, hvis regionsrådet ikke kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

Stk. 2. Regionsrådet skal dog kun refundere udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet.

Stk. 3. Regionsrådet refunderer et beløb, der svarer til, hvad samme eller lignende behandling koster i det offentlige sygehusvæsen her i landet. I de tilfælde, hvor der er fastsat takster for den pågældende behandling i bekendtgørelse om betaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen, anvendes disse takster.

§ 25. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land efter § 24 skal rettes til regionsrådet i bopælsregionen inden behandlingen.

Stk. 2. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion senest 2 uger efter ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 26, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Stk. 3. § 32 om journaloplysninger finder tilsvarende anvendelse, når et regionsråd træffer afgørelse om at refundere en patients udgifter til sygehusbehandling efter stk. 2.

Stk. 4. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land forud for behandlingen, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion.

§ 26. Ved en ansøgning om refusion efter § 25 skal der medfølge følgende oplysninger:

1) kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, lægeerklæring eller lignende,

2) patientens tilladelse til, at regionsrådet kan indhente yderligere oplysninger om helbredsforhold m.v., som er nødvendige for vurdering af ansøgningen,

3) beskrivelse fra det udenlandske sygehus af den behandling, som ansøgningen omfatter,

4) pristilbud fra det udenlandske sygehus, og

5) dato for behandlingen på det udenlandske sygehus.

Stk. 2. For at få udbetalt refusionen, skal patienten indsende følgende oplysninger til regionsrådet:

1) beskrivelse fra det udenlandske sygehus af den behandling, som patienten har modtaget,

2) specificeret og kvitteret regning, og

3) oplysninger til brug for udbetalingen.

Stk. 3. De i stk. 1 og 2 anførte oplysninger skal foreligge på et sprog, herunder engelsk, tysk eller fransk, som forstås af regionsrådet.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 6.Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører

…

…

16) refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter regler fastsat med hjemmel i § 76 i sundhedsloven.

Redegørelse for reglerne

Reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land er dels  fastsat ved bekendtgørelse nr. 1098 af 19. november 2008 om adgang til tilskud efter sundhedsloven til varer eller tjenesteydelser, der er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 22-24 i bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til almenlægehjælp og speciallægehjælp, mens §§ 22-24 i den gældende sygehusbekendtgørelse regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Reglerne i sygehusbekendtgørelsen finder anvendelse for retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark alene foretages som sygehusbehandling. Retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark (også) foregår uden for sygehusregi, er efter Styrelsens opfattelse reguleret af reglerne i ydelsesbekendtgørelsen.

Det fremgår af § 1, stk. 2, i ydelsesbekendtgørelsen, at der blandt andet ydes tilskud til behandling hos alment praktiserende læge (dog kun gruppe 2 sikrede) og behandling hos praktiserende speciallæge. Det fremgår af § 14, at det påhviler den sikrede at dokumentere, at den vare eller tjenesteydelse, der søges tilskud til, og som er købt eller leveret i et andet EU-/EØS-land, svarer til en ydelse, hvortil der er tilskud efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf.

Der stilles ikke efter reglerne i ydelsesbekendtgørelsen krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for at opnå tilskud. 

Efter § 22, stk. 1, i sygehusbekendtgørelsen skal regionsrådet – som udgangspunkt efter ansøgning om forhåndsgodkendelse, jf. samme bekendtgørelses § 23, stk. 1, og § 24 – refundere en patients udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU- eller EØS-land, hvis regionsrådet ikke kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land forud for behandlingen, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion, jf. bekendtgørelsens § 23, stk. 4.

Såvel reglerne i ydelsesbekendtgørelsen som de nævnte regler i sygehusbekendtgørelsen skal ses på baggrund af og fortolkes i overensstemmelse med fællesskabsretten, herunder EU-Domstolens praksis om ret til refusion af udgifter til sundhedsydelser købt eller leveret i en anden medlemsstat.

EU-Domstolen har i en række domme fastslået, at retten til ydelser i sundhedsvæsenet i en anden medlemsstat med hel eller delvis refusion af udgifterne fra hjemstaten kan følge direkte af Traktatens bestemmelser om fri bevægelighed for varer og tjenesteydelser. Domstolen har således fastslået, at sundhedsydelser, herunder sygehusbehandling, omfattes af traktatens regler om fri bevægelighed, jf. bl.a. Kohl og Decker-afgørelserne fra 1998 (C-158/96 og C 120/95) og – med hensyn til sygehusbehandling – Vanbraekel (C-368/98) og Smits og Peerbooms (C-157-99). Det indebærer som udgangspunkt, at en patient, som er sygeforsikret i et EU- eller EØS-land, har ret til at få udgifterne til sundhedsydelser leveret eller købt i et andet EU- eller EØS-land refunderet i det omfang, en tilsvarende sundhedsydelse i Danmark helt eller delvist er finansieret af det offentlige sundhedsvæsen.

Ifølge EU-Domstolens praksis er en medlemsstat dog under visse betingelser berettiget til at stille krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifterne til en behandling i udlandet, selv om et sådant krav udgør en hindring for den frie bevægelighed. Det gælder blandt andet, når der er tale om en behandling, som er underlagt planlægning med henblik på at sikre, at der i det pågældende medlemsland er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udvalg af behandling af en høj kvalitet eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer. Kravet om forhåndsgodkendelse må dog ikke række ud over, hvad der er nødvendigt og rimeligt for at varetage de nævnte hensyn, ligesom en ordning med forhåndsgodkendelse skal administreres efter på forhånd kendte, objektive kriterier.

EU-Domstolen har i en række domme anerkendt, at et sådant planlægningsbehov i almindelighed gør sig gældende med hensyn til sygehusbehandling, jf. blandt andet sagen Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99, præmis 79). Domstolen har derimod i en række afgørelser fastslået, at en medlemsstat ikke kan stille krav om forudgående godkendelse som betingelse for refusion for udgifter til ydelser hos f.eks. alment praktiserende læge og tandlæge.

I domstolens praksis sondres der således i vidt omfang mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling. Denne sondring er baggrunden for, at adgangen til refusion af udgifterne til behandling i et andet EU- eller EØS-land efter dansk lovgivning er reguleret ved sygehusbekendtgørelsen henholdsvis ydelsesbekendtgørelsen.

Med hensyn til sondringen mellem sygehusbehandling og ikke-sygehusbehandling anførte domstolen i præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet fra 2003 (C-385/99) følgende: ”Det kan herved undertiden være vanskeligt at foretage en sondring mellem hospitalsydelser og ydelser, der ikke er hospitalsydelser. Navnlig vil visse behandlinger, der ydes i hospitalsregi, men som også kan udføres af en læge i dennes praksis eller i et lægecenter, kunne sidestilles med ydelser, der ikke er hospitalsydelser.” Spørgsmålet var dog ikke omtvistet i den pågældende sag.

EU-Domstolen har i sagen C-512/08 anerkendt, at der kan stilles krav om forhåndsgodkendelse vedrørende påtænkt medicinsk behandling, som i en anden medlemsstat foregår uden for hospitalssektoren, når behandlingen kræver anvendelse af tungt udstyr, dvs. højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk udstyr. Domstolen har i den forbindelse bemærket, at det af præmis 75 i Müller-Fauré og van Riet-dommen ikke kan udledes, at den omstændighed, at behandlinger - hvortil der kræves anvendelse af tungt udstyr - kan udføres uden for hospitalsregi, bevirker, at betragtningerne vedrørende de tvingende hensyn til planlægningen bliver uden betydning. Der henvises til dommens præmisser 33-36.

Af Domstolens afgørelse i sag nr. C-255/09, fremgår det tilsvarende, at kravet om forhåndstilladelse under visse betingelser kan være berettiget i forbindelse med hospitalsbehandling og i forbindelse med lægebehandling, der – selv om den udføres uden for hospitalsregi – kræver adgang til tungt og dyrt udstyr (dommens præmis 74).

De hensyn, som ifølge Domstolens praksis efter omstændighederne kan begrunde et krav om forhåndsgodkendelse som betingelse for refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU- eller EØS-land, kan i visse tilfælde også gøre et krav om forhåndsgodkendelse berettiget, selv om den udførte behandling ikke er foretaget i sygehusregi i den medlemsstat, hvor behandlingen er udført. Det er således bopælslandets (i dette tilfælde Danmarks) forhold, som er afgørende, når det skal fastlægges, om der er tale om sådanne planlægningsbehov, som indebærer, at det er berettiget at stille krav om forhåndstilladelse. Det er således ikke i sig selv afgørende, om den pågældende behandling i et andet EU- eller EØS-land er udført inden for eller uden for sygehusregi.

Bestemmelsen i sygehusbekendtgørelsens § 23, stk. 4, efter Styrelsens opfattelse i overensstemmelse med fællesskabsretten må fortolkes således, at et regionsråd vil være forpligtet til at yde refusion af udgifterne til en behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling, såfremt det ikke efter fællesskabsretten kan anses for berettiget at stille et krav om forhåndsgodkendelse til den pågældende behandling.