Ret til tilskud til vederlagsfri fysioterapi som holdtræning i Spanien

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer den afgørelse, der er truffet af Kommune den 12. december 2014 om tilskud til s behandling i Spanien. Kommune skal udbetale 2.364,66 kr. til .

Sagsnummer:

16SPS36

Offentliggørelsesdato:

8. juni 2016

Juridisk tema:

Tilskud til behandling i udlandet

Kategori:

Patientrettigheder

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer den afgørelse, der er truffet af Kommune <****> den 12. december 2014 om tilskud til <****>s behandling i Spanien. Kommune <****> skal udbetale 2.364,66 kr. til <****>.

Klagen

ansøgte den 11. juli 2014 Kommune om tilskud til vederlagsfri fysioterapi, som hun havde fået i Spanien. Kommune gav ved afgørelse af 12. december 2014 afslag på tilskud.

klagede den 5. januar 2015 til Kommune , som revurderede sagen den 19. januar 2015 og videresendte klagen til Styrelsen for Patientsikkerhed.

 

Begrundelse

Indledende bemærkninger

Styrelsen skal indledningsvist bemærke, at Kommune i afgørelse af 12. december 2014 har bedt om at indsende sin klage herover til kommunen.

Styrelsen kan hertil oplyse, at en kommune, der modtog en klage over en afgørelse om tilskud til behandling i et andet EU-/EØS-land efter de indtil 1. januar 2011 gældende regler, var forpligtet til at revurdere afgørelsen, inden kommunen kunne oversende klagen til det daværende Patientklagenævn, nu Styrelsen for Patientsikkerhed. Der var således tidligere tale om en lovfastsat regulering af klagesystemet, således at Kommune skulle have eventuelle klager til revurdering, førend disse kunne overgives til den overordnede klagemyndighed. 

Dette fulgte af § 6, nr. 6, jf. § 10, stk. 1-2, i klage- og erstatningsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 24 af 21. januar 2009.

Styrelsen kan imidlertid oplyse, at lovgivningen er ændret med virkning fra 1. januar 2011 således, at kommunerne ikke længere er forpligtet til at revurdere afgørelser om tilskud til behandling i et andet EU-/EØS-land, ligesom borgerne nu selv i disse tilfælde kan indgive deres klager direkte til styrelsen.

Styrelsen kan videre oplyse, at det er et lovkrav, at en klage skal indgives via styrelsens digitale klageskema.

Korrekt klagevejledning er derfor, at klagen skal indgives digitalt til Styrelsen for Patientsikkerhed, inden for 4 uger efter modtagelsen af kommunens afgørelse. Klageskemaerne findes på www.borger.dk under ”Sundhed og sygdom” > ”Klage over sundhedsvæsenet” > ”Klage over brud på patientrettighed” eller på www.stps.dk.

Hændelsesforløb

, som lider af leddegigt, og som modtog vederlagsfri fysioterapi i Danmark, ansøgte den 11. juli 2014 Kommune om tilskud til vederlagsfri fysioterapi, som hun havde fået i perioden fra den 13. juni til den 3. juli 2014 i Klinik i , Spanien, via .

Hun vedlagde kvitterede regninger på i alt 7.154,64 kr. Det fremgår heraf, at havde modtaget både individuel behandling og deltaget i holdtræning.

Hun vedlagde også en henvisning til vederlagsfri fysioterapi udfærdiget af egen læge og sendt til henvisningshotellet for fysioterapi den 28. november 2013.

Kommune gav ved afgørelse af 12. december 2014 afslag på tilskud med den begrundelse, at der ikke forelå en såkaldt undtagelsesredegørelse, som er en forudsætning for, at der gives tilskud til individuel behandling. En redegørelse udfærdiget af den behandlende fysioterapeut efter behandlingen opfyldte ikke kravet til en undtagelsesredegørelse. Det var endvidere Kommune s opfattelse, at såvel den individuelle behandling, som havde fået, som den holdtræning hun havde deltaget i, ikke byggede på en konkret, individuel vurdering af hendes behov.

klagede den 5. januar 2015 til Kommune over afgørelsen. Hun skrev, at hun havde mange kunstige led i hænder og fødder. Hun var senest opereret på Sygehus i september 2013, hvorefter hun dog ikke kunne få genoptræning i hospitalets regi, som hun ellers tidligere havde fået. Hun havde derfor valgt behandlingsopholdet i Spanien, hvor hun kunne få træning og være i varmtvandsbassin. Varmen og den tørre luft hjalp på hendes gigt.

Kommune revurderede og fastholdt den 19. januar 2015 sin afgørelse og sendte herefter s klage til styrelsen.

har den 5. august 2015 telefonisk oplyst til styrelsen, at hun efterfølgende er flyttet til en anden kommune, som uden videre har givet hende tilskud til et behandlingsophold.

Reglerne om tilskud til behandling

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om adgang til tilskud til vederlagsfri fysioterapi i et andet EU/EØS-land findes i bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen). Ydelsesbekendtgørelsens regler er fastsat med hjemmel i sundhedslovens § 168.

Der ydes tilskud til vederlagsfri fysioterapi efter sundhedslovens § 140 a og regler fastsat i medfør heraf.

Det fremgår af § 1, stk. 2, nr. 20, i ydelsesbekendtgørelsen.

Tilskuddet er betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget eller vederlagsfri efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.

Det fremgår af § 8, stk. 1, i ydelsesbekendtgørelsen.

Heraf følger, at der ikke kan gives tilskud til vederlagsfri fysioterapi i Spanien, hvis der ikke er tilskud til den samme behandling, når den foretages i Danmark.

Det er derfor afgørende, om der er tale om en behandling, som der er tilskud til efter sundhedslovgivningen eller efter dagældende Overenskomst om vederlagsfri fysioterapi af 3. maj 1995, som senest ændret den 7. juni 2011 (herefter overenskomsten). Overenskomsten er indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn på den ene side og Danske Fysioterapeuter på den anden side.

Regler om lægehenvisning eller anden visitation, som findes i sundhedslovgivningen eller overenskomsten, og som gælder, når behandlingen sker i Danmark, gælder også, når behandlingen sker i Spanien.

Det fremgår af § 9, stk. 1, nr. 2, i ydelsesbekendtgørelsen.

Tilskud til s behandling i Spanien

Henvisningskravet

Gruppe 1-sikrede og gruppe 2-sikrede personer har ret til vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut efter lægehenvisning.

Det fremgår af § 1 i bekendtgørelse nr. 710 af 27. juni 2008 om tilskud til fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og i kommunen.

Der forelå som nævnt henvisning af til vederlagsfri fysioterapeut fra egen læge dateret den 28. november 2013.

En henvisning til vederlagsfri fysioterapi er ifølge overenskomstens § 31, stk. 9, gyldig i et år.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at var henvist til vederlagsfri fysioterapi, da hun i juni-juli 2014 søgte behandling i Spanien.

Kravet om en undtagelsesredegørelse til individuel behandling

En patient, som har funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom, og som er berettiget til vederlagsfri fysioterapi, kan henvises til holdtræning. Hvis den henvisende læge og den behandlende fysioterapeut er enige om, at patienten har behov for individuel behandling som supplement til eller i stedet for holdtræning, kan der rent undtagelsesvis gives individuel behandling. Behandlingsbehovet skal i dette tilfælde dokumenteres i en redegørelse, som kaldes en undtagelsesredegørelse. Undtagelsesredegørelsen skal underskrives af både fysioterapeuten, patienten og lægen og sendes til bopælsregionens samarbejdsudvalg.

Det fremgår af overenskomstens § 32, stk. 3-4, jf. § 5, stk. 4, litra b.

Kommune begrundede blandt andet afslaget på tilskud til individuel behandling med, at der ikke forelå en undtagelsesredegørelse forud for, at modtog behandlingen i Spanien.

Styrelsen har lagt vægt på, at det fremgår af lægehenvisningen, at blev henvist som en patient med funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom.

Det er styrelsens opfattelse, at det følger af overenskomsten og ovennævnte § 9, stk. 1, nr. 2, i ydelsesbekendtgørelsen, at Kommune var berettiget til at kræve, at der forud for s behandling i Spanien var udfærdiget en undtagelsesredegørelse for , som var underskrevet af fysioterapeuten, selv og hendes alment praktiserende læge og sendt til Region s samarbejdsudvalg.

Styrelsen har på baggrund af sagens oplysninger lagt til grund, at dette ikke var tilfældet.

Allerede af denne grund finder styrelsen, at ikke er berettiget til tilskud til den individuelle behandling, som hun fik i Spanien.

Holdtræning

For så vidt angår holdtræning, har Kommune anført, at det fremgår af s hjemmeside, at der er en fast pris pr. uge på et behandlingsophold, som omfatter individuel fysioterapi, massage og bassintræning. Det var kommunens opfattelse, at s kurrejsekoncept og de deri indlagte daglige behandlinger, både holdtræningen og de individuelle behandlinger, ikke byggede på en konkret individuel vurdering af den enkelte patients behov, således som det er forudsætningen i både Sundhedsstyrelsens vejledning om vederlagsfri fysioterapi og overenskomsten, men derimod byggede på, at alle rejsedeltagere fik både holdtræning og individuelle behandlinger hver dag.

Kommune skrev videre, at denne opfattelse understøttes af oplysninger, som kommunen havde fået fra s fysioterapeut, der telefonisk havde oplyst, at han netop selv deltog på rejsen og forestod behandlingen af patienterne.

Det fremgår af brev af 12. september 2014 fra s fysioterapeut til Kommune , at modtog holdtræning i form af bassintræning alle ugens dage. Formålet hermed var at modvirke yderligere funktionstab og vedligeholde hendes funktionsniveau. Bassintræningen bestod af konditions-, koordinations-, styrke- og vedligeholdelsestræning i varmtvandsbassin.

En fysioterapeut, som har modtaget henvisning af en patient til vederlagsfri fysioterapi, skal angive på henvisningen, hvilken behandlingsart og –omfang, der iværksættes.

Det fremgår af overenskomstens § 31, stk. 4.

Fysioterapeutens visitation af patienter, som har funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom, er reguleret i overenskomstens § 32, stk. 3-5. Det fremgår af stk. 5, at fysioterapeuten ved første konsultation foretager en individuel undersøgelse med henblik på at stille en funktionsdiagnose, der kan anvendes som grundlag for målsætningen planlægningen af en effektiv behandling. Herudover er der ikke i overenskomsten fastsat nogen begrænsning af, i hvilket omfang patienten kan tilbydes holdtræning. Dette beror altså på fysioterapeutens faglige vurdering.

Styrelsen er enig med Kommune i, at det forudsættes, at den behandlende fysioterapeut foretager en konkret vurdering af den henviste patients behov for holdtræning, inden træningen iværksættes.

Det følger imidlertid af overenskomsten, at denne vurdering foretages ved første konsultation. Det er styrelsens opfattelse, at Kommune ikke af oplysningerne på s hjemmeside og brevet fra s fysioterapeut kunne udelukke, at fysioterapeuten ved s første konsultation i Klinik i Spanien foretog en vurdering af hendes behov for træning, og at det alene var den generelle vurdering ved indgåelse af aftale med , at en patient med leddegigt ville have gavn af daglig træning i en periode på tre uger.

Styrelsen finder desuden, at der, når træningen finder sted i et andet EU-/EØS-land ikke kan stilles krav om, at fysioterapeuten – som påkrævet i overenskomstens § 31, stk. 4, - ved modtagelse af en henvisning angiver behandlingens omfang på henvisningen.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at dette forudsætter, at fysioterapeuten anvender EDI-korrespondancemeddelelse efter MedCom-standarder, og at det fremgår af ydelsesbekendtgørelsens § 10, at bestemmelser i sundhedslovgivningen eller i overenskomster indgået i medfør heraf om anvendelse af særlig afregningsform, ordinationsblanketter eller krav om elektronisk henvisning, ikke finder anvendelse for varer og tjenesteydelser købt eller leveret i et andet EU/EØS-land.

På denne baggrund finder styrelsen, at er berettiget til at få refusion af sine udgifter til holdtræning i Klinik , svarende til den udgift træningen ville udgjort for Kommune , hvis den var foregået i Danmark.

Det fremgår af regningerne fra Klinik , at i perioden fra den 13. juni til den 3. juli 2014 fik holdtræning i form af bassintræning 18 gange, og at hun betalte 3.231,36 kr. herfor. Der var seks deltagere på holdet.

Det fremgår af taksmappe for fysioterapi gældende for perioden fra den 27. marts til den 29. september 2014, at honoraret pr. patient pr. træningsdag ved seks deltagere pr. bassintræningshold var 141,37 kr. Honoraret for 18 træningsdage var følgelig 2.364,66 kr.

Da dette beløb ikke overstiger s faktiske udgift til bassintræning, er berettiget til at få 2.364,66 kr. i tilskud hertil.

På denne baggrund ændrer styrelsen Kommune s afgørelse af 12. december 2014.

Kommune skal udbetale

2.364,66 kr.

til .

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 168. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere regler om og vilkår for, at regionsrådet henholdsvis kommunalbestyrelsen yder tilskud til varer efter loven, der købes i et andet EU/EØS-land, og tjenesteydelser efter loven, der leveres i et andet EU/EØS-land.

Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan endvidere fastsætte de regler, der er nødvendige for at sikre anvendelsen af en aftale indgået mellem Fællesskabet og et andet land om forhold omfattet af stk. 1.

Stk. 3. Afgørelse om regionsrådets tilskud til lægemidler, der er købt i et andet EU-/EØS-land i medfør af regler fastsat efter stk. 1, træffes af Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsens afgørelse kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.

Stk. 4. Ansøgning om tilskud til et lægemiddel købt i et andet EU-/EØS-land skal være indgivet inden 1 år fra det tidspunkt, hvor lægemidlet blev købt. Udløber en frist i en weekend, på en helligdag, grundlovsdag, den 24. eller den 31. december, forkortes fristen til den sidste hverdag inden fristens udløb. Er ansøgningen ikke indgivet inden for den i 1. pkt. angivne frist, anses kravet for forældet.

Bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande:

§ 1. Der kan efter ansøgning ydes tilskud til visse varer, der købes i et andet EU/EØS-land, og tjenesteydelser, der leveres fra et andet EU/EØS-land, som svarer til varer og tjenesteydelser efter sundhedsloven.

Stk. 2. Tilskud kan gives til følgende varer og tjenesteydelser:

1) Ernæringspræparater, jf. sundhedslovens § 159.

2) Briller til børn under 16 år, jf. sundhedslovens § 70.

3) Høreapparatbehandling i privat regi til personer over 18 år, jf. sundhedslovens § 70 a.

4) Almenlægehjælp til gruppe 1- og 2-sikrede personer, jf. sundhedslovens 59, stk. 1, og § 60, stk. 2.

5) Speciallægehjælp til gruppe 1- og 2-sikrede personer, jf. sundhedslovens § 64, stk. 1 og 2.

6) Forebyggende helbredsundersøgelser ved alment praktiserende læge til børn under den undervisningspligtige alder, jf. sundhedslovens § 63, stk. 1.

7) Tandpleje og tandbehandling omfattet af tilskud efter sundhedslovens § 65 og regler fastsat i medfør af sundhedslovens § 71.

8) Kiropraktisk behandling, jf. sundhedslovens § 66.

9) Fysioterapeutisk behandling, jf. sundhedslovens § 67.

10) Fodterapeutisk behandling, jf. sundhedslovens § 68.

11) Psykologbehandling, jf. sundhedslovens § 69.

12) Regionstandpleje, jf. sundhedslovens § 162.

13) Forebyggende sundhedsydelser, herunder sundhedsvejledning, bistand, funktionsundersøgelser, samt forebyggende helbredsundersøgelser til børn og unge, jf. sundhedslovens §§ 121 og 122.

14) Børne- og ungdomstandpleje, jf. sundhedslovens § 127, stk. 1.

15) Omsorgstandpleje, jf. sundhedslovens § 131, stk. 1.

16) Specialtandpleje, jf. sundhedslovens § 133, stk. 1.

17) Støtte til tandproteser ved ulykkesbetingede tandskader og tandskader som følge af epileptiske anfald, jf. sundhedslovens § 135.

18) Hjemmesygepleje, herunder behandlingsredskaber eller hjælpemidler, jf. sundhedslovens § 138.

19) Vederlagsfri genoptræning efter udskrivning fra sygehus, herunder behandlingsredskaber eller hjælpemidler, jf. sundhedslovens § 140.

20) Vederlagsfri fysioterapi, jf. sundhedslovens § 140 a.

21) Sundhedsfaglig behandling for alkoholmisbrug, jf. sundhedslovens § 141.

22) Lægelig behandling for stofmisbrug, jf. sundhedslovens § 142.

23) Lægemidler, jf. sundhedslovens §§ 143 og 158 a, jf. dog stk. 3.

24) Tandbehandling til visse patientgrupper, jf. sundhedslovens § 166.

25) Forebyggelse og sundhedsfremme, jf. sundhedslovens § 119, stk. 1 og 2.

26) Forebyggelse og sundhedsfremme i praksissektoren, jf. sundhedslovens § 119, stk. 3.

Stk. 3. § 1, nr. 23 gælder dog ikke for lægemidler, som i Danmark er en del af sygehusbehandlingen, jf. § 2 i bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling mv.

 

§ 8. Tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 3-26, er tillige betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget eller vederlagsfri efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf, jf. sundhedslovens § 227. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.

Stk. 2. Tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 13, 25 og 26, er tillige betinget af, at den ydelse, som personen er berettiget til i Danmark, leveres af en sundhedsperson. Endvidere skal den ydelse modtaget i udlandet, der søges tilskud til, være leveret af en sundhedstjenesteyder, der har kvalifikationer svarende til sundhedsperson, jf. 1. pkt.

§ 9. Følgende bestemmelser i sundhedslovgivningen eller i overenskomster indgået i medfør heraf finder tilsvarende anvendelse ved tilskud til varer eller tjenesteydelser købt eller leveret i et andet EU/EØS-land:

1) Bestemmelser om begrænsninger i den personkreds, som kan opnå tilskud eller vederlagsfri behandling.

2) Bestemmelser om receptordination, lægehenvisning, lægeordination eller anden visitation, som forudsætning for ydelse af tilskud til eller vederlagsfri behandling.

3) Bestemmelser om de nærmere kriterier for at opnå tilskud til eller vederlagsfri behandling, dog undtaget begrænsninger i gruppe 1-sikrede personers adgang til almenlægehjælp i Danmark.

4) Bestemmelser om begrænsninger i antallet af besøg, konsultationer eller behandlinger, hvortil der ydes tilskud.

Stk. 2. Hvor der efter bestemmelser i sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør af sundhedslovens § 227 som betingelse for tilskud til en sundhedsydelse i Danmark stilles krav om henvisning fra en læge eller andre, fortabes retten til tilskud i Danmark ikke af, at henvisningen er afgivet af en læge eller andre i et andet EU/EØS-land som led i en sundhedsydelse, der er tilskudsberettiget efter regler i denne bekendtgørelse. Den pågældende læge eller andre i et andet EU/EØS-land, der har foretaget henvisningen til en bestemt sundhedsydelse, skal kunne sidestilles med den læge eller andre, der i Danmark kan afgive en henvisning til en tilsvarende tilskudsberettiget sundhedsydelse.

§ 10. Bestemmelser i sundhedslovgivningen eller i overenskomster indgået i medfør heraf om anvendelse af særlig afregningsform, ordinationsblanketter eller krav om elektronisk henvisning, finder ikke anvendelse for varer og tjenesteydelser købt eller leveret i et andet EU/EØS-land.

Bekendtgørelse nr. 710 af 27. juni 2008 om tilskud til fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut i praksissektoren og i kommunen:

§ 1. Gruppe 1-sikrede og gruppe 2-sikrede personer har ret til tilskud til fysioterapi og vederlagsfri fysioterapi hos fysioterapeut efter lægehenvisning.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 5.Kommunalbestyrelsens afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører

…..

8) tilskud til ydelser i et andet EU/EØS-land efter § 168 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,