Patienten kunne tilbydes rettidig operation for kræftspredning i Danmark og havde derfor ikke ret til refusion

Styrelsen for Patientsikkerhed tiltræder med ændret begrundelse Region 1s afgørelse af 1. februar 2016 om afslag på refusion af <****>s udgifter til behandling i Tyskland. <****> har ikke ret til refusion af sine behandlingsudgifter. Styrelsen for Patientsikkerhed tiltræder Region 2s afgørelser af 15. og 22. september 2015 om afslag på indstilling af <****> til højt specialiseret behandling i Tyskland. <****> havde ikke ret til at blive indstillet til højt specialiseret behandling.

Klagen

Region 2 – ved Sygehus 1 – gav den 15. og den 22. september 2015 afslag på at indstille til højt specialiseret behandling i Tyskland.

ansøgte den 24. november 2015 Region 1 om refusion af udgifter, som han havde haft til behandling i Tyskland. Region 1 gav ved afgørelse af 27. november 2015 og ny afgørelse af 1. februar 2016 afslag på refusion.

klagede den 20. februar 2016 til Styrelsen for Patientsikkerhed over Region 2s og Region 1s afgørelser.

Begrundelse

, som er bosiddende i Region 1, ansøgte den 24. november 2015 Region 1 om refusion af de udgifter, som han havde haft til behandling og operation for spredning af tyktarmskræft, som han havde fået på , Tyskland (herefter ), i perioden fra den 8. til den 10. september og igen fra den 6. til den 22. oktober 2015.

Han vedlagde dokumentation for, at han i alt havde betalt 43.080 € for behandlingen, svarende til 322.065,93 kr. (ifølge bankoverførsel). Han oplyste, at han derudover havde haft udgifter til transport og ophold for sin ledsager, som androg cirka 2.000 kr. pr. dag.

oplyste i sin ansøgning, at han i november 2014 havde fået at vide på Sygehus 1, at han ikke kunne opereres. I april 2015 havde man dog forsøgt at operere ham, men det var ikke muligt. Han havde derefter kun haft mulighed for pallierende kemoterapi, hvorfor han selv havde taget kontakt til . Her fik han en kikkertoperation i september 2015, hvor man vurderede, at han kunne opereres for sin kræftsygdom, herunder med den såkaldte HIPEC-operation. Han kontaktede derfor Sygehus 1 og anmodede om, at de henviste ham til , men dette blev afvist den 15. september 2015. Han valgte derfor selv at betale for operationen i oktober 2015.

Region 1 gav ved afgørelse af 27. november 2015 afslag på refusion med den begrundelse, at ikke var henvist til sygehusbehandling på det tidspunkt, hvor han aftalte operationen med . Regionen skrev videre som begrundelse, at den behandling, som havde fået i Tyskland, i Danmark ville have været på specialniveau og krævede indlæggelse med overnatning, hvorfor burde have søgt Region 1 om forhåndsgodkendelse til behandlingen.

skrev den 29. januar 2016 til Region 1 og anmodede om, at regionen genoptog hans sag. Han gjorde gældende, at han ikke havde modtaget tilstrækkelig behandling for sin kræftsygdom i Danmark, og at han ikke ville være blevet opereret, hvis han ikke selv havde betalt for en operation i . Han vedlagde også kopi af en udtalelse fra Retslægerådet til Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn i en sag, hvor disciplinærnævnet skulle tage stilling til, om der var blevet gjort tilstrækkeligt for at undersøge mulighederne for en operation for kræft. Desuden vedlagde han et regneark med en opgørelse af de udgifter, som han havde haft til sit og ledsagers ophold i .

Region 1 meddelte ved afgørelse af 1. februar 2016 nyt afslag på refusion med samme begrundelse som i afgørelsen af 27. november 2015. Regionen vejledte desuden om hans muligheder for at klage over behandlingen på Sygehus 1.

klagede den 20. februar 2016 til styrelsen over Region 1s afgørelse. Han klagede også over, at Sygehus 1 den 15. september 2015 havde afvist at henvise ham til operation i Tyskland.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land dels er fastsat ved bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 31-41 i bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Refusion til

Regelvalg

Det er styrelsens opfattelse, at en operation for spredning af tyktarmskræft i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for kirurgi af 11. december 2014, som var gældende på tidspunktet for s behandling i Tyskland, at der i kirurgisk speciallægepraksis hovedsageligt foretages kikkertundersøgelser, brokoperationer, analkirurgi og mindre indgreb som eksempelvis fjernelse af åreknuder. Det er endvidere styrelsens opfattelse, at en operation som den, skulle have foretaget, er højt specialiseret sygehusbehandling, fordi der er tale om en kompliceret operation med fjernelse af flere organer i et område, hvor man tidligere har foretaget fjernelse af en del af tyktarmen.

Afgørelsen af, om har ret til refusion, skal derfor foretages efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen.

Henvisningskravet

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3, at regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Det fremgår af journal fra afdeling , Sygehus 1, at blev afsluttet derfra den 18. april 2015. Man havde konstateret spredning af tidligere tyktarmskræft, men vurderede, at han ikke kunne opereres herfor. Han blev derfor henvist til onkologisk behandling (pallierende behandling på Sygehus 2, red.).

I perioden fra den 8. til den 10. september 2015 var indlagt til forundersøgelse på i , hvor det blev vurderet, at man ville tilbyde ham operation.

Den 11. september 2015 anmodede Sygehus 1 om at henvise ham til , hvilket den 15. september 2015 blev afslået med den begrundelse, at man på Sygehus 1 vurderede, at han ikke kunne opereres. Samme dag afholdtes imidlertid konference på afdeling , Sygehus 1, hvor man fandt, at ”sygdomsudviklingen [ikke] passer helt med tolkningen fra april måned, hvorfor vi vil tilbyde pt at komme over til en fornyet gennemgang i form at PET-CT, MR-skanning og fornyet MDT (multidisciplinær teamkonference, red.). Den nye vurdering er mhp. at undersøge mulighed for evt. excision af den metastatiske proces i relation til venstre ureter og evt. processen beliggende lateralt for cauda pancreatis.”

Det fremgår videre af journalen samme dag, at blev underrettet om tilbuddet, herunder at det udelukkende var med henblik på at undersøge, om det var muligt at tilbyde operation.

Den 29. september 2015 afholdtes ny MDT-konference på Sygehus 1, hvor det blev vurderet, at man ville tilbyde operation – enten med fjernelse af venstre urinleder, hvis det kunne lade sig gøre, eller med en fjernelse af venstre nyre. Det blev noteret, at der muligvis også var et lille område af den venstre del af tyktarmen, som sad fast på kræftspredningen.

blev samme dag telefonisk tilbudt operation den 7. oktober 2015. Han ville overveje det.

Den 5. oktober 2015 ringede til afdeling , Sygehus 1, og aflyste operationen, idet han oplyste, at han mentalt ikke var klar til operation på Sygehus 1, og at han var i gang med at søge muligheder i Tyskland.

Det er styrelsens opfattelse, at ikke var henvist til sygehusbehandling, da han var til forundersøgelse på i perioden fra den 8. til den 10. september 2015. Styrelsen har herved lagt vægt på, at han var afsluttet i kirurgisk regi den 18. april 2015 og ikke herefter var blevet genhenvist.

Styrelsen finder imidlertid, at var henvist til sygehusbehandling, da han blev behandlet på i perioden fra den 6. til den 22. oktober 2015, hvor han blev opereret.

Styrelsen har her lagt vægt på, at han den 29. september 2015 var blevet tilbudt operation på Sygehus 1 med henblik på gennemførelse den 7. oktober 2015, og at der således forelå en aktuel lægelig vurdering af, at han skulle opereres.

Det forhold, at ikke ønskede operation på Sygehus 1, kan ikke føre til den opfattelse, at han ikke var henvist til kirurgisk behandling, da han søgte behandling på .

Kravet om forhåndsgodkendelse og spørgsmålet om rettidighed

Sundhedsstyrelsen har i sin liste over sygehusbehandling, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, angivet, at dette er tilfældet, når der er tale om specialfunktioner, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledninger.

Som ovenfor anført, er den operation, som ønskede foretaget i Tyskland, en højt specialiseret funktion.

Det følger heraf, at Region 1 som udgangspunkt kunne kræve, at havde ansøgt om forhåndsgodkendelse forud for behandlingen i Tyskland.

Det følger dog af sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 1, jf. § 34, at Region 1 - selv om ikke havde søgt om forhåndsgodkendelse - kun berettiget kunne afslå hans ansøgning om refusion, hvis regionen kunne tilbyde ham rettidig behandling på regionens egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

blev som nævnt tilbudt at blive opereret på Sygehus 1 den 7. oktober 2015.

Det fremgår af journalen fra , at blev opereret dér den 15. oktober 2015.

Det er styrelsens vurdering, at den operation, som fik foretaget på stort set svarer til den operation, som man planlagde på Sygehus 1. Han fik dog under operationen på også fjernet galdeblæren, hvilket der ikke fremgår en begrundelse for af journalen. Det kan skyldes forhold, som lægen først kunne opdage under selve operationen. Man afstod fra den såkaldte HIPEC-operation, hvor bughulen skylles med opvarmet kemoterapi, fordi havde en byld i bugspytkirtlen og forhøjede nyreparametre.

Det fremgår af bemærkningerne til sundhedslovens § 89 a, at spørgsmålet om, hvorvidt en patient kan tilbydes rettidig behandling af bopælsregionen afhænger af en lægefaglig vurdering af sygdomstilstanden, baggrunden for denne, og den forventede udvikling og omfanget af eventuelle smerter eller funktionsnedsættelse.

Det er styrelsens opfattelse, at en behandling tilbudt på et offentligt, dansk sygehus under alle omstændigheder er rettidig, når den tidsmæssigt ligger forud for den behandling, som der søges om forhåndsgodkendelse til.

Det er derfor styrelsens vurdering, at Region 1 kunne tilbyde rettidig behandling i form af operation den 7. oktober 2015 på Sygehus 1.

Det forhold, at ikke har været tilfreds med behandlingen på Sygehus 1 kan ikke føre til en anden opfattelse.

På denne baggrund tiltræder styrelsen med ændret begrundelse den afgørelse, som blev truffet af Region 1 den 1. februar 2016 om afslag på refusion af s udgifter til behandling i Tyskland.

Højt specialiseret behandling i udlandet

skrev den 11. september 2015 i en e-mail til Sygehus 1, at han ønskede indstilling til behandling i udlandet. Han vedlagde blandt andet korrespondance med en læge på i , Tyskland, hvoraf fremgår, at man tilbød ham operation, herunder med HIPEC. Han oplyste, at han havde været i kontakt med Sundhedsstyrelsen, som havde vejledt ham om, at han skulle indstilles til behandling i udlandet af afdeling , Sygehus 1, hvis han skulle have betalt sin behandling i .

Sygehus 1 svarede den 15. september 2015 pr. e-mail , at man fandt, at hans sygdom ikke var egnet til operativ behandling, herunder cytoreduktiv kirurgi og HIPEC, hvorfor man ikke kunne indstille ham til behandling i udlandet.

Som ovenfor oplyst vurderede man senere samme dag på afdeling , Sygehus 1, at man ville tilbyde nye undersøgelser med henblik på vurdering af, om han alligevel kunne tilbydes operation. blev informeret herom telefonisk samme dag.

Den 21. september 2015 skrev igen en e-mail til Sygehus 1, hvor han bad om en henvisning til behandlingen på . Han skrev, at han var blevet overrasket over opkaldet den 15. september 2015, når han havde haft et negativt resultat ved operation i april 2015 og i øvrigt herefter var blevet vurderet inoperabel.

Sygehus 1 svarede den 22. september 2015 pr. e-mail, at det var hans eget valg, hvis han ville opereres i udlandet, og at Sygehus 1 ikke skulle henvise ham dertil.

Den 29. september 2015 fik som tidligere nævnt et konkret operationstilbud på Sygehus 1 den 7. oktober 2015, som han senere aflyste.

Reglerne om henvisning til højt specialiseret behandling

Styrelsen kan oplyse, at regionsrådet i visse tilfælde skal tilbyde en patient henvisning til højt specialiseret behandling i udlandet. Dette er tilfældet, hvis den nødvendige behandling ikke kan ydes på et dansk sygehus. Det er i den forbindelse et krav, at patienten forud for behandlingen skal være indstillet til behandlingen af den sygehusafdeling i Danmark, der har den højeste specialkundskab, og at indstillingen videre er godkendt af Sundhedsstyrelsen.  

Dette følger af sundhedslovens § 89, stk. 2, og sygehusbekendtgørelsens § 26.

Indstilling af til højt specialiseret behandling

Som ovenfor beskrevet er en operation, som den ønskede i Tyskland, i Danmark højt specialiseret behandling. HIPEC-operationen må kun foretages på Sygehus 1.

Det er styrelsens opfattelse, at det er en forudsætning for en persons ret til at blive indstillet til højt specialiseret behandling i udlandet, at den sygehusafdeling i Danmark, der har den højeste specialkundskab, har fundet indikation for behandling.

Styrelsen har bemærket, at dette ikke var tilfældet, da Sygehus 1 den 15. september 2015 skrev til , at man vurderede, at han ikke var egnet til operativ behandling.

Da Sygehus 1 samme dag mundtligt tilbød nye undersøgelser med henblik på vurdering af, om han alligevel kunne tilbydes operation, og da Sygehus 1 den 29. september 2015 mundtligt meddelte ham en operationsdato, er det styrelsens opfattelse, at kunne tilbydes den nødvendige behandling på et dansk sygehus.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at Region 2 kunne tilbyde højt specialiseret behandling i Danmark.

På denne baggrund finder styrelsen, at Region 2 ikke har handlet i strid med sundhedslovens § 89, stk. 2, ved den 15. og den 22. september 2015 at give afslag på at indstille til Sundhedsstyrelsen, at skulle behandles i Tyskland.

Lovgrundlag

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 89. Regionsrådet kan tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet.

Stk. 2. Regionsrådet skal tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet, hvis behandling ikke kan ydes på et dansk sygehus, når patienten er indstillet hertil af den sygehusafdeling, som her i landet har den højeste indenlandske specialkundskab, og indstillingen er godkendt af Sundhedsstyrelsen.

Stk. 3. Regionsrådet kan, når en patient er indstillet hertil af en sygehusafdeling med lands- eller landsdelsfunktion, tilbyde en patient henvisning til forskningsmæssig behandling i udlandet, hvis behandling ikke kan ydes på et dansk sygehus.

Stk. 4. Sundhedsstyrelsen rådgiver sygehusvæsenet om behandling af patienter, som har en livstruende sygdom, der ikke umiddelbart kan tilbydes behandling for på offentlige sygehuse her i landet eller i udlandet efter stk. 1-3.

Stk. 5. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler og betingelser for henvisning af patienter til behandling i udlandet efter stk. 1-4.

§ 89 a. Regionsrådet yder refusion af patienters udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU-/EØS-land.

Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om og vilkår for regionsrådets refusion af udgifter i medfør af stk. 1. Ministeren fastsætter desuden regler om begrænsning af retten til refusion i medfør af stk. 1 som følge af tvingende almene hensyn m.v.

 

Bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v.:

§ 26. Et regionsråd skal tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet, hvis patienten forinden har været undersøgt eller behandlet på en sygehusafdeling her i landet, der inden for det pågældende sygdomsområde besidder den højeste indenlandske specialkundskab, og patienten af denne afdeling er indstillet til en nødvendig behandling på en nærmere angivet specialafdeling m.v. i udlandet, når denne behandling ikke kan ydes på et dansk sygehus.

Stk. 2. Henvisningen efter stk. 1 skal forinden forelægges for Sundhedsstyrelsen til godkendelse. Forelæggelsen kan i hastende tilfælde ske mundtligt.

§ 31. Regionsrådet skal refundere patienters udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land, jf. dog stk. 2-4.

Stk. 2. Regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, herunder medicinudgifter som i Danmark er omfattet af den pågældende sygehusydelse.

Stk. 3. Regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter stk. 1 er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling efter reglerne i § 11, stk. 1 og 2, jf. dog stk. 4.

Stk. 4. Regionsrådet kan efter en konkret vurdering yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, jf. stk. 3, når omstændighederne taler derfor.

Stk. 5. For visse sygehusbehandlinger er retten til refusion betinget af regionsrådets forhåndsgodkendelse, jf. nærmere reglerne i §§ 33-35.

Stk. 6. Ved sygehusbehandling efter reglerne i dette kapitel forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Forhåndsgodkendelse af refusion af udgifter til visse sygehusbehandlinger

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling ikke er påkrævet

§ 32. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land efter § 31 kan rettes til regionsrådet forud for behandlingen.

Stk. 2. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion efter stk. 1 senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling er påkrævet

§ 33. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter § 31 skal rettes til regionsrådet forud for behandlingen, såfremt behandlingsbehovet ikke er akut, og såfremt behandlingen er opført på en af Sundhedsstyrelsen offentliggjort liste, jf. § 34.

Stk. 2. Hvis betingelserne for forhåndsgodkendelse efter Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger med senere ændringer eller Det Blandede EØS-udvalgs afgørelse nr. 76/2011 af 1. juli 2011 om ændring af bilag VI (social sikring) og protokol 37 til EØS-aftalen er opfyldt, giver regionsrådet forhåndsgodkendelsen i overensstemmelse hermed, medmindre patienten anmoder om andet.

Stk. 3. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Stk. 4. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land forud for behandlingen, jf. stk. 1, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten at afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen, eller regionen ikke efter reglerne i § 35 kunne have givet afslag på ansøgning. Regionsrådet kan endvidere yde refusion, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion.

§ 34. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, jf. § 33.

Stk. 2. De i stk. 1 nævnte behandlinger skal opfylde et af nedenstående kriterier:

1) Behandlingen kræver planlægning med det formål at sikre, at der i Danmark er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og behandlingen indebærer enten sygehusindlæggelse mindst en nat, eller kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr.

2) Behandlingen udgør en særlig risiko for patienten eller befolkningen.

3) Behandlingen ydes af en sundhedstjenesteyder, der i det enkelte tilfælde kan give anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår kvaliteten og sikkerheden af sundhedsydelsen, med undtagelse af sundhedsydelser, der er underlagt en EU-lovgivning, der sikrer et mindsteniveau for sikkerhed og kvalitet.

§ 35. Regionsrådet kan kun afslå ansøgninger om refusion af udgifter til sygehusbehandling omfattet af § 34, stk. 1, af følgende grunde:

1) Regionsrådet kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

2) Patienten vil i henhold til en klinisk vurdering med rimelig vished blive udsat for en patientsikkerhedsrisiko, der ikke kan betragtes som acceptabel, idet der tages hensyn til den ønskede behandlings mulige gavn for patienten.

3) Befolkningen vil med rimelig vished blive udsat for en væsentlig sikkerhedsrisiko som følge af den pågældende behandling.

4) Den pågældende behandling leveres af en sundhedstjenesteyder, som giver anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår standarder for sundhedsydelsernes kvalitet og patientsikkerheden, herunder bestemmelser om tilsyn.

Refusionsbeløbet

§ 38. Regionsrådet refunderer et beløb, der svarer til, hvad samme eller lignende behandling koster i det offentlige sygehusvæsen her i landet. I de tilfælde, hvor der er fastsat takster for den pågældende behandling i bekendtgørelse om betaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen, anvendes disse takster.

Stk. 2. Refusion af udgifter til sygehusbehandling efter stk. 1, kan ikke overstige personens faktiske udgifter.

Afgørelseskompetence

Afgørelseskompetence

§ 39. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling efter § 31 skal rettes til regionsrådet i bopælsregionen, jf. dog stk. 2 - 4.

Stk. 2. For personer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 1 træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt det særlige sundhedskort til den sikrede, er beliggende.

Stk. 3. For pensionister og deres familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i pensionistens seneste bopælsregion.

Stk. 4. For grænsearbejderes familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt grænsearbejderens særlige sundhedskort, er beliggende.

Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion

Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion

§ 40. Ved ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33 forud for behandling skal der medfølge følgende oplysninger:

1) kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, jf. § 31, stk. 3,

2) patientens tilladelse til, at regionsrådet kan indhente yderligere oplysninger om helbredsforhold m.v., som er nødvendige for vurdering af ansøgningen,

3) beskrivelse af det udenlandske behandlingssted af den behandling, som ansøgningen omfatter,

4) pristilbud fra det udenlandske sygehus,

5) dato for behandlingen på det udenlandske sygehus,

6) for de under § 37, stk. 1, nr. 1, anførte personer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens særlige sundhedskort,

7) for de under § 37, stk. 1, nr. 2, anførte pensionister og deres familiemedlemmer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort og

8) for de under § 37, stk. 1, nr. 2 anførte familiemedlemmer til en grænsearbejder vedlægges ansøgningen en kopi af grænsearbejderens særlige sundhedskort og en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort.

Stk. 2. En patient, der har fået godkendt ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33, skal for at få udbetalt refusionen efter § 31, indsende følgende oplysninger til regionsrådet:

1) beskrivelse fra det udenlandske sygehus af den behandling, som patienten har modtaget,

2) specificeret og kvitteret regning, og

3) oplysninger til brug for udbetalingen.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 1638 af 26. december 2013:

§ 6.Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører

….

….

16) refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter regler fastsat med hjemmel i §§ 76 og 89 a i sundhedsloven eller.

….