Da regionen ikke fremsatte et konkret behandlingstilbud med en konkret tidsangivelse, skal patienten stilles som om, hun havde fået forhåndsgodkendelse

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer Region s afgørelse af 1. december 2014 om afslag til på forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland.

skal retligt stilles, som om hun havde fået forhåndsgodkendelse til behandlingen i Tyskland.

KLAGEN

ansøgte den 20. november 2014 Region om forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland. Region gav ved afgørelse af 1. december 2014 afslag på forhåndsgodkendelse.

klagede den 1. januar 2015 til Styrelsen for Patientsikkerhed over Region s afgørelse.

BEGRUNDELSE

ansøgte den 20. november 2014 Region om forhåndsgodkendelse til en operation for spinalstenose på Klinik i , Tyskland.

Hun vedlagde kopi af en indkaldelse til Afdeling , dengang Sygehus 1, hvor hun havde været til forundersøgelse den 6. november 2014. Hun vedlagde også et tilbud fra Klinik om en kikkertoperation med anvendelse af mikroskop (microskopic decompression) til behandling af spinalstenose på niveau L 4/5, en beskrivelse af behandlingen, samt et prisoverslag på mellem 13.520 og 13.830 €, omfattende indlæggelse i fire dage.

oplyste, at hun ville kunne blive opereret inden for 14 dage på Klinik .

Region gav ved afgørelse af 1. december 2014 afslag på forhåndsgodkendelse med den begrundelse, at hun ikke havde en fornyet henvisning til behandlingen i Tyskland.

klagede den 1. januar 2015 til styrelsen over Region s afgørelse. Hun skrev, at hun i sin ansøgning havde vedlagt en henvisning til Sygehus 1. Hun vedlagde nu henvisning dateret den 22. december 2014 fra egen læge stilet til Klinik . Hun skrev videre, at hun siden den 4. august 2014 var blevet behandlet konservativt på Sygehus 2, og først da hun brød sammen under den afsluttende konsultation, var hun blevet henvist til Afdeling . Hun var ved forundersøgelsen den 6. november 2014 blevet tilbudt operation, men havde udtrykkeligt fået oplyst, at det ikke var muligt at foretage en kikkertoperation. Hun ønskede behandling på Klinik , fordi hun erfarede, at der var færre risici ved en kikkertoperation.

blev opereret i Klinik den 25. februar 2015. Hun betalte 10.859,61 €, svarende til 81.109,34 kr. (kurs 7,4689 pr. 25. februar 2015), for operationen og indlæggelse i fire dage.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land dels er fastsat ved dagældende bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), dels ved §§ 31-41 i dagældende bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen).

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Hvis der i Danmark – som betingelse for vederlagsfri eller tilskudsberettiget behandling – stilles krav om, at patienten er henvist til behandlingen af en læge, kan det tilsvarende kræves, at patienten er henvist til behandlingen i det andet medlemsland.

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten af afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Forhåndsgodkendelse til

Behandlingsregi

Det er styrelsens opfattelse, at operation for spinalstenose i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for neurokirurgi af 23. september 2014, som var gældende på tidspunktet for Region s afgørelse, at der i Danmark kun findes én speciallægepraksis i neurokirurgi, som udelukkende varetager diagnostik.

Samme eller lignende behandling

Regionen skal refundere udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet.

Det fremgår af § 31, stk. 2, i sygehusbekendtgørelsen.

Den behandling, som søgte om forhåndsgodkendelse til, mikroskopisk dekompression, er en kikkertoperation med anvendelse af mikroskop for spinalstenose.

Styrelsen kan hertil oplyse, at en sådan operation ikke tilbydes i det offentlige sundhedsvæsen i Danmark. Indgrebet foretages på flere offentlige sygehus med mikroskop, hvorimod man ikke anvender kikkertkirurgi (endoskopisk kirurgi), ligesom det også på danske privathospitaler udføres med mikroskop. Kikkertoperation mod spinalstenose er derimod vidt udbredt i andre europæiske lande.

Videre kan styrelsen oplyse, at baggrunden for, at kikkertkirurgi i Danmark ikke anvendes ved spinalstenose er, at det ikke er videnskabeligt bevist, at den endoskopiske operation er bedre end den konventionelle teknik. Risikoen for komplikationer er sammenlignelig teknikkerne imellem, og kikkertkirurgi/endoskopisk kirurgi er besværet ved at overblikket er dårligere, og ved blødning er det nemmere at håndtere ved konventionel teknik end ved den endoskopiske/mikrokirurgiske teknik.

Der er derfor tale om to forskellige operationsmetoder.

En patient kan dog også - efter omstændighederne - være berettiget til refusion, selv om den behandling, som patienten har modtaget i et andet EU-/EØS-land, ikke er præcis den samme, som patienten kunne tilbydes i Danmark. Det skyldes, at der i Danmark i sygehusvæsenet ikke findes en udtømmende liste over, hvilke behandlinger der tilbydes. Hvis den behandling, som patienten har modtaget i det andet EU-/EØS-land, er inden for samme kategori og med samme, eller bedre, grad af virkning, som den behandling, der tilbydes i sygehusvæsenet i Danmark, vil patienten ligeledes være berettiget til refusion.

Det fremgår af bemærkningerne til sundhedslovens § 89 a, at der ved vurderingen af ”eller lignende behandling” blandet andet kan lægges vægt på karakteren af de valgte behandlinger og forhold omkring behandlingen sammenlignet med de behandlingstilbud, som tilbydes i Danmark. At der skal være tale om den samme eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, indebærer, at der tages udgangspunkt i serviceniveauet i det offentlige, danske sygehusvæsen.

Det er hertil styrelsens opfattelse, at en kikkertoperation i virkning svarer til en åben operation for spinalstenose. Styrelsen kan hertil oplyse, at resultaterne ikke er bedre ved kikkertkirurgi og langtidsprognosen er den samme, det vil sige, at der ingen forskel er i effekten af en kikkertoperation, når man sammenligner med den ældre, konventionelle teknik. Formålet med kikkertkirurgi er mindre ar og færre smerter og hurtigere udskrivelse.

Henvisningskravet

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3, at regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Region har skrevet i sin afgørelse, at var indstillet til en operation for spinalstenose på Sygehus 1. Regionen fandt i overensstemmelse med daværende Patientombuddets praksis ikke at kunne anse for at være henvist til behandlingen i Tyskland, fordi der ikke forelå en fornyet henvisning.

Daværende Patientombuddet ændrede efterfølgende praksis med hensyn til vurderingen af, om en patient kunne anses for at være henvist til sygehusbehandling, når patienten søger behandling i et andet EU-/EØS-land. Efter denne praksisændring anså Patientombuddet også en patient for at være henvist til sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land, når patienten var udredt på et sygehus i Danmark og der forelå en aktuel lægelig vurdering af, at patienten skulle have behandling for sin sygdom, også selv om patienten havde afslået det konkrete behandlingstilbud på det danske sygehus.

Styrelsen for Patientsikkerhed har videreført denne opfattelse af henvisningskravet.

Det fremgår af Sygehus 1s journal den 6. november 2014, at man fandt grundlag for at tilbyde en operation med frilægning på begge sider med en laminektomi, og at hun ville tænke over tilbuddet og kontakte afdelingen, hvis hun ønskede operationen.

Da der således forelå en aktuel lægelig vurdering af, at skulle opereres for spinalstenose, er det styrelsens opfattelse, at hun var henvist til sygehusbehandling, da hun søgte om forhåndsgodkendelse den 20. november 2014.

Kravet om forhåndsgodkendelse og spørgsmålet om rettidighed

Sundhedsstyrelsen har i sin liste over sygehusbehandling, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, angivet, at dette er tilfældet, når der er tale om specialfunktioner, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledninger, og når der er tale om behandling, som kræver hospitalsindlæggelse i mindst én nat.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens specialevejledning for neurokirurgi, at behandling af spinalstenose varetages som en hovedfunktion. Der er altså ikke tale om en specialfunktion.

Styrelsen kan dog oplyse, at patienten i Danmark, hvor man opererer enten med mikroskop eller åben teknik, som regel er indlagt et, højst to, døgn. Mindst 90 % af de patienter, der opereres i Danmark for spinalstenose, er således udskrevet indenfor to døgn.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at Region berettiget kunne stille krav om forhåndsgodkendelse, idet behandlingen kræver hospitalsindlæggelse i mindst én nat.

Det følger herefter af sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 1, jf. § 34, at Region kun berettiget kunne afslå s ansøgning om forhåndsgodkendelse, hvis regionen kunne tilbyde hende rettidig behandling på regionens egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

Det fremgår af § 40, stk. 1, nr. 5, i sygehusbekendtgørelsen, at en ansøgning om forhåndsgodkendelse skal bilægges oplysning om dato for behandlingen på det udenlandske sygehus.

Ifølge s ansøgning om forhåndsgodkendelse kunne hun blive opereret på Klinik i , Tyskland, indenfor 14 dage.

Af udtalelse fra Afdeling af 21. november 2014 fremgår ligeledes, at kunne være opereret rettidigt, hvis hun havde takket ja til tilbuddet om operation, som blev fremsat den 6. november 2014.

Det fremgår af journalen fra Afdeling , at den 19. november 2014 ringede til afdelingen, idet hun havde nogle bekymringer for den tilbudte operation. Hun ønskede fortsat at tænke over tilbuddet.

Styrelsen bemærker, at Region primært begrundede afslaget på forhåndsgodkendelse i afgørelse af 1. december 2014 med, at ikke var henvist til behandling. Som ovenfor anført er styrelsen ikke enig heri. Regionen bemærkede dog samtidigt: ”….for god ordens skyld, at hvis du opfyldte betingelsen om henvisning, ville du have fået afslag på ansøgningen om forhåndsgodkendelse, idet der er tale om en operation, der kræver mindst indlæggelse i mindst en nat, og som regionen selv kan tilbyde rettidigt.” Regionen skrev ikke, hvornår kunne tilbydes operation.

Uanset at Region primært begrundede afslaget på forhåndsgodkendelse med, at ikke var henvist – og at regionens begrundelse om rettidig behandling alene var formel og medtaget for god ordens skyld - er det styrelsens opfattelse, at regionens begrundelse var utilstrækkelig.

Det er hertil styrelsens opfattelse, at Region i henseende til tidspunktet for behandling ikke fremsatte et tilstrækkeligt konkret tilbud ved i afgørelsen at skrive til , at hun kunne blive behandlet rettidigt.

Det er styrelsens opfattelse og praksis, at det – hvis betingelserne i øvrigt er opfyldt - er i strid med den frie bevægelighed af sundhedstjenesteydelser, som gælder efter EU-retten, at afslå en patients ansøgning om forhåndsgodkendelse med den begrundelse, at patienten kan tilbydes rettidig behandling i bopælsmedlemslandet, hvis ikke der samtidig hermed fremsættes et konkret behandlingstilbud, både i henseende til indholdet af behandlingen og til tidspunktet for behandlingen. Det betyder med andre ord, at regionen ved en sådan ansøgning enten skal give patienten forhåndsgodkendelse eller et konkret behandlingstilbud, som er det samme som det, der er ansøgt om, eller som har samme grad af virkning, og som efter en lægefaglig vurdering er rettidigt. Hvis regionen ikke kan fremsætte et sådant konkret behandlingstilbud og en dato herfor, har patienten ret til forhåndsgodkendelse. Det forhold, at der skal gives et konkret behandlingstilbud, betyder dog ikke, at patienten ikke kan indkaldes til en forundersøgelse med henblik på nærmere planlægning af behandlingen.

Styrelsen skal i den forbindelse bemærke, at EU-medlemslandene ifølge Europa-Parlamentets og Rådets Direktiv 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser som udgangspunkt ikke må hindre den frie bevægelighed af blandt andet sundhedstjenesteydelser. Det betyder, at det ligeledes er udgangspunktet, at en patient med bopæl i Danmark har ret til at søge sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land.

Da Region s begrundelse for så vidt angår henvisningskravet var fejlagtig, da regionen i henseende til rettidighedskravet fremsatte et utilstrækkeligt tilbud, og da efter at have fået afslag på forhåndsgodkendelse indstillede sig på regionens afgørelse og søgte behandling i Tyskland for egen regning, svarende til hvad hun havde søgt om forhåndsgodkendelse til, er det styrelsens opfattelse, at hun retligt skal stilles, som om hun havde fået forhåndsgodkendelse.

På denne baggrund ændrer styrelsen Region s afgørelse af 1. december 2014 om forhåndsgodkendelse til s operation i Tyskland, hvorefter hun ved ansøgning om refusion af sine udgifter retligt skal stilles, som om hun havde fået forhåndsgodkendelse.

Styrelsen skal herefter vejlede om, at hun nu kan ansøge Region om refusion af sine udgifter til behandlingen den 15. februar 2015 ved at fremsende specificeret og kvitteret regningsmateriale til regionen. Region skal behandle ansøgningen, som om havde fået forhåndsgodkendelse til behandlingen. Styrelsen kan endvidere vejlede om, at regionen yder refusion svarende til, hvad den tilsvarende behandling ville koste i Danmark. Dog kan refusionsbeløbet ikke overstige den faktiske udgift.

AFGØRELSE

Styrelsen for Patientsikkerhed kan ikke imødekomme Region s anmodning om genoptagelse af sagen, hvor styrelsen traf afgørelse den 19. oktober 2016.

STYRELSENS AFGØRELSE AF 19. OKTOBER 2016

Styrelsen ændrede ved sin afgørelse af 19. oktober 2016 Region s afgørelse af 1. december 2014 om afslag til på forhåndsgodkendelse til behandling i Tyskland.

Styrelsen fandt, at retligt skulle stilles, som om hun havde fået forhåndsgodkendelse til behandlingen i Tyskland.

Det var styrelsens opfattelse, at operation for spinalstenose i Danmark udelukkende er sygehusbehandling, at den kikkertoperation, som søgte om forhåndsgodkendelse til, i virkning svarede til en åben operation for spinalstenose, og at hun var henvist til behandling for spinalstenose.

Styrelsen fandt endvidere, Region berettiget kunne stille krav om forhåndsgodkendelse, idet operation for spinalstenose kræver hospitalsindlæggelse i mindst én nat.

Herefter oplyste styrelsen, at det følger af sygehusbekendtgørelsens § 35, nr. 1, jf. § 34, at regionen kun berettiget kunne afslå s ansøgning om forhåndsgodkendelse, hvis regionen kunne tilbyde hende rettidig behandling på regionens egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.

Styrelsen bemærkede, at Region i sin afgørelse skrev, at regionen kunne tilbyde behandling rettidigt, men at regionen ikke skrev, hvornår hun kunne tilbydes operation. Styrelsen fandt derfor, at regionens begrundelse var utilstrækkelig, da regionen i henseende til rettidighedskravet ikke fremsatte et konkret tilbud om operation.

Dette sammenholdt med at Region s begrundelse for så vidt angik henvisningskravet var fejlagtig og med, at efter at have fået afslag på forhåndsgodkendelse indstillede sig på regionens afgørelse og søgte behandling i Tyskland for egen regning, svarende til hvad hun havde søgt om forhåndsgodkendelse til, medførte, at styrelsen fandt, at hun retligt skulle stilles, som om hun havde fået forhåndsgodkendelse.

På denne baggrund ændrede styrelsen Region s afgørelse af 1. december 2014 om forhåndsgodkendelse til s operation i Tyskland. Styrelsen vejledte hende om, at hun kunne ansøge Region om refusion af sine udgifter til behandlingen den 15. februar 2015.

ANMODNINGEN OM GENOPTAGELSE

Ved brev af 10. november 2016 har Region bedt styrelsen om at genoptage sagen, idet regionen har anført, at der er oplysninger om procedurer, som styrelsen ikke har været opmærksom på ved behandlingen af sagen, hvorfor sagen er så væsentlig, at der er grundlag for en genoptagelse.

Region har oplyst, at for at kunne give patienten et konkret behandlingstilbud med angivelse af et tidspunkt, vil den læge, der forundersøger patienten, samtidigt skulle booke tiden i systemet for at være sikker på, at patienten kan få denne tid. Hvis patienten ved forundersøgelsen giver udtryk for tvivl eller manglende ønske om behandling, som det er tilfældet i den konkrete sag, vil det ikke give mening at lave en bookning i behandlingssystemet. Når patienten har takket nej til behandlingstilbuddet ved forundersøgelsen, vil der være tale om en afsluttet patient i hospitalsregi. Ofte, som i den konkrete sag, ønsker patienterne ikke at modtage behandlingstilbuddet, hvorfor de i stedet søger om forhåndsgodkendelse til behandlingen i andre lande. Når patienten herefter anmoder om forhåndsgodkendelse til behandling i udlandet, vil konsekvensen af styrelsens afgørelse være, at regionens administration skal bede en hospitalslæge om at booke en tid til patienten i behandlingssystemet af administrative grunde (for at kunne dokumentere, at regionen kan tilbyde rettidig behandling) vel vidende, at patienten allerede har takket nej til den tilbudte behandling.

Region har videre anført, at der er tale om et bookingsystem, der i forvejen er presset på kapacitet, hvorfor det ikke kan forsvares, at der af administrative årsager (dokumentation for at behandling kan tilbydes rettidigt) skal bookes en tid, der ender med at stå uudnyttet hen. Der kan også være tale om patienter, som normalt først skal bookes til en forundersøgelse, inden der kan bookes til en given operation. Det kan være i de situationer, hvor en patient anmoder om forhåndsgodkendelse til en behandling i udlandet uden først at have været undersøgt på et af regionens hospitaler. I disse sager har det hidtil været styrelsens praksis ikke at underkende regionens afvisning med, at behandlingen kan foretages rettidigt i regionen, uden at der er angivet et eksakt tidspunkt for behandlingen. Region skal således anmode om, at styrelsen genoptager sagen.

Ved mail af 11. november 2016 har Region i forlængelse af den fremsendte anmodning om genoptagelse fremsendt supplerende bemærkninger.

Region har anført, at der i dag - såvel som den 1. december 2014 hvor regionen traf afgørelse i s sag - på Afdeling på Sygehus gjaldt procedurer, der sikrede, at patienter som hende blev tilbudt rettidig behandling. Rettidig behandling af ville have været operation inden for 8 uger. Disse procedurer indebar, at så snart en patient havde accepteret et tilbud om operation, blev det konkret vurderet, om der på Sygehus kunne tilbydes rettidig behandling. Hvis der ikke kunne tilbydes rettidig operation på Sygehus , blev der sendt et brev til patienten med orientering om muligheden for at blive behandlet rettidigt på et af regionens samarbejdssygehuse inden for rygkirurgi. Patienten blev ligeledes henvist til at kontakte regionens Enhed for Patientvejledning, der kunne bistå med at sikre et rettidigt behandlingstilbud på et af samarbejdssygehusene.

Det er Region s opfattelse, at de patienter, der på daværende tidspunkt accepterede tilbud om en rygoperation, som den operation blev tilbudt, blev behandlet rettidigt på regionens samarbejdssygehuse, hvis de ønskede det. Regionen skal hertil gøre opmærksom på, at såfremt en patient ikke kunne tilbydes rettidig operation på et samarbejdssygehus, ville patienten blive vejledt om muligheden for at benytte udvidet frit sygehusvalg og frit vælge at blive henvist til et af de privathospitaler, som havde indgået aftale med Danske Regioner.

Det er Region s opfattelse, at uanset ikke i forbindelse med ansøgningen om forhåndsgodkendelse fik et konkret behandlingstilbud med konkret angivelse af dato, er disse skitserede procedurer en fuldt tilstrækkelig sikring af, at i Danmark kunne være behandlet rettidigt, såfremt hun havde ønsket den tilbudte operation.

Region anmoder styrelsen om at medtage disse bemærkninger ved behandlingen af regionenes anmodning om genoptagelse, og har afslutningsvist anført, at med den ændrede praksis indføres et dokumentationskrav for rettidig behandling, som efter regionens opfattelse ikke følger af de gældende lovregler.

Dertil kommer, at dokumentationskravet i form af et konkret behandlingstilbud med dato herfor er indgribende, idet det ikke i regionerne kan forsvares at booke operationstider af administrative årsager til patienter, der ikke ønsker behandlingen/ikke møder op til behandlingen.

Styrelsen bedes oplyse, om styrelsen i forbindelse med praksisændringen har indhentet fortolkningsbidrag fra departementet.

BEGRUNDELSE FOR AFVISNING AF GENOPTAGELSE

Om der er grundlag for at genoptage en sag afhænger af, om der i forhold til den oprindelige behandling af sagen er kommet væsentlige nye oplysninger, som må antages at kunne medføre en ændret bedømmelse af sagen. Det skal forstås således, at der skal være tale om nye oplysninger, som ikke allerede forelå i udtalelser, journalnotater eller andre af sagens akter, da der blev truffet afgørelse i sagen. Disse nye oplysninger skal tillige være så væsentlige, at de måske kan føre til et andet resultat.

Væsentlige sagsbehandlingsfejl kan desuden medføre, at styrelsen er forpligtet til at genoptage sagen.

Hvad angår Region s bemærkninger om, at regionens bookingsystem, som i forvejen er presset på kapacitet, vil lide unødig overlast, hvis regionen af administrative årsager skal booke en tid til operation til en patient, som ikke ønsker behandlingen, for derved at kunne dokumentere, at regionen kan yde rettidig behandling, er det styrelsens opfattelse, at der er tale om en ny oplysning, som dog ikke er væsentlig.

Såfremt regionen ikke måtte ønske at belaste bookingsystemet, må regionen efter styrelsens opfattelse imødekomme patientens ansøgning om forhåndsgodkendelse.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at det klare udgangspunkt er, at patienter har adgang til behandling i andre EU-lande i det omfang, patienten har ret til den pågældende behandling i sit hjemland. For visse behandlinger kan der dog stilles krav om forhåndsgodkendelse, og forhåndsgodkendelse kan i nogle tilfælde afvises. Patienten har med andre ord ret til at søge behandling i et andet EU/EØS-land, og medlemslandene må ifølge Europa-Parlamentets og Rådets direktiv nr. 2011/24/EU af 9. marts 2011 om patientrettigheder i forbindelse med grænseoverskridende sundhedsydelser (patientmobilitetsdirektivet), ikke hindre dette, jf. direktivets art. 7, stk. 8. Efter styrelsens opfattelse kan regionen kun undtagelsesvist meddele afslag på forhåndsgodkendelse og kun, når dette er nødvendigt og rimeligt i forhold til målet, og det ikke udgør en ubegrundet hindring for den frie bevægelighed for patienter, jf. direktivets art. 8, stk. 1.

Styrelsen henviser til kapitel 6.1.4.5 i Sundheds- og Ældreministeriets vejledning om grænseoverskridende sundhedsydelser i EU/EØS-lande (regler i medfør af patientmobilitetsdirektivet), hvoraf det udtrykkeligt fremgår, at et afslag på forhåndsgodkendelse skal begrundes i overensstemmelse med forvaltningslovens regler. Hvis regionsrådet giver afslag med henvisning til, at regionen kan tilbyde patienten rettidig behandling, indebærer det, at regionsrådet i afslaget skal anføre et tidspunkt for, hvornår regionen kan tilbyde patienten behandling (styrelsens fremhævning).

Styrelsen bemærker hertil, at styrelsen som ankeinstans skal foretage en fuld prøvelse af regionens afgørelse. Det er ikke muligt for styrelsen at efterprøve regionens afgørelse, hvis regionen ikke i sin afgørelse konkretiserer, hvad der menes med rettidig behandling. Styrelsen bemærker hertil, at det fremgår af bemærkningerne til sundhedslovens § 89 a, at spørgsmålet om, hvorvidt en patient kan tilbydes rettidig behandling af bopælsregionen afhænger af en lægefaglig vurdering af sygdomstilstanden, baggrunden for denne, og den forventede udvikling og omfanget af eventuelle smerter eller funktionsnedsættelse.

Styrelsen kan hertil oplyse, at der således ikke nødvendigvis er tale om en rettidig behandling, alene fordi patientens bopælsregion kan tilbyde behandling inden for de ventetider, som følger af reglerne om det udvidede frie sygehusvalg. Patientens tilstand kan ud fra en lægefaglig vurdering kræve hurtigere behandling end de dagældende regler om behandling indenfor 2 måneder ved ikke-alvorlig sygdom, jf. sundhedslovens § 87, stk. 1, og 1 måned ved alvorlig sygdom, jf. § 87 stk. 2. Styrelsen gør opmærksom på, at bestemmelsen i sundhedslovens § 87, stk. 2, nu er ændret, således at der nu gælder en frist på 1 måned, jf. lov nr. 653 af 8. juni 2016.

På samme måde er der ikke nødvendigvis tale om en ikke-rettidig behandling, fordi regionen ikke kan tilbyde behandling inden for de nævnte ventetider.

Allerede fordi spørgsmålet om rettidighed afhænger af en konkret lægefaglig vurdering af den enkelte patient, er det ikke i denne sammenhæng relevant, at Afdeling på Sygehus havde procedurer, der sikrede, at patienter blev tilbudt rettidig behandling, herunder orientering om behandling på regionens samarbejdssygehuse eller privathospital i overensstemmelse med sundhedslovens § 87 .

Hvad angår Region s bemærkning om, at styrelsen har ændret praksis, er det styrelsens opfattelse, at dette ikke er tilfældet. Styrelsen har endvidere ikke henvendt sig Sundheds- og Ældreministeriet for fortolkningsbidrag.

Styrelsen henleder som generel vejledning af Region s opmærksomheden på styrelsens afgørelse af 16. juni 2016, som er offentliggjort den 20. juni 2016 på styrelsens hjemmeside under sagsnummer 16SPS45, hvori styrelsens opfattelse som udgangspunkt var den samme, som i s tilfælde. Det var styrelsens opfattelse, at hvis regionen ikke kunne fremsætte et konkret behandlingstilbud og en dato herfor, havde patienten ret til forhåndsgodkendelse. Det forhold, at der skal gives et konkret behandlingstilbud, betyder dog ikke, at patienten ikke kan indkaldes til en forundersøgelse med henblik på nærmere planlægning af behandlingen.

Styrelsen fandt i det pågældende tilfælde, at regionen i henseende til tidspunktet for behandling fremsatte et tilstrækkeligt konkret tilbud ved at skrive til patienten, at han kunne blive behandlet ”indenfor behandlingsgarantien”. Styrelsen lagde herved på, at patienten forud herfor var blevet tilbudt omvisitering efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, og at han derfor var eller burde være bekendt med, at ”behandlingsgarantien” indebærer behandling af ikke-alvorlige sygdomme inden for to måneder. Styrelsen bemærker, at der var tale om en patient, som ikke var kendt på regionens sygehus, før han søgte om forhåndsgodkendelse.

Ved regionens angivelse af et tidsinterval, f.eks. indenfor 8 uger, har styrelsen således i sin hidtidige praksis lagt den senest mulige dato til grund for sin lægefaglige vurdering af, om patienten kan tilbydes en rettidig behandling. Styrelsen henviser i den forbindelse ligeledes til daværende Patientombuddets afgørelse af 8. december 2014, som er offentliggjort den 10. december 2014 på styrelsens hjemmeside under sagsnummer 14POB090.

For så vidt angår Region s oplysning om, at ville være tilbudt operation inden for 8 uger på regionens samarbejdssygehuse, da regionen traf afgørelsen den 1. december 2014, er det styrelsens opfattelse, at der er tale om en ny oplysning, som dog ikke er væsentlig.

Det forhold, at regionen efterfølgende ændrer eller supplerer faktum og oplyser, at det på daværende tidspunkt var muligt at operere indenfor 8 uger, kan efter styrelsens opfattelse ikke tillægges vægt. Det følger af styrelsens faste praksis, at spørgsmålet om rettidighed i forbindelse med ansøgninger om forhåndsgodkendelse forbliver uafklaret og hypotetisk, hvis regionen ikke i sin afgørelse har oplyst patienten om, hvornår vedkommende kan behandles i Danmark.

På denne baggrund finder styrelsen, at der ikke er fremkommet nye og for sagens afgørelse væsentlige oplysninger, der kan begrunde en fornyet realitetsbehandling.

LOVGRUNDLAG

Ordlyden af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet blev ikke ændret, da Patientombuddet blev en del af Styrelsen for Patientsikkerhed den 8. oktober 2015. Derfor refereres der i nedenstående lovgrundlag fortsat til Patientombuddet. De kompetencer, der hørte under Patientombuddet, tilkommer nu Styrelsen for Patientsikkerhed.

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 89 a. Regionsrådet yder refusion af patienters udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU-/EØS-land.
Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om og vilkår for regionsrådets refusion af udgifter i medfør af stk. 1. Ministeren fastsætter desuden regler om begrænsning af retten til refusion i medfør af stk. 1 som følge af tvingende almene hensyn m.v.

Bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v.:

§ 31. Regionsrådet skal refundere patienters udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land, jf. dog stk. 2-4.
Stk. 2. Regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, herunder medicinudgifter som i Danmark er omfattet af den pågældende sygehusydelse.
Stk. 3. Regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter stk. 1 er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling efter reglerne i § 11, stk. 1 og 2, jf. dog stk. 4.
Stk. 4. Regionsrådet kan efter en konkret vurdering yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, jf. stk. 3, når omstændighederne taler derfor.
Stk. 5. For visse sygehusbehandlinger er retten til refusion betinget af regionsrådets forhåndsgodkendelse, jf. nærmere reglerne i §§ 33-35.
Stk. 6. Ved sygehusbehandling efter reglerne i dette kapitel forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.
Forhåndsgodkendelse af refusion af udgifter til visse sygehusbehandlinger

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling ikke er påkrævet
§ 32. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land efter § 31 kan rettes til regionsrådet forud for behandlingen.
Stk. 2. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion efter stk. 1 senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling er påkrævet
§ 33. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter § 31 skal rettes til regionsrådet forud for behandlingen, såfremt behandlingsbehovet ikke er akut, og såfremt behandlingen er opført på en af Sundhedsstyrelsen offentliggjort liste, jf. § 34.
Stk. 2. Hvis betingelserne for forhåndsgodkendelse efter Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger med senere ændringer eller Det Blandede EØS-udvalgs afgørelse nr. 76/2011 af 1. juli 2011 om ændring af bilag VI (social sikring) og protokol 37 til EØS-aftalen er opfyldt, giver regionsrådet forhåndsgodkendelsen i overensstemmelse hermed, medmindre patienten anmoder om andet.
Stk. 3. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.
Stk. 4. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land forud for behandlingen, jf. stk. 1, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten at afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen, eller regionen ikke efter reglerne i § 35 kunne have givet afslag på ansøgning. Regionsrådet kan endvidere yde refusion, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion.

§ 34. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, jf. § 33.
Stk. 2. De i stk. 1 nævnte behandlinger skal opfylde et af nedenstående kriterier:
1) Behandlingen kræver planlægning med det formål at sikre, at der i Danmark er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og behandlingen indebærer enten sygehusindlæggelse mindst en nat, eller kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr.
2) Behandlingen udgør en særlig risiko for patienten eller befolkningen.
3) Behandlingen ydes af en sundhedstjenesteyder, der i det enkelte tilfælde kan give anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår kvaliteten og sikkerheden af sundhedsydelsen, med undtagelse af sundhedsydelser, der er underlagt en EU-lovgivning, der sikrer et mindsteniveau for sikkerhed og kvalitet.

§ 35. Regionsrådet kan kun afslå ansøgninger om refusion af udgifter til sygehusbehandling omfattet af § 34, stk. 1, af følgende grunde:
1) Regionsrådet kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.
2) Patienten vil i henhold til en klinisk vurdering med rimelig vished blive udsat for en patientsikkerhedsrisiko, der ikke kan betragtes som acceptabel, idet der tages hensyn til den ønskede behandlings mulige gavn for patienten.
3) Befolkningen vil med rimelig vished blive udsat for en væsentlig sikkerhedsrisiko som følge af den pågældende behandling.
4) Den pågældende behandling leveres af en sundhedstjenesteyder, som giver anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår standarder for sundhedsydelsernes kvalitet og patientsikkerheden, herunder bestemmelser om tilsyn.

Refusionsbeløbet
§ 38. Regionsrådet refunderer et beløb, der svarer til, hvad samme eller lignende behandling koster i det offentlige sygehusvæsen her i landet. I de tilfælde, hvor der er fastsat takster for den pågældende behandling i bekendtgørelse om betaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen, anvendes disse takster.
Stk. 2. Refusion af udgifter til sygehusbehandling efter stk. 1, kan ikke overstige personens faktiske udgifter.
Afgørelseskompetence

Afgørelseskompetence
§ 39. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling efter § 31 skal rettes til regionsrådet i bopælsregionen, jf. dog stk. 2 - 4.
Stk. 2. For personer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 1 træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt det særlige sundhedskort til den sikrede, er beliggende.
Stk. 3. For pensionister og deres familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i pensionistens seneste bopælsregion.
Stk. 4. For grænsearbejderes familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt grænsearbejderens særlige sundhedskort, er beliggende.
Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion

Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion
§ 40. Ved ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33 forud for behandling skal der medfølge følgende oplysninger:
1) kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, jf. § 31, stk. 3,
2) patientens tilladelse til, at regionsrådet kan indhente yderligere oplysninger om helbredsforhold m.v., som er nødvendige for vurdering af ansøgningen,
3) beskrivelse af det udenlandske behandlingssted af den behandling, som ansøgningen omfatter,
4) pristilbud fra det udenlandske sygehus,
5) dato for behandlingen på det udenlandske sygehus,
6) for de under § 37, stk. 1, nr. 1, anførte personer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens særlige sundhedskort,
7) for de under § 37, stk. 1, nr. 2, anførte pensionister og deres familiemedlemmer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort og
8) for de under § 37, stk. 1, nr. 2 anførte familiemedlemmer til en grænsearbejder vedlægges ansøgningen en kopi af grænsearbejderens særlige sundhedskort og en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort.
Stk. 2. En patient, der har fået godkendt ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33, skal for at få udbetalt refusionen efter § 31, indsende følgende oplysninger til regionsrådet:
1) beskrivelse fra det udenlandske sygehus af den behandling, som patienten har modtaget,
2) specificeret og kvitteret regning, og
3) oplysninger til brug for udbetalingen.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 1638 af 26. december 2013:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Patientombuddet, når de vedrører:
16) refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter regler fastsat med hjemmel i §§ 76 og 89 a i sundhedsloven eller.
….