Patient har ret til aktindsigt i sin journal ført før 1987

Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at kritisere Sygehus 1 i Region for håndteringen af s anmodning om aktindsigt i sin journal ved breve af 7. februar 2011, 31. marts 2011, 24. juni 2011, 20. maj 2014, 12. og 14. juli 2014 samt 25. april 2015 for så vidt angår begrænsningen af hendes ret til fuldstændig aktindsigt.

PATIENTOMBUDDETS AFGØRELSE AF 18. MARTS 2015 OG STYRELSENS AFGØRELSE Af 16. DECEMBER 2015

Patientombuddet fandt ved sin afgørelse af 18. marts 2015 grundlag for at kritisere Sygehus 1 i Region for håndteringen af s anmodninger om aktindsigt i sin journal ved breve af 7. februar 2011, 31. marts 2011, 24. juni 2011, 20. maj 2014 samt 12. og 14. juli 2014.

anmodede den 7. februar 2011 første gang Sygehus 1 i Region om aktindsigt i sine sygehusjournaler fra 1959. Hun fik den 9. marts 2011 et delvist afslag herpå, idet hun alene fik udleveret en kopi af et udskrivningsbrev, dateret den 12. november 1964.

Herefter var løbende i kontakt med Sygehus 1 i Region . Den 11. marts 2014 fik hun tilsendt et uddrag af et udskrivningsbrev fra 27. april 1959. Der var tale om et uddrag af hensyn til andre private interesser. Den ledende overlæge fandt, at journalen indeholdt personfølsomme oplysninger vedrørende s forældre, søster og andre familiemedlemmer, som fortsat gav grundlag for at opretholde en begrænsning af aktindsigten. Den 11. juni 2014 ønskede at få oplyst, hvilke familiemedlemmer, der var tale om, og hun oplyste om forhold, der efter hendes mening gjorde, at hun burde få aktindsigt.

Det var Patientombuddets vurdering, at ikke havde et retskrav på aktindsigt, da hendes journal var fra før 1. januar 1987. Patientombuddet henviste i den forbindelse til punkt 3 i vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt med videre i helbredsoplysninger, hvoraf fremgår, at retten til aktindsigt i sygehusjournaler alene gælder journaler udfærdiget efter 1. januar 1987 og for tilførsler til eksisterende sygehusjournaler foretaget efter dette tidspunkt.

Patientombuddet oplyste ligeledes, at selvom ikke havde et krav på aktindsigt i sin sygehusjournal m.v. ført før den 1. januar 1987, ville den ansvarlige autoriserede sundhedsperson ikke være afskåret fra at give hende aktindsigt i sådanne helbredsoplysninger. Det kunne ske efter en konkret vurdering af journaloplysningernes indhold og deres betydning for patienten. En sundhedsperson kunne således give aktindsigt i større omfang, end hvad der var pligt til i henhold til princippet om meroffentlighed.

Patientombuddet oplyste videre, at ombuddet kun havde kompetence til at tage stilling til, om håndteringen af en anmodning om aktindsigt i en patientjournal har været i strid med sundhedsloven. Patientombuddet havde derfor ikke i sagen taget stilling til, hvorvidt hensynet til s pårørende kunne berettige et afslag på meraktindsigt i journalen fra 1959, herunder om hun modtog et tilstrækkeligt og fyldestgørende svar på sit brev af 11. juni 2014.

Patientombuddet bemærkede dog, at der gik 30 dage (fra den 7. februar til den 9. marts 2011), før fik svar på sin anmodning om aktindsigt, hvilket efter ombuddets opfattelse var i strid med sundhedslovens § 38, stk. 1.

Vedrørende s anmodning om aktindsigt af 31. marts 2011, hvor hun igen bad om en kopi af sin journal fra 1959 og 1964, fandt Patientombuddet, at Afdeling 1 burde have videresendt hendes anmodning til Afdeling 2, Sygehus 2, for så vidt angik ønsket om en kopi af journalen fra 1964, da der efter forvaltningslovens § 7, stk. 2, påhviler en offentlig myndighed en pligt til at videresende en henvendelse til rette myndighed.

Hvad angår s anmodning om aktindsigt af 24. juni 2011, hvor hun på ny bad om aktindsigt i journalerne fra 1959 og 1964, fandt Patientombuddet, at Sygehus 1 i Region handlede i strid med sundhedsloven, da hun ikke modtog et svar herpå.

For så vidt angår s rykker af 20. maj 2014 for svar på ovenstående anmodning samt om indsigt i tvangsindlæggelsespapirerne og politirapporten fra 1964, fandt Patientombuddet, at Sygehus 2, efter forvaltningslovens § 7, stk. 2, burde have videresendt hendes anmodning til Afdeling 1 hvor afdelingen fejlagtigt troede, at hun var blevet behandlet i 1964. Videre fandt Patientombuddet, at det var i strid med sundhedsloven, at der gik mere end 10 dage fra den 20. maj 2014 til den 5. juni 2014, før hun et fik svar på sin anmodning om aktindsigt.

I forhold til de anmodninger om aktindsigt, som fremsatte den 12. og 14. juli 2014, var det Patientombuddets vurdering, at Sygehus 2, Risskov, ved brev af 7. juli 2014 burde have sikret sig, at det fremsendte materiale var fyldestgørende, og at der ikke manglede sider i materialet, ligesom Sygehus 2, burde have sikret sig, at siderne ved fremsendelsen den 30. juli 2014 var læselige. Videre fandt Patientombuddet, at såfremt en patient får delvis aktindsigt – uanset om patienten havde et retskrav på aktindsigt eller ej - i almindelighed skal gøres bekendt med, at der er dele af journalen, der er udeladt. havde derfor krav på at blive gjort bekendt med om, og i givet fald hvorfor, der var udeladt dele af journalen ved fremsendelsen den 30. juli 2014, da følgebrevet fremstod som om, at hun vedlagt modtog en fuldstændig kopi af det samlede journalmateriale. Det forhold at Afdeling 1 nogle måneder forinden ved brev af 11. marts 2014 havde givet en uddybende forklaring ændrede ikke ved, at hun havde krav på en aktuel begrundelse for, hvorfor kun dele af journalen var fremsendt.

Endelig var det Patientombuddets vurdering, at Afdeling 1 burde have reageret hurtigere på s anmodning om aktindsigt af 14. juli 2014, da der gik 36 dage (fra den 14. juli til den 19. august 2014), før hun fik svar på sin anmodning om aktindsigt.

Efter modtog Patientombuddets afgørelse af 18. marts 2015, anmodede hun igen, den 25. april 2015, Sygehus 1 i Region om aktindsigt i sin journal fra 1959. Da hun ikke modtog et svar, oplyste hun den 5. august 2015 til Patientombuddet, at hun ønskede at indgive en klage over dette forhold.

Da Sygehus 1 i Region ikke indenfor 7 arbejdsdage besvarede hendes anmodning, fandt styrelsen i sin afgørelse af 16. december 2015, at Sygehus 1 i Region havde handlet i strid med sundhedsloven.

Det bemærkes, at det fremgår eksplicit af denne afgørelse, at det daværende Patientombuddet allerede i afgørelsen af 18. marts 2015 havde slået fast, at ikke har et retskrav på aktindsigt i journaler udfærdiget før 1. januar 1987. Styrelsen havde derfor ikke kompetence til at tage stilling til, om det var berettiget, at hun fik et afslag på meraktindsigt i journalen fra 1959. Denne del af klagesagen var afsluttet.

ANMODNINGEN OM GENOPTAGELSE

Ved brev af 2. januar 2016 klagede til Folketingets Ombudsmand over Patientombuddets og styrelsens afgørelser. Det fremgår af klagen, at hun efter telefonisk aftale med ombudsmandens medarbejder fremsendte det daværende Patientombuddets afgørelse af 18. marts 2015 samt styrelsens afgørelse af 16. december 2015. Vedlagt var dele af sagens akter i kopi. henviser i sin skrivelse til ombudsmanden til en telefonsamtale med ombudsmanden af 29. december 2015 vedrørende indsigt i journaler fra 1959 samt 1964.

Folketingets Ombudsmand bad den 1. april 2016 - i anledning af s henvendelse til Ombudsmanden - styrelsen om en udtalelse, herunder en nærmere redegørelse for baggrunden for den begrænsede prøvelsesadgang i afgørelse af 18. marts 2015, herunder hvorfor Patientombuddet ikke anså sig for kompetent til at behandle afgørelsen af 9. marts 2011 fra Afdeling 1 for så vidt angik den afvejning, der var foretaget i afgørelsen af hensynet til over for hensynet til hendes pårørende.

Den 4. maj 2016 svarede styrelsen Ombudsmanden og redegjorde for – med baggrund i den historiske lovudvikling - at det var styrelsens opfattelse, at en sundhedsperson ikke har pligt til at udlevere journalmateriale fra før 1987. Efter styrelsens fortsatte opfattelse må det være afgørende, at sundhedspersonen på daværende tidspunkt udfærdigede sin journal ud fra den forudsætning, at der ikke var mulighed for aktindsigt. Selvom således ikke havde et retskrav på aktindsigt, da journalen var fra før 1. januar 1987, ville den ansvarlige autoriserede sundhedsperson dog ikke være afskåret fra at give hende aktindsigt i sådanne helbredsoplysninger. Det kunne ske efter en konkret vurdering af journaloplysningernes indhold og deres betydning for patienten. En sundhedsperson kunne således give aktindsigt i større omfang, end hvad der var pligt til i henhold til princippet om meroffentlighed. Allerede fordi det daværende Patientombuddet, nu styrelsen, kun havde kompetence til at tage stilling til, om håndteringen af en anmodning om aktindsigt i en patientjournal havde været i strid med sundhedsloven, havde Patientombuddet derfor ikke i sagen taget stilling til, hvorvidt hensynet til s pårørende kunne berettige et afslag på meraktindsigt i journalen fra 1959, herunder om hun modtog et tilstrækkeligt og fyldestgørende svar på sit brev af 11. juni 2014.

Ombudsmanden rettede herefter henvendelse til Sundheds- og Ældreministeriet den 6. juni 2016. Ministeriet blev bedt om at forholde sig til sagen.

Den 19. august 2016 afgav Sundheds- og Ældreministeriet et svar. Det fremgår heraf, at overgangsbestemmelsen i § 37 i lov om patienters retsstilling - hvorefter reglerne i lovens kapitel 4 om aktindsigt alene havde virkning for blandt andet manuelle sygehusjournaler, som var oprettet efter den 1. januar 1987 – blev ophævet ved ikrafttrædelse af sundhedsloven. På baggrund heraf har patienter, om hvis helbredsforhold der er udarbejdet patientjournaler m.v., som udgangspunkt retskrav på aktindsigt i disse, uanset hvornår journalerne er oprettet. Et eventuelt afslag vil alene kunne meddeles med baggrund i de hensyn, der fremgår af sundhedslovens § 37, stk. 3. Ministeriet bad derfor, den 23. august 2016, styrelsen om at overveje, hvorvidt der var grundlag for at genoptage sagen. Samtidigt ville ministeriet foretage den nødvendige opdatering af vejledning om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger, som ikke blev ændret i forbindelse med vedtagelsen af sundhedsloven.

Den 8. december 2016 henstillede ombudsmanden til, at styrelsen genoptog behandlingen af s sag, idet han mente, at det var uheldigt, at Patientombuddet i sin afgørelse af 18. marts 2015 ikke havde vurderet, om burde meddeles aktindsigt efter sundhedslovens § 37, stk. 1 og 3, og i den forbindelse tog stilling til den afvejning, som Sygehus 1 i Region i afgørelsen af 11. marts 2014 havde foretaget af hensynet til hendes pårørende over for hensynet til hendes interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne i hendes journal fra 1959. 

BEGRUNDELSE FOR GENOPTAGELSE

Om der er grundlag for at genoptage en sag afhænger af, om der i forhold til den oprindelige behandling af sagen er kommet væsentlige nye oplysninger, som må antages at kunne medføre en ændret bedømmelse af sagen. Det skal forstås således, at der skal være tale om nye oplysninger, som ikke allerede forelå i udtalelser, journalnotater eller andre af sagens akter, da Patientombuddet traf afgørelse i sagen. Disse nye oplysninger skal tillige være så væsentlige, at de måske kan føre til et andet resultat.

Væsentlige sagsbehandlingsfejl kan desuden medføre, at styrelsen er forpligtet til at genoptage sagen.

Da det juridiske grundlag for retten til aktindsigt i manuelle sygehusjournaler ført før den 1. januar 1987 nu er blevet indgående præciseret i et svar fra Sundheds- og Ældreministeriets side samt i ombudsmandens udtalelse af 8. december 2016, og da Patientombuddets afgørelse ikke er i overensstemmelse hermed, finder styrelsen, at afgørelsen hviler på en retlig vildfarelse. Henset til at Patientombuddet i sin afgørelse af 18. marts 2015 lagde afgørende vægt på vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt med videre i helbredsoplysninger, hvis indhold ikke er opdateret og må anses for at være i strid med gældende lovgivning, finder styrelsen, at der er grundlag for en fornyet realitetsbehandling af sagerne.

Styrelsen har som følge heraf ikke fundet grundlag for ændring af Patientombuddets afgørelse af 18. marts 2015 og styrelsens afgørelse af 16. december 2015 for så vidt angår den øvrige del af klagesagen, herunder kritikken af, Sygehus 2, ikke besvarede s anmodning af 7. februar 2011, 20. maj og 14. juli 2014 samt 25. april 2015 rettidigt, at hendes anmodning af 31. marts 2011 og 20. maj 2014 ikke blev videresendt til rette modtager, at hendes anmodning af 24. juni 2011 ikke blev besvaret, at fremsendelsen af materialet den 7. juli 2014 ikke var fyldestgørende, at materialet ved fremsendelsen den 30. juli 2014 ikke var læseligt og endelig, at hun den 30. juli 2016 ikke blev gjort opmærksom på, at hun alene modtog delvis aktindsigt. 

STYRELSENS FORNYEDE BEHANDLING AF KLAGERNE

Indledende oplysninger

var i perioden fra 27. januar til den 9. april 1959 indlagt på Afdeling 3 (nu Afdeling 1). Hun var desuden indlagt på Afdeling 2 ved Sygehus 3 (nu Sygehus 2), i perioden fra den 8. september til den 22. oktober 1964.

Sagsfremstilling

Den 7. februar 2011 anmodede Afdeling 1 om en kopi af sin journal fra 1959.

Den 9. marts 2011 svarede Afdeling 1 at der ikke er aktindsigt i journaler fra indlæggelser før 1985. På den baggrund kunne der alene sendes en kopi af det udskrivningsbrev, der blev lavet den 12. november 1964 i forlængelse af hendes indlæggelse.

Den 31. marts 2011 skrev tilbage til Afdeling 1. Hun anførte, at der måtte være opstået en fejl i kopieringen, da der manglede oplysninger under afsnittet om undersøgelser, herunder manglede der resultater af undersøgelser fra 1959 og 1964, hvor der blandt andet blev taget rygmarvsprøver. Hun anmodede derfor om aktindsigt i journalmaterialet fra 1959 og 1964. Hendes anmodning var skrevet på en blanket: ”Anmodning om indsigt efter persondatalovens § 31”.

Den 27. april 2011 svarede Afdeling 1 at journalen var gennemlæst, og at der ikke i forbindelse med indlæggelsen i 1959 på Afdeling 3 var bestilt rygmarvspunktur. Det fremgik dog af materialet, at hun tillige havde været indlagt på afdeling 2 i 1964, men da Afdeling 1 ikke havde adgang til denne journal, blev opfordret til at kontakte afdeling 2, da hun muligvis havde fået lavet en lumbalpunktur i forbindelse med sin indlæggelse der.

Den 26. maj 2011 modtog et svar fra en overlæge på afdeling 4, Sygehus 2, som efter en gennemgang af hendes klagepunkter om fejl i journalen blandt andet udfærdigede et rettelsesblad, som blev vedlagt journalen.

Den 24. juni 2011 svarede overlægen. I brevet anførte hun blandt andet, at hun endnu en gang anmodede om indsigt i journalerne fra 1959 og 1964.

modtog ifølge sit brev af 21. maj 2014 til Patientombuddet ikke et svar på ovennævnte brev.

Ved breve af 21. og 29. februar 2012 - og ved telefonisk kontakt den 7. maj 2012 - klagede til Datatilsynet over, at hun ikke havde fået udleveret en kopi af sine journaler fra 1959 og 1964. Hun klagede desuden over, at Afdeling 1 ikke havde berigtiget en række fejlagtige oplysninger i journalen. Hun klagede desuden over berigtigelse af oplysninger i Landspatientregisteret efter en korrespondance med Sundhedsstyrelsen. Sidstnævnte del af klagen er behandlet af Datatilsynet.

Den 10. februar 2014 oversendte Datatilsynet klagen til Patientombuddet, for så vidt angik den manglende aktindsigt og den manglende berigtigelse af journalen. Den sene oversendelse beroede på en ekspeditionsfejl i Datatilsynets system.

Den 13. februar 2014 antog Patientombuddet klagen til behandling og anmodede i den forbindelse Region om at foranstalte, at det relevante behandlingssted fremsendte en kopi af hele journalen, herunder eventuel korrespondance med klager og eventuel skriftlig afgørelse vedrørende anmodningen om aktindsigt samt en eventuel udtalelse til sagen.

Den 11. marts 2014 skrev Afdeling 1 igen til , da afdelingen af Patientombuddet var blevet bedt om en udtalelse til sagen samt om at fremsende en kopi af journalmaterialet. Ved en fornyet gennemgang af journalmaterialet blev det klart, at der var sket en fejl. I stedet for ved brev af 9. marts 2011 at fremsende en kopi af udskrivningsbrevet af 27. april 1959 fra Afdeling 3, Sygehus 3, var udskrivningsbrevet af 12. november 1964 fra hendes behandlingsforløb i afdeling 2 fejlagtigt blevet fremsendt. Videre fremgår det af brevet, at Afdeling 1 i sin tid begrænsede afslaget på aktindsigt, da der ikke er ret til aktindsigt i journaler fra før 1. januar 1987, hvorfor den ledende overlæge havde besluttet at indskrænke aktindsigten til kun at omfatte en kopi af udskrivningsbrevet.

Afdeling 1 vedlage ifølge brevet et uddrag af udskrivningsbrevet af 27. april 1959. Der var tale om et uddrag af hensyn til andre private interesser. Den ledende overlæge på afdelingen fandt, at journalen indeholdt personfølsomme oplysninger vedrørende s forældre, søster og andre familiemedlemmer, som fortsat gav grundlag for at opretholde en begrænsning af aktindsigten. Hun blev dog tilbudt en samtale, hvor hun mundtligt kunne få besvaret eventuelle spørgsmål ud fra oplysningerne i journalen.

I udtalelsen af 11. marts 2014 fra Afdeling 1 til Patientombuddet fremgår det, at der ikke foreligger et retskrav på aktindsigt i journaloptegnelser, som er fra før 1. januar 1987. Såfremt der ikke er væsentlige modstående hensyn til andre private eller offentlige interesser, bør der ifølge gældende retningslinjer i Region alligevel gives aktindsigt efter meroffentlighedsprincippet. Efter konkret læsning af journalen konstaterede centret, at den indeholdt personfølsomme oplysninger vedrørende s forældre, søster samt andre familiemedlemmer af en sådan karakter, at den ledende overlæge vurderede, at der var grundlag for en fortsat begrænsning af aktindsigten.

Endelig fremgår det af brevet, at Afdeling 1 ikke har taget stilling til, hvorvidt der kan gives aktindsigt i journalmaterialet fra s indlæggelse i 1964, som af uvisse årsager findes i kopi i bilagsmappen til hendes journal fra Afdeling 3.

Den 20. maj 2014 skrev til hospitalsledelsen ved Sygehus 2. Hun bad om oplysninger om, hvorvidt tvangsindlæggelsespapirerne fra 1964 var vedlagt journalen fra 1964. I så fald anmodede hun om aktindsigt heri.

Den 11. juni 2014 skrev på ny til Patientombuddet. Hun henviste til brev af 11. marts 2014 fra Afdeling 1. Hun ønskede at få oplyst, hvilke familiemedlemmer, der var tale om, idet hun agtede at indhente samtykke til udlevering af oplysninger fra de personer, som skulle være omtalt i journalnotaterne og af hensyn til hvem, aktindsigten var begrænset. Hun oplyste i den forbindelse, at begge hendes forældre og andre familiemedlemmer var døde, og at hensynet til oplysningerne vedrørende de bortgåede personer burde være mindre tungtvejende, end hensynet til, at hun kunne få aktindsigt i sine journaler. Hun bemærkede i øvrigt, at hun ikke havde kontakt til sin søster.

Den 18. juni 2014 sendte Patientombuddet s anmodning til Region med henblik på videre foranstaltning.

Efter yderliere korrespondance mellem , Sygehus 2, og Patientombuddet ved breve af 5., 15., 23. og 28. juni samt 3. juli 2014 om, i hvilket regi indlæggelsen i 1964 var foregået i, fik ved brev af 7. juli 2014 tilsendt en kopi af sin journal fra indlæggelsen i 1964. Journalen havde ved en fejl være opbevaret i Afdeling 1’s arkiv.

Den 12. juli 2014 tog på ny kontakt til Patientombuddet. Hun havde fået oplyst, at der også eksisterede et journalnotat fra 1965 vedrørende et hjemmebesøg. Hun ønskede aktindsigt i dette notat. Hun ønskede desuden aktindsigt i sin journal fra afdeling 5, Sygehus 4, 1957, og aktindsigt i sin journal fra Sygehus 5 fra 1964.

Samme dag skrev til Sygehus 2, og oplyste, at side 5 i det tilsendte journalmateriale fra indlæggelsen i 1964 manglede, ligesom hun anmodede om aktindsigt i notaterne fra 1965. Den 14. juli 2014 skrev hun igen til Sygehus 2, denne gang til Afdeling 1. Hun ønskede fortsat at få aktindsigt derfra i journalen fra 1959 samt aktindsigt fra afdeling 6, Sygehus 4, 1957, vedrørende et ambulant besøg.

Den 17. juli 2014 sendte Sygehus 2, den manglende side 5 fra journalmaterialet fra 1964 til . Afdeling 1 ville vende tilbage, når journalmaterialet fra 1965 var fundet.

Den 22. juli 2014 rettede igen henvendelse til Sygehus 2. Hun anmodede om aktindsigt i de gule papirer fra tvangsindlæggelsen i 1964. Hun anmodede samtidigt om aktindsigt i notater fra journalen fra Sygehus 5 fra 1964.

Den 29. juli 2014 svarede Patientombuddet på brev af 12. juli 2014, at s anmodning om aktindsigt skulle rettes til Sygehus 2, hvilket hun allerede havde gjort.

Den 30. juli 2014 skrev Sygehus 2 til , at det var lykkedes at finde det efterspurgte journalmateriale. Det var dog ikke muligt at fremskaffe de gule papirer.

Den 7. august 2014 rykkede Afdeling 1 for svar på breve af 11. juni og 14. juli 2014. Hun ønskede fuldstændig aktindsigt i journalmaterialet fra 1957 og 1959, idet det ved brev af 30. juli 2014 fremsendte materiale ikke var dækkende.

Den 19. august 2014 svarede Afdeling 1 på s breve af 11. juni og 14. juli 2014. Det fremgår af brevet, at der to gange, dels i 2011 og 2014, var taget stilling til hendes anmodning om aktindsigt. Afdelingen havde vurderet, at der var grundlag for at begrænse hendes ret aktindsigt til et uddrag af udskrivningsbrevet af 27. april 1959 samt til et tilbud om en samtale. s nye henvendelser gav ikke centret anledning til at ændre denne vurdering, hvorfor beslutningen blev fastholdt. Indtil der forelå en afgørelse fra Patientombuddet, som fastslog, at der ikke var grundlag for at foretage en begrænsning af aktindsigten, foretog centret sig ikke yderligere vedrørende hendes henvendelser.

Den 24. august 2014 kontaktede atter Patientombuddet. I relation til ovennævnte brev anmodede hun Patientombuddet om at tage stilling til, om Afdeling 1 burde have besvaret hendes spørgsmål i brev af 11. juni 2014 samt om Sygehus 2 burde have besvaret hendes spørgsmål i brev af 22. juli 2014.

Den 28. august 2014 svarede Patientombuddet, at ovenstående ville blive inddraget i den allerede oprettede klagesag. Patientombuddet bad samtidigt om en kopi af det journalmateriale, som blev sendt til ved brev af 30. juli 2014 fra Sygehus 2.

Den 4. september 2014 fremsendte en kopi af det modtagne journalmateriale.

Den 18. marts 2015 traf daværende Patientombuddet afgørelse.

Efter at have modtaget daværende Patientombuddets afgørelse af 18. marts 2015 bad den 25. april 2015 igen om aktindsigt i sin journal fra afdeling 5 fra 1959 på Sygehus 2. Da hun ikke modtog et svar, klagede hun igen, den 27. juli 2015, til daværende Patientombuddet.

Styrelsen for Patientsikkerhed, som i mellemtiden havde overtaget Patientombuddets opgaver, traf afgørelse den 16. december 2015. Da Sygehus 1 i Region ikke indenfor 7 arbejdsdage besvarede s anmodning, fandt styrelsen, at Sygehus 1 i Region havde handlet i strid med sundhedsloven. Styrelsen fremhævede, at det daværende Patientombuddet allerede i afgørelsen af 18. marts 2015 havde slået fast, at hun ikke har et retskrav på aktindsigt i journaler udfærdiget før 1. januar 1987. Styrelsen havde derfor ikke kompetence til at tage stilling til, om det var berettiget, at hun fik et afslag på meraktindsigt i journalen fra 1959. Denne del af klagesagen var derfor afsluttet.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Styrelsen har ved sin afgørelse lagt til grund, at Afdeling 1 ved sin afgørelse af 9. marts 2011 nægtede aktindsigt med henvisning til, at journalen var ført før 1. januar 1987 (og ikke 1985 som angivet i afgørelsen). Videre har styrelsen lagt til grund, at dette ligeledes var begrundelsen for i det efterfølgende forløb kun delvist at imødekomme s anmodninger om aktindsigt.

Styrelsen har ligeledes lagt til grund - som anført i Afdeling 1s breve af 11. marts 2014 til henholdsvis og daværende Patientombuddet – at hun alene fik meraktindsigt i et udskrivningsnotat, da den øvrige del af journalen fra 1959 indeholdt personfølsomme oplysninger vedrørende s forældre, søster samt andre familiemedlemmer af en sådan karakter, at der var grundlag for en begrænsning i aktindsigten.

Redegørelse for reglerne

Styrelsen kan oplyse, at en patients ret til aktindsigt er reguleret i sundhedslovens kapitel 8. Det følger af § 37, stk. 1, at en patient har ret til aktindsigt i sin journal. For optegnelser journalført før den 1. januar 2010 kan retten efter stk. 1 dog begrænses i det omfang, patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser. Det følger af § 37, stk. 3.

Sundhedslovens regler om aktindsigt i lovens kapitel 8 trådte i kraft den 1. januar 2007, og samtidigt blev lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling ophævet.

Lov om patienters retsstilling trådte i kraft den 1. oktober 1998. Heraf fremgik det af § 20, stk. 1, i kapitel 4, at hvis en patient fremsatte begæring herom, skulle patienten have meddelelse om, hvorvidt der blev behandlet helbredsoplysninger om vedkommende indeholdt i patientjournaler m.v.

Af lovens § 37 fremgik det i øvrigt, at kapitel 4 om aktindsigt havde virkning for patientjournaler m.v. oprettet efter 1. januar 1994 og for tilførsler til eksisterende patientjournaler m.v. foretaget efter denne dato. For oplysninger i patientjournaler m.v., der blev ført ved hjælp af elektronisk databehandling, havde kapitlet også virkning for registreringer foretaget før 1. januar 1994. For manuelle sygehusjournaler, der blev ført for den offentlige forvaltning, havde kapitlet virkning for journaler oprettet efter 1. januar 1987 og for tilførsler foretaget efter denne dato til journaler oprettet før 1. januar 1987.

Af punkt 3 i den dertil knyttede vejledning (nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt med videre i helbredsoplysninger), fremgår det, at der siden den 1. januar 1987 har været ret til aktindsigt i sygehusjournaler. Retten til aktindsigt i sygehusjournaler gælder derfor alene journaler udfærdiget efter 1. januar 1987 og for tilførsler til eksisterende sygehusjournaler foretaget efter dette tidspunkt. Patienter har derfor ikke et retskrav på aktindsigt i sygehusjournaler ført før den 1. januar 1987 ifølge sundhedsloven.

Lov om patienters retsstilling afløste lov nr. 504 af 30. juni 1993 om aktindsigt i helbredsoplysninger.

Lov om aktindsigt i helbredsoplysninger trådte i kraft den 1. januar 1994. Med denne lov blev en patients ret til at se, hvilke oplysninger der er noteret om vedkommendes helbred udstrakt til patientjournaler m.v. ført af alle autoriserede sundhedspersoner og ikke kun sygehusjournaler. Af denne lovs § 2 fremgik det således, at den om hvis helbredsforhold der var udarbejdet patientjournaler m.v., havde ret til aktindsigt heri.

Lov om aktindsigt i helbredsoplysninger havde ifølge overgangsbestemmelsen i § 5, stk. 2, virkning for patientjournaler m.v. oprettet efter lovens ikrafttræden og for tilførsler til eksisterende patientjournaler m.v. foretaget efter lovens ikrafttræden. For oplysninger i patientjournaler m.v., der blev ført ved hjælp af elektronisk databehandling, havde loven også virkning for registreringer foretaget før lovens ikrafttræden. For manuelle sygehusjournaler, der blev ført for den offentlige forvaltning, havde loven virkning for journaler oprettet efter 1. januar 1987 og for tilførsler foretaget efter denne dato til journaler oprettet før 1. januar 1987.

Ifølge § 3, stk. 4, kunne afgørelser om aktindsigt påklages til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Det fremgår dog af bemærkningerne til lovens § 3, at klageadgangen allerede var overført til Patientklagenævnet med oprettelsen heraf den 1. januar 1988, jf. lov nr. 397 af 10. juni 1987 om sundhedsvæsenets centralstyrelse m.v.

Da lov om aktindsigt i helbredsoplysninger trådte i kraft ophævedes samtidigt § 9 i lov nr. 572 af 19. december 1985 om offentlighed i forvaltningen. Det fulgte af § 9, stk. 1, at den om hvis helbredsforhold der var udarbejdet en sygehusjournal, havde ret til aktindsigt i journalen. Retten til aktindsigt kunne dog begrænses i det omfang, partens interesse i aktindsigt findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser, jf. § 9, stk. 2.

Lov om offentlighed i forvaltningen trådte i kraft den 1. januar 1987.

Det fremgår af punkt 2 i den dertil knyttede vejledning nr. 128 af 5. november 1986 om aktindsigt i sygehusjournaler, at sygehusjournaler, der oprettedes efter den 31. december 1986, og tilførsler til eksisterende sygehusjournaler, der blev foretaget efter dette tidspunkt, var omfattet af lovens § 9 og dermed undergivet aktindsigt. Der var ikke er noget til hinder for, at den ansvarlige læge også gav en patient indsigt i journaler oprettet og ført før 1. januar 1987, men patienten havde ikke krav herpå.

Efter vejledningen kunne klager over afgørelser, der gik ud på nægtelse af aktindsigt begrundet i offentlighedslovens § 9, stk. 2, indbringes for Sundhedsstyrelsen, eventuelt gennem vedkommende embedslægeinstitution.

Styrelsen bemærker, at overgangsbestemmelsen i patientretsstillingslovens § 37 ikke blev tilsvarende videreført i sundhedsloven, som tilfældet ellers havde været med overgangsbestemmelsen fra lov om offentlighed i forvaltningen, lov om aktindsigt i helbredsoplysninger og lov om patienters retsstilling.

Det er herefter styrelsens opfattelse – på baggrund af Sundheds- og Ældreministeriets svar af 9. september 2016 og ombudsmandens udtalelse af 8. december 2016 – at derfor som udgangspunkt havde et retskrav på aktindsigt i sin journal fra Afdeling 1, jf. sundhedslovens § 37, stk. 1. Hendes ret til aktindsigt kan dog begrænses, da der er tale om optegnelser journalført før den 1. januar 2010, i det omfang hendes interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser, jf. § 37, stk. 3.

Styrelsen har til brug for vurderingen af sagen haft lejlighed til at gennemse s fulde journal, som er sendt til daværende Patientombuddet fra Sygehus 2. Styrelsen har lagt til grund, at der er tale om en fuldstændig kopi af det materiale, som Afdeling 1 er i besiddelse af.

Styrelsen har sammenholdt den tilsendte journal med det materiale, som modtog den 30. juli 2014 og efterfølgende sendte til daværende Patientombuddet (den 8. september 2014).

Styrelsen har herved kunnet konstatere, at har fået en fuldstændig kopi af journalmaterialet fra 1964 og 1965, men at hun ikke har fået aktindsigt i en række enkeltstående, forskellige notater fra 1957, 1958 og 1959 samt psykologkontinuationer 1-6 fra 1959. Videre har styrelsen kunnet konstatere, at hun ligeledes har fået tilsendt en kopi af journalen i perioden fra den 14. november 1957 til 9. april 1959, hvoraf dele er ulæselige.

Styrelsen har herefter gennemgået de notater, som ikke allerede er meddelt aktindsigt i. Styrelsen har herved konstateret, at der alene heri er gengivet ganske få oplysninger om s mor, som ikke stammer fra selv. Således har styrelsen kunnet konstatere, at der kun er én faktuel oplysning om, at moren har været til samtale den 14. november 1957. Der er ikke i de resterende journalnotater oplysninger afgivet af andre familiemedlemmer.

Styrelsen bemærker, at der i journalen i perioden fra den 14. november 1957 til 9. april 1959 er adskillige oplysninger afgivet af s mor og far. er dog allerede meddelt aktindsigt heri, om end nogle af siderne ved fremsendelse ikke var læsbare. Styrelsen har lagt til grund, at der er tale om en kopieringsfejl, og at det ikke har været hensigten at tilbageholde dele af denne journal.

Det er styrelsens opfattelse, at begrænsning af aktindsigten med hjemmel i § 37, stk. 3, kan ske efter en konkret afvejning af på den ene side patientens interesse i at få de pågældende oplysninger og på den anden side afgørende hensyn til patienten selv. Hensynet til patienten selv vil typisk være tilbageholdelse af oplysninger vedrørende psykiatriske patienter. De nævnte andre private interesser vil ofte være oplysninger, som tredjemand, f.eks. pårørende, måtte have givet til journalen og hvor en oplysning herom til patienten vil være til alvorlig skade for patient- eller familieforholdet. Det fremgår af bemærkningerne til §§ 19-22 i forslag til om lov om patienters retsstilling.

I sundhedspersonens afvejning af, om aktindsigt bør begrænses helt eller delvis, bør i øvrigt den omstændighed inddrages, at det kan give anledning til ængstelse og uro hos patienten, når det undtagelsesvis findes nødvendigt at afslå eller begrænse aktindsigten.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at der ikke i journalen er oplysninger, der kan berettige, at s ret til aktindsigt begrænses. Allerede derfor har styrelsen ikke forholdt sig til om hun modtog et tilstrækkeligt og fyldestgørende svar på sit brev af 11. juni 2014 eller i øvrigt kommenteret yderligere på hendes høringssvar til ombudsmanden af 29. august 2016.

Styrelsen finder herefter, at Sygehus 1 i Region handlede i strid med sundhedsloven ved håndteringen af s anmodning om aktindsigt af 7. februar 2011, 31. marts 2011, 24. juni 2011, 20. maj 2014, 12. og 14. juli 2014 samt 25. april 2015 for så vidt angår begrænsningen af hendes ret til fuldstændig aktindsigt.

Styrelsen opfordrer hermed Sygehus 1 i Region til at give aktindsigt i overensstemmelse med denne afgørelse.

Styrelsen har som nævnt ikke fundet grundlag for ændring af Patientombuddets afgørelse af 18. marts 2015 og styrelsen afgørelse af 16. december 2015 for så vidt angår de øvrige forhold vedrørende s anmodninger om aktindsigt af 31. marts 2011, 24. juni 2011, 20. maj 2014, 12. og 14. juli 2014 samt 25. april 2015.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven:

§ 37. Den, om hvis helbredsforhold der er udarbejdet patientjournaler m.v., har på anmodning ret til aktindsigt heri. Patienten har endvidere på anmodning ret til på en let forståelig måde at få meddelelse om, hvilke oplysninger der behandles i patientjournalen m.v. efter 1. pkt., formålet hermed, kategorierne af modtagere af oplysningerne og tilgængelig information om, hvorfra disse oplysninger stammer.
Stk. 2. En forældremyndighedsindehavers adgang til aktindsigt i en mindreårigs patientjournal m.v. efter stk. 1, jf. § 14, kan begrænses, i det omfang forældremyndighedsindehaverens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den mindreårige.
Stk. 3. For optegnelser journalført før den 1. januar 2010 kan retten efter stk. 1 begrænses, i det omfang patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser.

§ 38. Den myndighed, institution eller sundhedsperson, der har ansvaret for patientjournalerne m.v., afgør inden 10 dage efter patientens anmodning, om retten til aktindsigt skal begrænses efter § 37, stk. 2 og 3. Er anmodningen ikke imødekommet inden 10 dage, skal myndigheden, institutionen eller sundhedspersonen underrette patienten om grunden hertil samt om, hvornår en afgørelse kan forventes at foreligge.
Stk. 2. Aktindsigt kan enten gives elektronisk, eller ved at der gives adgang til gennemsyn af patientjournalen m.v. på stedet eller udleveres en afskrift eller kopi.
Stk. 3. I de tilfælde, hvor en sundhedsperson efter stk. 1 og 2 er tillagt beføjelser, påhviler det overordnede ansvar for, at aktindsigt meddeles i overensstemmelse med loven, den driftsansvarlige myndighed.

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven:

§ 37. Den, om hvis helbredsforhold der er udarbejdet patientjournaler m.v., har på anmodning ret til aktindsigt heri. Patienten har endvidere på anmodning ret til på en let forståelig måde at få meddelelse om, hvilke oplysninger der behandles i patientjournalen m.v. efter 1. pkt., formålet hermed, kategorierne af modtagere af oplysningerne og tilgængelig information om, hvorfra disse oplysninger stammer.
Stk. 2. En forældremyndighedsindehavers adgang til aktindsigt i en mindreårigs patientjournal m.v. efter stk. 1, jf. § 14, kan begrænses, i det omfang forældremyndighedsindehaverens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den mindreårige, eller i det omfang det er nødvendigt til beskyttelse af væsentlige hensyn til forebyggelse, efterforskning og forfølgning af lovovertrædelser samt beskyttelse af vidner eller andre i sager om strafferetlig forfølgning.
Stk. 3. For optegnelser journalført før den 1. januar 2010 kan retten efter stk. 1 begrænses, i det omfang patientens interesse i at blive gjort bekendt med oplysningerne findes at burde vige for afgørende hensyn til den pågældende selv eller til andre private interesser.

§ 38. Den myndighed, institution eller sundhedsperson, der har ansvaret for patientjournalerne m.v., afgør snarest efter modtagelse af en anmodning om aktindsigt i en patientjournal, om retten til aktindsigt skal begrænses efter § 37, stk. 2 og 3. En anmodning om aktindsigt skal færdigbehandles inden 7 arbejdsdage efter modtagelsen af anmodningen, medmindre dette på grund af f.eks. sagens omfang eller kompleksitet undtagelsesvis ikke er muligt. Den, der har anmodet om aktindsigt, skal i givet fald underrettes om grunden til fristoverskridelsen og om, hvornår anmodningen kan forventes færdigbehandlet.
Stk. 2. Aktindsigt kan enten gives elektronisk, eller ved at der gives adgang til gennemsyn af patientjournalen m.v. på stedet eller udleveres en afskrift eller kopi. Aktindsigten skal gives i den form, som den, der har fremsat anmodningen, ønsker. Dette gælder dog ikke, hvis det er umuligt eller meget vanskeligt eller der foreligger tungtvejende modhensyn.
Stk. 3. I de tilfælde, hvor en sundhedsperson efter stk. 1 og 2 er tillagt beføjelser, påhviler det overordnede ansvar for, at aktindsigt meddeles i overensstemmelse med loven, den driftsansvarlige myndighed.

Lovbekendtgørelse nr. 433 af 22. april 2014 af forvaltningsloven

Kapitel 3
Vejledning og repræsentation m.v.
§ 7. En forvaltningsmyndighed skal i fornødent omfang yde vejledning og bistand til personer, der retter henvendelse om spørgsmål inden for myndighedens sagsområde.
Stk. 2. Modtager en forvaltningsmyndighed en skriftlig henvendelse, som ikke vedrører dens sagsområde, videresendes henvendelsen så vidt muligt til rette myndighed.

Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:
§ 1. Styrelsen for Patientsikkerhed, jf. §§ 11 og 12, behandler klager fra patienter over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed og forhold omfattet af sundhedslovens kapitel 4-9 med undtagelse af klager, hvor der i den øvrige lovgivning er foreskrevet en anden klageadgang. Styrelsen for Patientsikkerhed kan ikke behandle en klage efter 1. pkt., hvis den faglige virksomhed eller det forhold, klagen vedrører, helt eller delvis er omfattet af en klage efter § 2.
Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed træffer i sager efter stk. 1 afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel, eller om sundhedsvæsenet har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-9 og afsnit IV.