Borger havde ikke ret til tilskud til tandbehandling, idet det ikke var dokumenteret, at tandproblemerne hovedsageligt skyldtes kemoterapi

Styrelsen for Patientsikkerhed tiltræder den afgørelse, der er truffet af Region den 15. maj 2015 om tilskud til tandpleje til .

havde ikke ret til tilskud til tandpleje.

Styrelsen for Patientsikkerhed finder, at Region ikke har handlet i strid med forvaltningslovens § 24, stk. 1, jf. § 22, ved afgørelse af 15. maj 2015.

KLAGEN

Regionstandplejen ved Region meddelte ved afgørelse af den 22. maj 2015 afslag på tilskud til tandpleje. klagede den 22. maj 2015 over Region s afgørelse til Styrelsen for Patientsikkerhed.

BEGRUNDELSE

Hændelsesforløb

modtog i 2010 og igen i 2014 kemoterapi på grund af kræft i knoglemarven.

Den 2. juli 2014 ansøgte s egen tandlæge på hans vegne Region om tilskud til tandpleje. Ansøgningen var vedlagt et brev fra s tandlæge, hvoraf det fremgik, at på daværende tidspunkt var færdigbehandlet, og at det derfor ikke var muligt at fremsende en egentlig behandlingsplan, men på grund af de mange cariesangreb inden for de seneste år ville de fremtidige kontrolbesøg hver tredje måned med eftersyn, tandrensning og cariesterapi med mere blive en stor økonomisk belastning for ham.

I brev af den 5. november 2014 anmodede Region om, at blev henvist til Skole for udredning.

Den 9. december 2014 blev der foretaget spytmåling på Skole i By .

Region gav den 15. maj 2015 afslag på tilskud til tandpleje med den begrundelse, at han ikke havde en nedsat spytsekretion, og at en eventuel tidligere nedsat spytsekretion kunne skyldes andre lægemidler (farmaka).

har blandt andet anført i klagen, at han siden den 17. januar 2010 har fået 44 huller. Desuden har han anført, at det første afslag blev begrundet med, at det ikke kunne bevises, at han havde mundtørhed, og at det andet afslag blev begrundet med, at han ikke havde vedvarende mundtørhed. har endvidere anført, at lovgrundlaget ikke fremgik af afgørelsen.

Den 7. juli 2015 fastholdt Region afgørelsen. Regionen har i den forbindelse oplyst, at regionens indstilling i 2014 ikke var et afslag. Det var en vurdering af, at sagen ikke var tilstrækkeligt oplyst til, at der kunne udarbejdes en endelig vurdering. Endvidere har Region oplyst, at lovgrundlaget fremgik af afgørelsen.

Reglerne om tilskud til tandpleje

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Der er fastsat nærmere regler i bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 24, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer. Den særlige støtte ydes kun, så længe der som følge af kemoterapien fortsat er behov for en særlig indsats. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af kemoterapien.

Det fremgår endvidere af bekendtgørelsens § 24, stk. 3, 1. pkt., at der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

Det er på baggrund af ovenstående styrelsens opfattelse, at der kun er hjemmel til at yde tilskud til tandpleje, uanset hvilken behandling der er tale om, herunder også forebyggende behandling, såfremt kemoterapien har manifesteret sig i dokumenterede tandproblemer.

Styrelsen kan også oplyse, at tandproblemer opstået i relation til kræftbehandling (kemoterapi og strålebehandling) typisk er relateret til påvirkning af spytkirtler, der medfører mundtørhed og nedsat spytsekretion. I nogle tilfælde kan der forekomme permanent nedsat spytsekretion efter helkropsbestråling, mens spytsekretionen sædvanligvis normaliseres ½-1 år efter knoglemarvstransplantation og kemoterapi. Når en patient får nedsat spytproduktion/mundtørhed, så ændres slimhinden i munden. Slimhinden undergår en synlig forandring, hvor den bliver mere glat og sårbar (øm). Når en tandlæge undersøger en patient, som har udviklet mundtørhed (manifest mundtørhed), så observerer tandlægen forandringen, der viser sig ved slimhindens udseende, og at instrumenterne – typisk spejlet – klistrer til patientens kind på en speciel måde. Nedsat spytproduktion kan forekomme i forskellige grader, men det klistrende spejl registreres selv ved begrænset spytnedsættelse.

Styrelsen kan desuden oplyse, at man godt kan have en følelse af mundtørhed, uden at nedsat spytudskillelse kan måles, men at det er det målbare forhold, som er afgørende.

Styrelsen kan endvidere oplyse, at caries hos patienter med mundtørhed opstår på grund af, at spyttets skyllende effekt ophører, hvis spyttet produceres i nedsat mængde eller ophører med at blive produceret. Naturligt spyt har en syreneutraliserende effekt og er dermed et naturligt forsvar mod caries. Produceres spyttet i nedsat mængde eller ophører med at blive produceret nedsættes/ophører den naturlige bufferkapacitet som findes i spyttet tilsvarende. Det medfører, at caries opstået på grund af manglende eller nedsat spyt opstår nye steder og ofte steder, hvor patienten ikke tidligere har haft caries (atypiske steder), fordi bakterier - når mundtørhed opstår - pludselig får mulighed for at klistre (adherere) til steder, der før var naturligt beskyttet.

Styrelsen kan endelig oplyse, at der også er andre forhold end behandling med kemoterapi, der kan have betydning for spytproduktionen. Eksempelvis visse typer medicin eller kombination af medicin. Det er for eksempel velkendt, at antidepressiv medicin og morfin ofte giver mundtørhed.

Ved vurderingen af, om der skal gives tilskud til tandbehandling, tages udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus fra tidspunktet for påbegyndelsen af kemoterapien. Hvis årsagen til patientens tandproblemer ligger før tidspunktet for påbegyndelsen af kemoterapien, har patienten ikke ret til tilskud til tandbehandling efter sundhedslovens § 166.

Begrundelse for afgørelsen af klagen

Det er styrelsens vurdering, at s tandproblemer var betydelige på tidspunktet for Region s afgørelse den 1. maj 2015.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at ifølge tandlægejournalen havde en meget stor carieserfaring, og at mange tænder havde store fyldninger. Der havde desuden været en stor cariesaktivitet inden for de seneste år.

Det er hertil styrelsens vurdering, at det ikke er dokumenteret, at s tandproblemer var en følge af kemoterapien.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at der ifølge journalen var et stærkt forøget odontologisk behandlingsbehov efter kemoterapien i 2010, der sås, da kom til tandlæge første gang den 6. juni 2011 og i tiden derefter.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at det er meget sandsynligt, at mundtørhed, som det ses af tandlægejournalen, var en medvirkende årsag til det forøgede antal tænder med caries. Der var dog ikke foretaget spytmåling i perioden mellem den første kemoterapi i 2010 og den anden i 2014. Som tidligere nævnt vil kemoterapi og knogletransplantation normalt kun give nedsat spytsekretion i ½-1 år efter behandlingen. Den 9. december 2014 blev der foretaget spytmåling på Skole i By . Spytmålingen viste en ustimuleret helspytsekretion på 0,23 ml/min (målt over 15 min) og en paraffin-tyggestimuleret helspytsekretion på 0,72 ml/min (målt over 5 min). Dette er en lav spytsekretion, men ikke så lav, at den karakteriseres som hyposalivation (dvs. abnorm lav spytsekretion).

Styrelsen har også lagt vægt på, at det fremgår af hospitals- og tandlægejournalen, at i samme tidsrum, som kemoterapien blev givet, også havde et komplekst medicinforbrug, blandt andet antidepressiv medicin og morfin, og som tidligere nævnt kan disse præparater forårsage nedsat spytproduktionen og mundtørhed. Ligeledes kan en kombination af flere forskellige typer af medicin forøge mundtørhed.

Det kan efter styrelsens opfattelse ikke afgøres, om s tandproblemer skyldes kemoterapien, det øvrige medicinforbrug eller begge dele i forening. Styrelsen kan i den forbindelse oplyse, at styrelsen har overvejet, om der skal indhentes yderligere oplysninger i sagen, men at styrelsen har vurderet, at der allerede foreligger tilstrækkelige oplysninger om kemoterapien og det øvrige medicinforbrug. Sagen kan derfor ikke kan belyses yderligere.

Som tidligere nævnt er det en betingelse for at få tilskud til tandbehandling, at det er dokumenteret, at tandproblemer skyldes kemoterapi. Det er hertil styrelsens opfattelse, at det, hvis der er eller kan være flere årsager til tandproblemerne, så skal det være dokumenteret, at kemoterapien er var hovedårsagen til tandproblemerne.

Det er styrelsens opfattelse, at det ikke er dokumenteret, at s odontologiske problemer hovedsaglig skyldes kemoterapien, idet både kemoterapien og det øvrige medicinforbrug efter styrelsens opfattelse hver især har påvirket cariestilvæksten, og dermed bidraget til udvikling af de betydelige tandproblemer i perioden mellem den første kemoterapi i 2010 og anden kemoterapi i 2014.

På denne baggrund tiltræder styrelsen den afgørelse, der er truffet af Region den 15. maj 2015 og finder, at ikke var berettiget til tilskud til tandpleje.

Region s begrundelse

har i klagen anført, at lovgrundlaget ikke fremgår af regionens afgørelse af den 15. maj 2015. Han har hertil anført, at han flere gange forgæves bad regionen oplyse, hvilke love og cirkulærer regionens afgørelse blev truffet ud fra.

Det fremgår af Region s afgørelse af den 15. maj 2015, at regionen ikke kunne yde tilskud til efter sundhedslovens § 166, stk. 1, da han ikke havde nedsat spytsekretion, og da eventuel tidligere nedsat spytsekretion kunne skyldes andre lægemidler (farmaka). Han blev samtidig vejledt om, at regionens afgørelse kunne påklages til det daværende Patientombuddet (nu Styrelsen for Patientsikkerhed).

Styrelsen har hertil bemærket, at sundhedslovens § 166, stk. 1, blev gengivet i lovgrundlaget sidst i Region s afgørelse af den 15. maj 2015, hvor regionen videre gengav dele af lov om ændring af love om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet.

Region har i en udtalelse til sagen oplyst, at lovgrundlaget fremgik af regionens afgørelse af den 15. maj 2015. Det blev i udtalelsen hertil oplyst, at Sundhedsstyrelsens skrivelse vedrørende fortolkningen af § 166 i forhold til tandproblemer efter kemoterapi ikke var vedlagt afgørelsen.

Styrelsen kan oplyse, at det af forvaltningslovens § 22 fremgår, at en afgørelse, når den meddeles skriftligt, skal være ledsaget af en begrundelse, medmindre afgørelsen fuldt ud giver den pågældende part medhold.
Videre fremgår det af forvaltningslovens § 24, stk. 1, at en begrundelse for en afgørelse skal indeholde en henvisning til de retsregler, i henhold til hvilke afgørelsen er truffet. I det omfang, afgørelsen efter disse regler beror på et administrativt skøn, skal begrundelsen tillige angive de hovedhensyn, der har været bestemmende for skønsudøvelsen.
Det er styrelsens opfattelse, at Region i afgørelsen af den 15. maj 2015 i tilstrækkeligt omfang angav de retsregler, som afgørelsen hvilede på, da der blev henvist til sundhedslovens § 166, stk. 1. Det er hertil styrelsens opfattelse, at regionen ikke var forpligtet til at vedlægge en vejledning vedrørende fortolkningen af lovreglen.
Styrelsen finder dog, at det havde været rigtigst, hvis Region i afgørelse af den 15. maj 2015 endvidere havde henvist til § 24, stk. 1, i bekendtgørelse nr. 179. af 28. februar 2012 om tandpleje. Styrelsen finder dog, at det ikke i sig selv er en overtrædelse af forvaltningslovens § 24, stk. 1, at regionen ikke samtidig henviste til § 24, stk. 1, i ovennævnte bekendtgørelse, da bestemmelsen i hovedsagen indholdsmæssigt svarer til sundhedslovens § 166, stk. 1.

På denne baggrund finder styrelsen, at Region ikke har handlet i strid med forvaltningslovens § 22, jf. § 24, stk. 1, ved afgørelse af den 15. maj 2015.

Afsluttende bemærkninger

Den 29. og 30. juni 2017 modtog styrelsen yderligere oplysninger fra . Det fremgår heraf, at på ny havde ansøgt om tilskud til tandbehandling, og at tilskudsordningen den 24. juni 2017 på baggrund af den nye ansøgning anbefalede, at der blev bevilget tilskud til tandbehandling efter sundhedslovens § 166.

Det er styrelsens opfattelse, at de nye oplysninger ikke ændrer ved styrelsens vurdering af, at på tidspunktet for Region s afgørelse af 15. maj 2015 ikke opfyldte betingelserne for at få tilskud til tandbehandling efter sundhedslovens § 166, idet det ikke kunne dokumenteres, at hans tandproblemer skyldtes kemoterapien. Det forhold, at han efter Region s opfattelse efterfølgende opfyldte betingelserne herfor, kan ikke ændre ved denne vurdering.

ooo00ooo

Kommentarer fra 8. februar 2017 og 29. juni 2017 er indgået i styrelsens vurdering af sagen.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven:

§ 166. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.
Stk. 2. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.
Stk. 3. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer.
Stk. 4. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen.

Bekendtgørelse nr. 179 af 28. februar 2012 om tandpleje:

§ 24. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer. Den særlige støtte ydes kun, så længe der som følge af kemoterapien fortsat er behov for en særlig indsats.
Stk. 2. Behandlingsbehovet som følge af kemoterapi, jf. stk. 1, skal dokumenteres over for regionen via journaloptegnelser samt erklæring fra egen tandlæge. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.
Stk. 3. Der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt. Der ydes ikke hjælp til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget tandprotese.
Stk. 4. Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæger kan maksimalt udgøre 1.450 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen - der overstiger 1.450 kr. (grundbeløb pr. 1. januar 2005), betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.
Stk. 5. Påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger kan dog ikke ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud.
Stk. 6. Regionsrådet kan fastsætte hvilke ydelser, der er omfattet af tilskudsbevillingen uden forhåndsgodkendelse.
Stk. 7. Udgifter til behandling, der ikke er omfattet af tilskudsbevillingen, jf. stk. 5 og 6, betales af patienten. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som regionsrådet har godkendt støtte til.

Bekendtgørelse nr. 433 af 22. april 2014 af forvaltningsloven:

§ 22. En afgørelse skal, når den meddeles skriftligt, være ledsaget af en begrundelse, medmindre afgørelsen fuldt ud giver den pågældende part medhold.

§ 24. En begrundelse for en afgørelse skal indeholde en henvisning til de retsregler, i henhold til hvilke afgørelsen er truffet. I det omfang, afgørelsen efter disse regler beror på et administrativt skøn, skal begrundelsen tillige angive de hovedhensyn, der har været bestemmende for skønsudøvelsen.
Stk. 2. Begrundelsen skal endvidere om fornødent indeholde en kort redegørelse for de oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, som er tillagt væsentlig betydning for afgørelsen.
Stk. 3. Stk. 1, 2. pkt., og stk. 2 gælder ikke i de sager, der er nævnt i § 11, stk. 2. Begrundelsens indhold kan i øvrigt begrænses i det omfang, hvori oplysninger kan undtages fra aktindsigt, jf. §§ 15-15 b.

Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, når de vedrører
…
12) tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,
…