Patient havde ret til tilskud til diagnostisk grundundersøgelse, da hun var ny patient i tysk tandlægeklinik

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer den afgørelse, der er truffet af Region den 14. oktober og 1. december 2015 om tilskud til s behandling hos tandlæge i Tyskland. har ret til yderligere 225,48 kr. i tilskud til behandlingen.

Sagsnummer:

17SPS50

Offentliggørelsesdato:

14. september 2017

Juridisk tema:

Tilskud til behandling i udlandet

Kategori:

Patientrettigheder

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer den afgørelse, der er truffet af Region den 14. oktober og 1. december 2015 om tilskud til s behandling hos tandlæge i Tyskland.

har ret til yderligere 225,48 kr. i tilskud til behandlingen.

KLAGEN

var den 12. november 2015 til behandling hos en tandlæge i Tyskland. Hun ansøgte efterfølgende Region om refusion. Regionen afslog den 1. december 2015 at yde tilskud. Hun klagede den 20. december 2015 til det daværende Patientombuddet (nu Styrelsen for Patientsikkerhed).

BEGRUNDELSE

blev den 28. september og den 12. november 2015 behandlet hos tandlæge i , Tyskland.

Af regningen dateret den 28. september 2015 fremgår det, at betalte for en rådgivning (Beratung auch mittels Fernsprecher) til 10,72 euro, en undersøgelse for mundsygdomme (Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankungen, einschliesslich Erhebung des Parodontalbefundes sowie Aufzeichnung des Befundes) til 12,94 euro samt for to røntgenbilleder (Röntgen Zähne) af tand nr. 34 og 35 til 6,12 euro pr. tand. Den samlede regning lød på 35,90 euro, svarende til 267,83 kr. (kurs 7,4606 pr. 28. september 2015).

Den 14. oktober 2015 ydede Region et tilskud på 96,54 kr. svarende til en dansk statusundersøgelse (ydelse nr. 1114).

Den 12. november 2015 var igen hos Zahnärztin i , Tyskland. Af regningen dateret den 12. november 2015 fremgår det, at hun betalte for en rådgivning (Beratung, auch mittels Fernsprecher) til 10,72 euro, en undersøgelse for mundsygdomme (Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankungen, einschliesslich Erhebung des Parodontalbefundes sowie Aufzeichnung des Befundes) til 12,94 euro, en tandrensning (entfernung harter und weicher Beläge einschliesslich polieren je. Zahn) til 48,96 euro samt en skylning for sygdom i slimhinden (Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschließlich Taschenspülungen) til 5,82 euro.

Den samlede regning lød på 78,44 euro, svarende til 585,15 kr. (kurs 7,4599 pr. 12. november 2015).

søgte efterfølgende Region om refusion af sine udgifter. Den 1. december 2015 afslog regionen at yde tilskud til den behandling, hun havde fået foretaget den 12. november 2015, idet hun allerede havde fået en årlig EU-refusion for en statusundersøgelse den 28. september 2015. Refusion for denne ydelse kan kun udbetales med et interval på 12 måneder eller derover ifølge den danske tandlægeoverenskomst. Refusion for tandrens udbetales kun sammen med en statusundersøgelse.

Region har til styrelsen oplyst, at ansøgningen om refusion er behandlet efter reglerne i Overenskomst om tandlægehjælp § 4, ad pkt. 1 d og 1 e, hvoraf det fremgår, at ydelse 1114 kun må gives med 12-24 måneders interval i grøn kategori. Den indsendte regning indikerer ikke, at borgeren er i gul eller rød kategori. Regionen vedlagde desuden dokumentation for, at regionen den 14. oktober 2015 havde udbetalt et tilskud på 96,54 kr. til for en statusundersøgelse foretaget den 28. september 2015.

klagede den 20. december 2015 til daværende Patientombuddet.

Reglerne om tilskud til behandling

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om adgang til tilskud til tandbehandling i et andet EU/EØS-land findes i dagældende bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen). Ydelsesbekendtgørelsens regler er fastsat med hjemmel i sundhedslovens § 168.

Der ydes tilskud til tandpleje og tandbehandling omfattet af tilskud efter sundhedslovens § 65 og regler om tilskud til tandpleje fastsat i medfør af sundhedslovens § 71.

Det fremgår af § 1, stk. 2, nr. 7, i ydelsesbekendtgørelsen.

Tilskuddet er betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget eller vederlagsfri efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.

Det fremgår af § 8, stk. 1, i ydelsesbekendtgørelsen.

Heraf følger, at der ikke kan gives tilskud til tandbehandling i Tyskland, hvis der ikke er tilskud til den samme behandling, når den foretages i Danmark.

Det er derfor afgørende, om der er tale om en behandling, som der er tilskud til efter sundhedslovgivningen eller efter Overenskomst om tandlægehjælp af 9. juni 1999, som senest ændret ved aftale af 14. november 2014 (tandlægeoverenskomsten). Overenskomsten er indgået mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn på den ene side og Tandlægeforeningen på den anden side.

Tilskud, der er fastlagt ved en procentsats, beregnes på baggrund af prisen for en tilsvarende vare eller tjenesteydelse i Danmark. Tilskuddet kan aldrig udgøre mere end regningens beløb.

Det fremgår af § 16, stk. 2 og 4, i ydelsesbekendtgørelsen.

En ansøgning om tandplejetilskud skal være bilagt specificeret og kvitteret regningsmateriale, der angiver hvad patienten har købt, hvor og hvornår det er købt, samt en beskrivelse af den modtagne behandling, så der kan foretages en sammenligning (ligestilling) med behandling, som der gives tilskud til i Danmark.

Det fremgår af § 17, stk. 1, i ydelsesbekendtgørelsen.

Tilskud til s behandling i Tyskland

Det fremgår af tandlægeoverenskomstens § 4, stk. 6, at en tandlæge skal placere sine patienter i tre kategorier – grønt, gult eller rødt spor – i overensstemmelse med de nationale kliniske retningslinjer for intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen, som er udstedt af Sundhedsstyrelsen. Kategoriseringen sker typisk i forbindelse med en statusundersøgelse (eksisterende patienter) eller en diagnostisk grundundersøgelse (nye patienter). Kategoriseringen har betydning for patientens ret til tilskud, herunder hvor hyppigt og grundigt patienten kan blive undersøgt og behandlet med offentligt tilskud.

Styrelsen kan oplyse, at det grønne spor omfatter patienter, som ikke har nogen aktiv tandsygdom.

Styrelsen er ikke bekendt med, om af en tandlæge er blevet vurderet med hensyn til, om hun hører hjemme i grønt, gult eller rødt spor. Den tyske tandlægeregning nævner ikke noget herom. Der er i øvrigt ikke oplysninger i sagen, som tyder på, at hun skulle have en aktiv tandsygdom.

Styrelsen finder herefter, at i henseende til tilskud efter tandlægeoverenskomsten skal placeres i det grønne spor.

I sin klage over regionens afgørelse har anført, at den undersøgelse, som hun fik lavet i september 2015 var en total undersøgelse af behovet for fremadrettet tandbehandling. Den undersøgelse hun fik lavet den 12. november 2015 vedrørte en bestemt kindtand samt en total tandrensning efter 10 år uden tandlægebesøg. Tandlægen kunne ikke foretage denne tandrensning tidligere i behandlingsforløbet, da hun havde knækkede tænder, der skulle ordnes først.

Styrelsen har derfor behandlet både regionens afgørelse af 14. oktober samt 1. december 2015, idet begrundelsen for afslag på tilskud i den seneste afgørelse er sammenhængende med begrundelsen i den første. Det vil derfor ikke være muligt at træffe en korrekt afgørelse vedrørende behandlingen foretaget den 12. november 2015 uden også at forholde sig til behandlingen foretaget den 28. september 2015.

Styrelsen har kontaktet tandlæge klinik i , Tyskland. Det er herfra oplyst, at havde sin første konsultation der den 28. september 2015.

Det følger af tandlægeoverenskomsten, at en patient, som er placeret i det grønne spor, har ret til en diagnostisk grundundersøgelse (ydelse nr. 1112), statusundersøgelser højst én gang om året (ydelse nr. 1114) og eventuelt individuelt forebyggende behandling (ydelse nr. 2920), hvis det skønnes nødvendigt. En patient i det grønne spor har ikke ret til tilskud til en udvidet diagnostisk grundundersøgelse (ydelse nr. 1111) eller en fokuseret undersøgelse (ydelse 1116), da disse ydelser forudsætter, at patienten har fået konstateret en aktiv tandsygdom.

Styrelsen kan videre oplyse, at en diagnostisk grundundersøgelse ifølge vejledning om ydelsesbeskrivelser og honorarberegning i tandlægeoverenskomsten er en førstegangsydelse til nye patienter, der er fyldt 26 år, og som blandt andet omfatter generel medicinsk, social og odontologisk anamnese, herunder afdækning af kostvaner og rygevaner, undersøgelse af tænder, parodontium, mund, slimhinder, tunge og kæber, kategorisering af patienten i grønt, gult eller rødt spor m.v. Styrelsen kan videre oplyse, at en statusundersøgelse ifølge vejledning om ydelsesbeskrivelser og honorarberegning i tandlægeoverenskomsten danner grundlag for tilrettelæggelsen af den nødvendige forebyggende og behandlingsmæssige indsats indtil næste statusundersøgelse eller fokuserede undersøgelse. Styrelsen kan endvidere oplyse, at en individuelt forebyggende behandling anvendes ved forekomst af aktiv caries samt andre nærmere angivne orale lidelser. Ydelsen kan desuden anvendes ved forekomst af andre orale lidelser, som kræver forebyggende behandling.

Styrelsen finder herefter, at for sin undersøgelse foretaget den 28. september 2015 er berettiget til et tilskud svarende til en diagnostisk grundundersøgelse (ydelse nr. 1112), da hun var ny patient i klinikken, og at det således var første gang, hun blev underøgt her. Styrelsen har herved lagt vægt på, at det fremgår af siden www.abrechnung-zahnmedizin.de (Online-Portal für die korrekte Abrechnung aller zahnmedizinischen Fragen), at ydelsen ”Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn, Mund- und Kiefererkrankungen einschließlich Erhebung des Parodontalbefundes sowie Aufzeichnung des Befundes“ (tysk ydelse nr. 0010), som fik foretaget såvel den 28. september som den 12. november 2015, blandt andet vedrører en dybdegående undersøgelse (eingehende Untersuchung), også den første undersøgelse (Erstuntersuchung) samt regelmæssig kontrolundersøgelse (regelmäßige Kontrolluntersuchung).

Ifølge den dagældende takstmappe (gældende fra 1. maj til 30. september 2015) ydes der et tilskud på 101,74 kr. hertil. Da imidlertid betalte 12,94 euro (svarende til 96,54 kr.) for undersøgelsen, er hun ikke berettiget til yderligere tilskud vedrørende behandlingen den 28. september 2015, da tilskuddet som nævnt ikke kan udgøre mere end regningens faktiske beløb. Styrelsen bemærker hertil, at hun allerede har fået udbetalt 96,54 kr. i tilskud fra regionen.

Som følge heraf finder styrelsen, at er berettiget til et tilskud svarende til en statusundersøgelse fra 26 år (ydelse nr. 1114) for så vidt angår behandlingen foretaget den 12. november 2015. Styrelsen har herved lagt vægt på, at det fremgår af overenskomsten, at intervallet efter diagnostisk grundundersøgelse indtil efterfølgende statusundersøgelse fastlægges individuelt.

Ifølge den dagældede takstmappe (gældende fra den 1. oktober 2015 til den 31. marts 2016) ydes der et tilskud på 103,04 kr. for en statusundersøgelse fra 26 år. Da imidlertid betalte 12,94 euro (svarende til 96,53 kr.) for undersøgelsen, er hun berettiget til et tilskud på 96,53 kr., da tilskuddet som nævnt ikke kan udgøre mere end regningens faktiske beløb.

Styrelsen kan oplyse, at det fremgår af § 4, stk. 4, i den bekendtgørelse nr. 331 af 28. marts 2015, at der til almindelig tandrensning kun ydes tilskud, når denne udføres i forbindelse med diagnostisk grundundersøgelse, diagnostisk grundundersøgelse for unge (18-25 år), udvidet diagnostisk grundundersøgelse, statusundersøgelse eller statusundersøgelse for unge (18-25 år) med et interval på 12 måneder eller mere, eller som led i en sygdomsbehandling ved fokuseret undersøgelse.

Videre fremgår det af ovennævnte overenskomst, at en ydelse 1301 (tandrensning) skal foretages i samme behandlingsforløb som en ydelse 1111 (udvidet diagnostisk grundundersøgelse), 1112 (diagnostisk grundundersøgelse fra 26 år), 1113 (diagnostisk grundundersøgelse 18-25 år), 1114 (statusundersøgelse fra 26 år), 1115 (statusundersøgelse 18-25 år), 1116 (fokuseret undersøgelse) eller 1415 (parodontal undersøgelse og diagnostik). Et behandlingsforløb kan strække sig over en periode på max 30 dage.

Styrelsen finder herefter, at er berettiget til et tilskud til en tandrensning mindst 15 tænder (ydelse nr. 1301).

Ifølge den dagældede takstmappe (gældende fra den 1. oktober 2015 til den 31. marts 2016 ydes der et tilskud på 128,95 for en tandrensning mindst 15 tænder (ydelse nr. 1301).

Da således ville have fået et tilskud til undersøgelsen og tandrensningen, hvis den var foregået i Danmark, finder styrelsen, at hun er berettiget til et tilskud på yderligere i alt 225,48 kr.

På denne baggrund ændrer styrelsen Region s afgørelse af 1. december 2015. 

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014 af sundhedsloven:

§ 168. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan fastsætte nærmere regler om og vilkår for, at regionsrådet henholdsvis kommunalbestyrelsen yder tilskud til varer efter loven, der købes i et andet EU/EØS-land, og tjenesteydelser efter loven, der leveres i et andet EU/EØS-land.
Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse kan endvidere fastsætte de regler, der er nødvendige for at sikre anvendelsen af en aftale indgået mellem Fællesskabet og et andet land om forhold omfattet af stk. 1.
Stk. 3. Afgørelse om regionsrådets tilskud til lægemidler, der er købt i et andet EU-/EØS-land i medfør af regler fastsat efter stk. 1, træffes af Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsens afgørelse kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed.
Stk. 4. Ansøgning om tilskud til et lægemiddel købt i et andet EU-/EØS-land skal være indgivet inden 1 år fra det tidspunkt, hvor lægemidlet blev købt. Udløber en frist i en weekend, på en helligdag, grundlovsdag, den 24. eller den 31. december, forkortes fristen til den sidste hverdag inden fristens udløb. Er ansøgningen ikke indgivet inden for den i 1. pkt. angivne frist, anses kravet for forældet.

Bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande:

§ 1. Der kan efter ansøgning ydes tilskud til visse varer, der købes i et andet EU/EØS-land, og tjenesteydelser, der leveres fra et andet EU/EØS-land, som svarer til varer og tjenesteydelser efter sundhedsloven.
Stk. 2. Tilskud kan gives til følgende varer og tjenesteydelser:
1) Ernæringspræparater, jf. sundhedslovens § 159.
2) Briller til børn under 16 år, jf. sundhedslovens § 70.
3) Høreapparatbehandling i privat regi til personer over 18 år, jf. sundhedslovens § 70 a.
4) Almenlægehjælp til gruppe 1- og 2-sikrede personer, jf. sundhedslovens 59, stk. 1, og § 60, stk. 2.
5) Speciallægehjælp til gruppe 1- og 2-sikrede personer, jf. sundhedslovens § 64, stk. 1 og 2.
6) Forebyggende helbredsundersøgelser ved alment praktiserende læge til børn under den undervisningspligtige alder, jf. sundhedslovens § 63, stk. 1.
7) Tandpleje og tandbehandling omfattet af tilskud efter sundhedslovens § 65 og regler fastsat i medfør af sundhedslovens § 71.
8) Kiropraktisk behandling, jf. sundhedslovens § 66.
9) Fysioterapeutisk behandling, jf. sundhedslovens § 67.
10) Fodterapeutisk behandling, jf. sundhedslovens § 68.
11) Psykologbehandling, jf. sundhedslovens § 69.
12) Regionstandpleje, jf. sundhedslovens § 162.
13) Forebyggende sundhedsydelser, herunder sundhedsvejledning, bistand, funktionsundersøgelser, samt forebyggende helbredsundersøgelser til børn og unge, jf. sundhedslovens §§ 121 og 122.
14) Børne- og ungdomstandpleje, jf. sundhedslovens § 127, stk. 1.
15) Omsorgstandpleje, jf. sundhedslovens § 131, stk. 1.
16) Specialtandpleje, jf. sundhedslovens § 133, stk. 1.
17) Støtte til tandproteser ved ulykkesbetingede tandskader og tandskader som følge af epileptiske anfald, jf. sundhedslovens § 135.
18) Hjemmesygepleje, herunder behandlingsredskaber eller hjælpemidler, jf. sundhedslovens § 138.
19) Vederlagsfri genoptræning efter udskrivning fra sygehus, herunder behandlingsredskaber eller hjælpemidler, jf. sundhedslovens § 140.
20) Vederlagsfri fysioterapi, jf. sundhedslovens § 140 a.
21) Sundhedsfaglig behandling for alkoholmisbrug, jf. sundhedslovens § 141.
22) Lægelig behandling for stofmisbrug, jf. sundhedslovens § 142.
23) Lægemidler, jf. sundhedslovens §§ 143 og 158 a, jf. dog stk. 3.
24) Tandbehandling til visse patientgrupper, jf. sundhedslovens § 166.
25) Forebyggelse og sundhedsfremme, jf. sundhedslovens § 119, stk. 1 og 2.
26) Forebyggelse og sundhedsfremme i praksissektoren, jf. sundhedslovens § 119, stk. 3.
Stk. 3. § 1, nr. 23 gælder dog ikke for lægemidler, som i Danmark er en del af sygehusbehandlingen, jf. § 2 i bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling mv.

§ 8. Tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 3-26, er tillige betinget af, at den modtagne ydelse er tilskudsberettiget eller vederlagsfri efter sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf, jf. sundhedslovens § 227. Tilskuddet ydes, uanset om sundhedstjenesteyderen har tilsluttet sig en overenskomst.
Stk. 2. Tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 13, 25 og 26, er tillige betinget af, at den ydelse, som personen er berettiget til i Danmark, leveres af en sundhedsperson. Endvidere skal den ydelse modtaget i udlandet, der søges tilskud til, være leveret af en sundhedstjenesteyder, der har kvalifikationer svarende til sundhedsperson, jf. 1. pkt.

§ 16. Tilskud, der udgør en fast godtgørelse, ydes med samme faste godtgørelse, som hvis varen eller tjenesteydelsen var købt eller leveret her i landet.
Stk. 2. Tilskud, der er fastlagt ved en procentsats, beregnes på baggrund af prisen for en tilsvarende vare eller tjenesteydelse i Danmark, jf. stk. 4. For lægemidler beregnes tilskuddet på baggrund af tilskudsprisen på et identisk lægemiddel (samme aktive indholdsstof, styrke og lægemiddelform) i Danmark, jf. dog stk. 4. Hvis lægemidlet købt i et andet EU/EØS-land ikke markedsføres i en tilsvarende pakningsstørrelse i Danmark, beregnes tilskuddet på baggrund af den laveste enhedstilskudspris for samtlige pakningsstørrelser på markedet i Danmark, dog maksimalt forbrugerprisen på lægemidlet købt i det andet EU/EØS-land.
Stk. 3. Til ydelser, der i Danmark gives vederlagsfrit for den sikrede, ydes et tilskud, der svarer til taksten/honoraret for den tilsvarende ydelse, når denne gives her i landet. Dog indgår i beregning af tilskud til gruppe 1-sikrede personer til almenlægehjælp, jf. § 1, nr. 4, ikke det basishonorar, der ydes til en gruppe 1-sikrets valgte læge i almen praksis, jf. bestemmelser i sundhedslovgivningen eller overenskomster indgået i medfør heraf. Er der ikke fastsat takst/honorar for ydelsen fastsætter regionsrådet eller kommunalbestyrelsen en pris svarende til regionens eller kommunens faktiske udgifter ved at levere den pågældende ydelse.
Stk. 4. Tilskuddet til en vare eller en ydelse, der er købt eller leveret i et andet EU/EØS-land, kan aldrig udgøre mere end regningens beløb.

§ 17. En ansøgning om tilskud skal være bilagt følgende oplysninger:
1) specificeret og kvitteret regningsmateriale, der angiver hvad patienten har købt, hvor og hvornår det er købt,
2) patientens erklæring om, hvorvidt der allerede er ydet helt eller delvist offentligt tilskud,
3) en beskrivelse af den/de modtagne varer og tjenesteydelser, således at der kan foretages en sammenligning (ligestilling) med ydelser, hvortil der gives tilskud efter sundhedslovgivningen eller i overenskomster indgået i medfør heraf. Ved ansøgning om tilskud til lægemidler, jf. § 1, stk. 2, nr. 23, skal kopi af lægemiddelpakningen eller fotografi heraf vedlægges, med henblik på at fastslå lægemidlets indholdsstof, pakningsstørrelse, styrke og lægemiddelform,
4) kopi af eventuel lægehenvisning eller dokumentation for lægeordination, jf. § 9. Ved ansøgning om tilskud til lægemidler, jf. § 1, stk. 2, nr. 23, skal kopi af recepten vedlægges, og
5) kopi af kommunalbestyrelsens/regionsrådets tilskudsbevilling ved ansøgning om tilskud efter § 1, stk. 2, nr. 17 og 24.
Stk. 2. For de under § 4, nr. 1, anførte sikrede vedlægges ansøgningen en kopi af den sikredes særlige sundhedskort.
Stk. 3. For de under § 4, nr. 2, anførte pensionister eller deres familiemedlemmer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens EU-sygesikringskort.
Stk. 4. For de under § 4, nr. 3, anførte familiemedlemmer til en grænsearbejder vedlægges ansøgningen en kopi af grænsearbejderens særlige sundhedskort og en kopi af ansøgerens EU-sygesikringskort.
Stk. 5. Den myndighed, der træffer afgørelse om tilskud, skal eventuelt i samarbejde med det relevante udenlandske kontaktpunkt, bidrage til at søge regningsmaterialets indhold afklaret.

Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, når de vedrører
…..
13) tilskud til ydelser i et andet EU/EØS-land efter § 168 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,