Forældre havde ret til refusion, da operation i tungebåndet foregår på sygehus.

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer den afgørelse, der er truf¬fet af Region den 25. juni 2015 om tilskud til s behandling i England. Region skal udbetale yderligere 3.277,45 kr. til faderen.

Sagsnummer:

17SPS71

Offentliggørelsesdato:

28. november 2017

Juridisk tema:

Tilskud til behandling i udlandet

Speciale:

Øre-næse-halssygdomme (oto-rhino- laryngologi)

Faggruppe:

Tandlæger

Kategori:

Patientrettigheder

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer den afgørelse, der er truf¬fet af Region den 25. juni 2015 om tilskud til s behandling i England.

Region skal udbetale yderligere 3.277,45 kr. til faderen.

KLAGEN

blev i november 2014 opereret for stramt læbe- og tungebånd i England. Efterfølgende søgte hans far Region om refusion. Regionen ydede et tilskud på 650,64 kr. Faderen klagede herefter til daværende Patientombuddet (nu Styrelsen for Patientsikkerhed).

BEGRUNDELSE

, som i dag er 3 år gammel, blev født med stramt læbe- og tungebånd. Hans forældre opsøgte derfor på egen hånd flere tandlæger og speciallæger indenfor øre-næse-halsområdet samt flere privathospitaler, da amningen ikke fungerede, og da han trivedes dårligt, herunder led han af refluks. Da såvel tandlæger som speciallæger og privathospitaler slog fast, at s tungebånd ikke blot var stramt, men integreret (posterior tongue-tie), var det ikke muligt at korrigere det på fagligt forsvarlig vis.

blev den 25. november 2014 opereret i England, hos en børnetandlæge, tandlæge , hvorefter s ammeproblemer og refluks aftog betydeligt. Desuden blev medicineringen mod refluks udtrappet kort herefter.

Den 18. december 2014 ansøgte faderen Region om refusion af udgifterne til s operation. Vedlagt ansøgningen var en lægehenvisning samt en beskrivelse af behandlingen og en betalt faktura. I ansøgningen angav faderen, at han søgte refusionen i henhold til kode KEJC20 (korrektion på frenulum linguae).

Region traf afgørelse den 25. juni 2015. Faderen fik udbetalt 650,64 kr. i refusion. Regionen begrundede sin afgørelse med, at operationen i Danmark kunne foretages i såvel speciallægepraksis samt på hospital, hvorfor afgørelsen skulle træffes efter bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 (ydelsesbekendtgørelsen). Ifølge overenskomsten om speciallægehjælp kan ørelæger udføre operation for kort tungebånd (ydelse nr. 3037), hvilket ifølge den dagældende takstmappe udløste et tilskud på 650,64 kr.

Den 21. juli 2015 klagede faderen til daværende Patientombuddet over regionens afgørelse. I klagen anførte han, at han er uenig i, at det pågældende indgreb kan foretages i både speciallægepraksis og på hospital. Det havde ikke været muligt for forældrene at finde et sted, som ville udføre indgrebet, og de havde desuden fået bekræftet af en tandlæge med ekspertise indenfor området, at hun ikke var bekendt med privatpraktiserende speciallæger i Danmark, der kunne foretage indgreb for posterior tongue-tie. Et posterior tongue-tie korrigeres optimalt ved laserbehandling og ikke ved et simpelt/ukompliceret klip som ved synlige stramme tungebånd. Forældrene mener sig derfor berettiget til refusion af det fulde beløb, idet de ikke kunne finde hverken speciallæger eller børnetandlæger, der kunne foretage indgrebet i en almindelig speciallægepraksis. Desuden udfører tandlæge både indgrebet i sin egen praksis, men også på Sygehus 1 i England.

Reglerne om forhåndsgodkendelse og refusion

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om retten til refusion af udgifter til behandling i et andet EU- eller EØS-land dels er fastsat ved dagældende bekendtgørelse nr. 1660 af 27. december 2013 om tilskud til sundhedsydelser uden for sygehusvæsenet købt i eller leveret fra andre EU/EØS-lande (ydelsesbekendtgørelsen), udstedt med hjemmel i sundhedslovens § 168, dels ved §§ 31-41 i dagældende bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v. (sygehusbekendtgørelsen), udstedt med hjemmel i sundhedslovens § 89 a.

Ydelsesbekendtgørelsen regulerer blandt andet retten til refusion af udgifter til behandling i blandt andet praksissektoren, mens §§ 31-41 i sygehusbekendtgørelsen regulerer retten til refusion af udgifter til sygehusbehandling.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at reglerne i sygehusbekendtgørelsen finder anvendelse for retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark alene foretages som sygehusbehandling. Retten til refusion af udgifter til behandling, som i Danmark (også) foregår uden for sygehusregi, er derfor reguleret af reglerne i ydelsesbekendtgørelsen.

Det afgørende for, hvilke regler der skal anvendes, er, om behandlingen i Danmark ville være foregået i praksissektoren eller på sygehus. Det er altså ikke afgørende, hvor behandlingen foregik i det andet medlemsland.

Regelvalg

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 6, at der ved sygehusbehandling forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Styrelsen kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens dagældende specialevejledning for oto-rhino-laryngologi af 12. november 2015, at specialet er karakteriseret ved stor aktivitet i speciallægepraksis. Størstedelen af akutte sygdomme inden for specialet diagnosticeres og færdigbehandles i speciallægepraksis. Speciallægepraksis foretager ofte mindre operationer inden for de fleste af fagområderne.

Styrelsen kan hertil oplyse, at mindre overskæring af tungebånd i Danmark umiddelbart kan foretages hos en privatpraktiserende øre-næse-halslæge. Der kan dog være forhold, hvor man afstår fra dette. Det kan være i de tilfælde, hvor tungebåndet ligger meget langt bagtil (posteriort) eller er meget voluminøst. Såfremt operationen skal foregå i generel anæstesi, vil man ofte – grundet barnets alder – lade dette foregå på sygehus. Det samme gælder, hvis man bedømmer, at der skal anvendes laser.

Det fremgår af et opslag fra den 15. juli 2014 om tongue- and liptie treatment på tandlæge s kliniks side på Facebook, at klinikken anvender konventionel smertestillende medicin, hvis barnet er over 8 uger gammelt. Dog bliver alle børn på klinikken behandlet med kold laserterapi. Denne behandling er i sig selv - eller i kombination med lokalbedøvende creme eller injektion med lokalbedøvelse - med til at kontrollere enhver form for smerte (styrelsens oversættelse red.).

Styrelsen har herefter lagt til grund, at s behandling på tandlæge s klinik ikke foregik i generel anæstesi.

Styrelsen bemærker dog, at det fremgår af den lægehenvisning, som faderen fremsendte sammen med sin ansøgning om refusion til Region , at den pågældende praktiserende øre-næse-halslæge ikke ønskede at klippe s tungebånd, som var ”relativt tykt og relativt langt bagtil”. Videre bemærker styrelsen, at i samme henvisning blev henvist til øre-næse-halsafdelingen på Sygehus 2 med henblik på videre stillingtagen, herunder om der var operationsindikation.

Det er herefter styrelsens opfattelse, at såfremt skulle behandles i Danmark, ville behandlingen være foregået på sygehus. Styrelsen har herved lagt vægt på ovenstående lægehenvisning og på, at indgrebet netop blev udført med laser hos tandlæge . Danmark er forpligtet til at anerkende den faglige vurdering, som en læge i et andet EU-/EØS-land måtte foretage med hensyn til den videre behandling.

Afgørelsen af, om faderen har ret til refusion for s laserbehandling for kort tungebånd, som også foretages i Danmark, skal derfor rettelig foretages efter reglerne i sygehusbekendtgørelsen.

Henvisningskravet

Regionens refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling. Det fremgår af stk. 4, at regionsrådet efter en konkret vurdering kan yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, når omstændighederne taler derfor.

Det fremgår af sygehusbekendtgørelsens § 31, stk. 3.

Det er styrelsens opfattelse, at var henvist til sygehusbehandling.

Styrelsen har herved lagt vægt på, at en øre-næse-halslæge den 14. oktober 2014 henviste til yderligere vurdering, eventuelt med henblik på operation. Faderen vedlagde henvisningen i sin ansøgning.

Kravet om forhåndsgodkendelse og spørgsmålet om rettidighed

Når der er tale om sygehusbehandling, kan regionen i nogle tilfælde kræve, at patienten har ansøgt om og fået forhåndsgodkendelse, som betingelse for, at patienten kan få refusion. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse.

Hvis der er tale om en behandling, hvortil der kan kræves forhåndsgodkendelse, kan regionen give afslag på forhåndsgodkendelse, hvis behandlingen eller en tilsvarende behandling kan gives rettidigt i Danmark. Kan behandlingen ikke gives rettidigt i Danmark, er regionen ikke berettiget til at give afslag på forhåndsgodkendelse.

En behandling er rettidig, hvis den kan gives inden for en frist, der er lægeligt forsvarlig under hensyn til den pågældende patients aktuelle helbredstilstand og udsigterne for sygdommens udvikling. Afgørelsen af, om en region kan tilbyde rettidig behandling, beror således på en konkret lægelig vurdering af den pågældende patients sygdomstilstand, baggrunden for sygdommen samt den udvikling, som den pågældende patient må forventes at undergå i forhold til f.eks. smerter eller udvikling af eventuelle handicaps.

Patienten har ret til refusion, selv om patienten ikke havde søgt om og fået forhåndsgodkendelse, hvis regionen ved ansøgning ikke kunne have krævet forhåndsgodkendelse, eller hvis det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten at afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen.

Sundhedsstyrelsen har i sin liste over sygehusbehandling, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, angivet, at dette er tilfældet, når der er tale om specialfunktioner, jf. Sundhedsstyrelsens specialevejledninger, eller ved behandling som kræver hospitalsindlæggelse i mindst én nat.

Det fremgår at ovennævnte specialevejledning, at hoved-halskirurgi er en hovedopgave, som omfatter både diagnostik og behandling.

Styrelsen finder herefter, at korrektion af tungebånd foregår på hovedfunktionsniveau. Videre finder styrelsen, at indgrebet ikke kræver efterfølgende indlæggelse med overnatning.

Det følger heraf, at faderen derfor er berettiget til tilskud til s behandling svarende til, hvad samme eller lignende behandling koster i det offentlige sygehusvæsen i Danmark. Det følger af sygehusbekendtgørelsens § 38, stk. 1.

Medfødt misdannelse af mundhulen har diagnosekoden/aktionsdiagnosen DQ386. Korrektion af tungebåndet (frenulum linguae) har operationskode/procedurekode KEJC20. DRG-koden er 0321, og taksten i 2015-niveau for et sådant indgreb var 10.112 kr.

Ifølge fakturaen betalte s forældre 419,05 £ svarende til 3.928,09 kr. (kurs 9,3738 pr. 25. november 2014) for hans behandling på tandlæge s klinik. Styrelsen er opmærksom på, at den nævnte kurs afviger fra den af regionen anvendte, som i regionens afgørelse er angivet til 9,3826. Efter fast praksis anvender styrelsen de historiske valutakurser som angivet på hjemmesiden http://www.xe.com/currencytables/.

Ifølge sygehusbekendtgørelsens § 38, stk. 2, kan refusion af udgifter til sygehusbehandling efter stk. 1, ikke overstige personens faktiske udgifter.

Da Region allerede har udbetalt 650,64 kr. til faderen, finder styrelsen derfor, at han er berettiget til yderligere i tilskud på 3.277,45 kr. (3928,09÷650,64 kr.).

På denne baggrund ændrer styrelsen den afgørelse, som blev truffet af Region den 25. juni 2015 om refusion af faderens udgifter til s behandling i England.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven:

§ 89 a. Regionsrådet yder refusion af patienters udgifter til behandling på et sygehus i et andet EU-/EØS-land.
Stk. 2. Sundheds- og ældreministeren fastsætter nærmere regler om og vilkår for regionsrådets refusion af udgifter i medfør af stk. 1. Ministeren fastsætter desuden regler om begrænsning af retten til refusion i medfør af stk. 1 som følge af tvingende almene hensyn m.v.

Bekendtgørelse nr. 958 af 29. august 2014 om ret til sygehusbehandling m.v.:

§ 31. Regionsrådet skal refundere patienters udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land, jf. dog stk. 2-4.
Stk. 2. Regionsrådet refunderer udgifter til samme behandling eller lignende behandling, som patienten ville være blevet tilbudt i det offentlige sygehusvæsen her i landet, herunder medicinudgifter som i Danmark er omfattet af den pågældende sygehusydelse.
Stk. 3. Regionsrådets refusion af udgifter til ikke-akut sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter stk. 1 er betinget af, at patienten er henvist til sygehusbehandling efter reglerne i § 11, stk. 1 og 2, jf. dog stk. 4.
Stk. 4. Regionsrådet kan efter en konkret vurdering yde refusion for sygehusbehandling til en person, der ikke er henvist til behandling, jf. stk. 3, når omstændighederne taler derfor.
Stk. 5. For visse sygehusbehandlinger er retten til refusion betinget af regionsrådets forhåndsgodkendelse, jf. nærmere reglerne i §§ 33-35.
Stk. 6. Ved sygehusbehandling efter reglerne i dette kapitel forstås behandling, som i Danmark udelukkende er sygehusbehandling.

Forhåndsgodkendelse af refusion af udgifter til visse sygehusbehandlinger

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling ikke er påkrævet
§ 32. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU-/EØS-land efter § 31 kan rettes til regionsrådet forud for behandlingen.
Stk. 2. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion efter stk. 1 senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.

Ansøgning når forhåndsgodkendelse af refusion for sygehusbehandling er påkrævet
§ 33. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter § 31 skal rettes til regionsrådet forud for behandlingen, såfremt behandlingsbehovet ikke er akut, og såfremt behandlingen er opført på en af Sundhedsstyrelsen offentliggjort liste, jf. § 34.
Stk. 2. Hvis betingelserne for forhåndsgodkendelse efter Europa-Parlamentets og Rådets forordning (EF) nr. 883/2004 af 29. april 2004 om koordinering af de sociale sikringsordninger med senere ændringer eller Det Blandede EØS-udvalgs afgørelse nr. 76/2011 af 1. juli 2011 om ændring af bilag VI (social sikring) og protokol 37 til EØS-aftalen er opfyldt, giver regionsrådet forhåndsgodkendelsen i overensstemmelse hermed, medmindre patienten anmoder om andet.
Stk. 3. Regionsrådet træffer afgørelse om refusion senest 2 uger efter, ansøgningen er modtaget af regionen, og i øvrigt under hensyntagen til patientens behov for fremskyndet behandling. Såfremt patienten ikke med ansøgningen har indsendt alle de i § 40, stk. 1, anførte oplysninger, kan regionsrådet anmode patienten herom og udsætte afgørelsen med det antal dage, det tager patienten at fremsende de manglende oplysninger til regionsrådet.
Stk. 4. Har patienten ikke fået regionsrådets godkendelse af refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land forud for behandlingen, jf. stk. 1, refunderer regionsrådet dog patientens udgifter efter ansøgning, såfremt det efter omstændighederne ikke var muligt for patienten at afvente regionsrådets forhåndsgodkendelse forud for behandlingen, eller regionen ikke efter reglerne i § 35 kunne have givet afslag på ansøgning. Regionsrådet kan endvidere yde refusion, såfremt det efter omstændighederne ikke skønnes rimeligt at afslå refusion.

§ 34. Sundhedsstyrelsen offentliggør en liste over sygehusbehandlinger, hvortil retten til refusion er betinget af forhåndsgodkendelse, jf. § 33.
Stk. 2. De i stk. 1 nævnte behandlinger skal opfylde et af nedenstående kriterier:
1) Behandlingen kræver planlægning med det formål at sikre, at der i Danmark er en tilstrækkelig og vedvarende adgang til et afbalanceret udbud af behandling af høj kvalitet, eller ud fra et ønske om at styre omkostningerne og i videst muligt omfang undgå ethvert spild af økonomiske, tekniske og menneskelige ressourcer, og behandlingen indebærer enten sygehusindlæggelse mindst en nat, eller kræver brug af højt specialiseret og omkostningskrævende medicinsk infrastruktur eller medicinsk udstyr.
2) Behandlingen udgør en særlig risiko for patienten eller befolkningen.
3) Behandlingen ydes af en sundhedstjenesteyder, der i det enkelte tilfælde kan give anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår kvaliteten og sikkerheden af sundhedsydelsen, med undtagelse af sundhedsydelser, der er underlagt en EU-lovgivning, der sikrer et mindsteniveau for sikkerhed og kvalitet.

§ 35. Regionsrådet kan kun afslå ansøgninger om refusion af udgifter til sygehusbehandling omfattet af § 34, stk. 1, af følgende grunde:
1) Regionsrådet kan tilbyde patienten rettidig behandling på egne sygehuse, andre offentlige sygehuse, samarbejdssygehuse eller aftalesygehuse.
2) Patienten vil i henhold til en klinisk vurdering med rimelig vished blive udsat for en patientsikkerhedsrisiko, der ikke kan betragtes som acceptabel, idet der tages hensyn til den ønskede behandlings mulige gavn for patienten.
3) Befolkningen vil med rimelig vished blive udsat for en væsentlig sikkerhedsrisiko som følge af den pågældende behandling.
4) Den pågældende behandling leveres af en sundhedstjenesteyder, som giver anledning til alvorlig og konkret bekymring for så vidt angår standarder for sundhedsydelsernes kvalitet og patientsikkerheden, herunder bestemmelser om tilsyn.

Refusionsbeløbet
§ 38. Regionsrådet refunderer et beløb, der svarer til, hvad samme eller lignende behandling koster i det offentlige sygehusvæsen her i landet. I de tilfælde, hvor der er fastsat takster for den pågældende behandling i bekendtgørelse om betaling for sygehusbehandling ved en anden regions sygehusvæsen, anvendes disse takster.
Stk. 2. Refusion af udgifter til sygehusbehandling efter stk. 1, kan ikke overstige personens faktiske udgifter.
Afgørelseskompetence

Afgørelseskompetence
§ 39. Ansøgning om refusion af udgifter til sygehusbehandling efter § 31 skal rettes til regionsrådet i bopælsregionen, jf. dog stk. 2 - 4.
Stk. 2. For personer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 1 træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt det særlige sundhedskort til den sikrede, er beliggende.
Stk. 3. For pensionister og deres familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i pensionistens seneste bopælsregion.
Stk. 4. For grænsearbejderes familiemedlemmer omfattet af § 37, stk. 1, nr. 2, træffes afgørelse om refusion af regionsrådet i den region, hvor kommunen, der har udstedt grænsearbejderens særlige sundhedskort, er beliggende.
Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion

Oplysninger i forbindelse med ansøgning om forhåndsgodkendelse og efterfølgende refusion
§ 40. Ved ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33 forud for behandling skal der medfølge følgende oplysninger:
1) kopi af lægehenvisning til sygehusbehandling, jf. § 31, stk. 3,
2) patientens tilladelse til, at regionsrådet kan indhente yderligere oplysninger om helbredsforhold m.v., som er nødvendige for vurdering af ansøgningen,
3) beskrivelse af det udenlandske behandlingssted af den behandling, som ansøgningen omfatter,
4) pristilbud fra det udenlandske sygehus,
5) dato for behandlingen på det udenlandske sygehus,
6) for de under § 37, stk. 1, nr. 1, anførte personer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens særlige sundhedskort,
7) for de under § 37, stk. 1, nr. 2, anførte pensionister og deres familiemedlemmer vedlægges ansøgningen en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort og
8) for de under § 37, stk. 1, nr. 2 anførte familiemedlemmer til en grænsearbejder vedlægges ansøgningen en kopi af grænsearbejderens særlige sundhedskort og en kopi af ansøgerens EU sygesikringskort.
Stk. 2. En patient, der har fået godkendt ansøgning om refusion efter § 32 eller § 33, skal for at få udbetalt refusionen efter § 31, indsende følgende oplysninger til regionsrådet:
1) beskrivelse fra det udenlandske sygehus af den behandling, som patienten har modtaget,
2) specificeret og kvitteret regning, og
3) oplysninger til brug for udbetalingen.

Bekendtgørelse nr. 84 af 17. januar 2017 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, når de vedrører:
….
16) refusion af udgifter til sygehusbehandling i et andet EU/EØS-land efter regler fastsat med hjemmel i §§ 76 og 89 a i sundhedsloven eller.
….