Patienten havde ret til vederlagsfri sonderemedier som behandlingsredskab, da behandling var ordineret og blev administreret i sygehusregi

Styrelsen for Patientsikkerhed ændrer Region s afgørelser af 27. april 2017 og af 3. august 2017 om afslag på tilskud til sonderemedier til .

har ret til vederlagsfri sonderemedier til .

Region skal refundere s eventuelle udgifter til sonderemedier til siden den 26. april 2017.

KLAGEN

Region meddelte den 27. april 2017 og den 3. august 2017 og hendes mor afslag på dækning af udgifterne til egenbetaling til sonderemedier. klagede den 11. maj 2017 og den 18. august 2017 over afslaget til Styrelsen for Patientsikkerhed.

BEGRUNDELSE

Hændelsesforløb

Den 26. april 2017 skrev en kommunal sagsbehandler på vegne af familien en mail til Sygehus 1. Sagsbehandleren ansøgte på vegne af familien regionen om hjælp til dækning af egenbetalingen på 40 %. Ansøgningen skyldtes, at kommunen ikke længere ville dække udgiften til egenbetalingen på 40 % som en merudgift efter reglerne i serviceloven. Sagsbehandleren anførte i sin mail, at fra Sygehus 2 var opstartet med ketogen diæt. Det er oplyst, at denne diæt krævede flere skift af ernæringssæt. Sygehus 2 havde oplyst, at det lokale sygehus skulle tage stilling til, om familien kunne få dækket udgifterne til ekstra sonderemedier.

Region meddelte den 27. april 2017 og hendes mor afslag på dækning af udgifterne til egenbetalingen med den begrundelse, at det fremgår af § 4, stk. 2, i bekendtgørelsen om tilskud til ernæringspræparater, at regionen alene yder et tilskud på 60 %, hvorfor der efter regionens opfattelse ikke var hjemmel til at yde et større tilskud.

indsendte den 11. maj 2017 en klage til styrelsen over regionens afgørelse. Det er anført i klagen, at de tidligere har fået dækket egenbetalingen på 40 % af Kommune som en merudgift, men at dette er ophørt med henvisning til Ankestyrelsens principafgørelse 77-16, hvori det er fastslået, at sonderemedier er en behandlingsudgift, som ikke kan dækkes efter sociallovgivningen. har videre anført, at de har månedlige udgifter på 3.300 kr. til sonderemedier. finder det ikke rimeligt, at de skal betale egenbetalingen, da udgiften er knyttet til s behandling. Hun har videre anført, at de ikke ville have haft denne udgift, hvis hun ikke fik sondeernæring. Hun har sammenlignet udgiften med, hvis et barn der ikke får sondeernæring valgte at købe nyt service hver dag.

Endelig har hun anført, at bruger ekstra mange ernæringssæt, fordi hun får ketogen diæt, som er en speciel fedtholdig diæt, som hun får brug for på grund af epilepsi, og som kræver hyppigere skift af ernæringssæt.

Det fremgår videre af sagen, at igen henvendte sig til Region , hvor hun anmodede om at få dækket sin egenbetaling på 40 % til sonderemedier.

Den 3. august 2017 traf regionen en ny afgørelse, hvor de gav afslag på dækning af egenbetalingen til sonderemedier med samme begrundelse som i deres tidligere afgørelse af 27. april 2017.

indgav en ny klage den 18. august 2017. Udover det, som hun allerede har anført i klagen af 11. maj 2017, har hun i klagen af 18. august 2017 anført, at hun undrede sig over, at hun havde fået dækket sine udgifter egenbetaling til sonderemedier på Sygehus 3, men ikke på Sygehus 1.

Lovgrundlaget

Styrelsen kan oplyse, at tilskud til ernæringspræparater og sonderemedier reguleres af tre forskellige regelsæt; sundhedslovens § 81 om behandlingsredskaber, sundhedslovens § 138 om hjemmepleje og sundhedslovens § 159 om tilskud til ernæringspræparater og sonderemedier. I det følgende beskrives disse tre regelsæt i den ovennævnte rækkefølge.

Sundhedslovens § 81 om behandlingsredskaber

Styrelsen kan oplyse, at sygehusbehandling i de fleste tilfælde er gratis i Danmark. Det følger af sundhedslovens § 81, stk. 1. Det kræver udtrykkelig lovhjemmel at opkræve betaling for sygehusbehandling fra en patient.

Det fremgår videre af cirkulære nr. 9079 af 22. februar 2013 om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, at det er et integreret led i en sygehusbehandling at forsyne patienter med de redskaber m.v., som er en naturlig og nærliggende del af behandlingsindsatsen, i de tilfælde, hvor der er behov herfor. Det fremgår endvidere af cirkulæret, at behandlingsredskaber er redskaber, som patienten forsynes med som led i behandling på sygehus eller i speciallægepraksis, der efter aftale med sygehusvæsenet varetager opgaver for dette, eller patienten forsynes med som led i eller som en fortsættelse af den iværksatte behandling med det formål enten at tilvejebringe yderligere forbedring af det resultat, som er opnået ved sygehusbehandlingen, eller at forhindre forringelse af dette resultat.

I ovennævnte cirkulære er følgende redskaber kategoriseret som behandlingsredskaber:

”2.1.1. Hjælpemidler og apparatur, som indopereres som led i behandlingen på sygehus/speciallægepraksis. Eksempelvis pacemakere, endoproteser og trachealkanyler.
2.1.2. Hjælpemidler og apparatur, som ordineres som led i behandling på sygehus/speciallægepraksis eller som en fortsættelse af den iværksatte behandling, og hvor patientens anvendelse af hjælpemidlet/apparaturet typisk er under kontrol af sygehuset eller speciallægepraksis indtil tilstanden er stationær. Eksempelvis lungebehandlingsudstyr og orthoser.
Vedrørende formuleringen »hvor patientens anvendelse af hjælpemidlet/apparaturet typisk er under kontrol af sygehuset eller speciallægepraksis indtil tilstanden er stationær« skal følgende præciseres:
Patienten bliver kontrolleret på sygehuset eller i speciallægepraksis for den specifikke tilstand som hjælpemidlet/apparaturet er rettet imod.
Det er den tilstand, som hjælpemidlet/apparaturet er rettet imod, der skal kunne betegnes som stationær. Om tilstanden kan betegnes som stationær, afgøres ved en lægefaglig vurdering foretaget på sygehuset/i speciallægepraksis.
2.1.3. Apparatur, som ordineres som led i behandling på sygehus/speciallægepraksis eller som en fortsættelse af den iværksatte behandling, og som anskaffes til midlertidigt eller permanent brug i hjemmet, og hvor A) patienten har fået undervisning i brug af apparaturet på sygehus eller i speciallægepraksis, eller B) hvor patientens anvendelse af apparaturet er under en vis kontrol af sygehus eller speciallægepraksis. Eksempelvis iltapparater og insulinpumper.
Det bemærkes, at sygehusvæsenet er forpligtet til at betale for de nødvendige personaleressourcer, der knytter sig til den daglige brug af respiratorer og dialyseapparater i hjemmet.
2.1.4. Hjælpemidler og apparatur, som patienten efter sygehusets vurdering har behov for, imens patienten venter på sygehusbehandling. Eksempelvis albuestokke og kørestole.”

Styrelsen kan oplyse, at der ikke er lovhjemmel til at opkræve patienter betaling for remedier, der efter dette cirkulære må betegnes som behandlingsredskaber. Den fulde udgift hertil afholdes således af regionen.

Sundhedslovens § 138 om hjemmepleje

Styrelsen kan videre oplyse, at det fremgår af sundhedslovens § 138, at kommunalbestyrelsen yder vederlagsfri hjemmesygepleje efter lægehenvisning til personer med ophold i kommunen.

Det fremgår i denne forbindelse af bekendtgørelse nr. 1601 af 21. december 2007, at den kommunale hjemmesygepleje efter nærmere retningslinjer fastsat af Sundhedsstyrelsen skal omfatte:
1) Sygepleje, herunder omsorg og almen sundhedsvejledning, afpasset efter patientens behov.
2) Vejledning og bistand, herunder opsøgende arbejde, i samarbejde med lægelig og social sagkundskab til personer eller familier, der har særlige behov herfor.

Det fremgår videre, at afgørelse om tildeling af hjemmesygepleje træffes af kommunalbestyrelsen.

Hertil fremgår det af vejledning nr. 102 af 11. december 2006 om hjemmesygepleje, at formålet med hjemmesygeplejen er at forebygge sygdom, fremme sundhed, yde sygepleje og behandling, rehabilitering og palliation til patienter, der har behov for det. Det fremgår videre, at hjemmesygepleje ydes til patienter i alle aldre i tilfælde af akut eller kronisk sygdom, hvor sygeplejefaglig indsats er påkrævet. Målet er at skabe mulighed for, at patienten kan blive i eget hjem, herunder plejebolig mv., hvad enten der er tale om sygdom af midlertidig eller kronisk art, forskellige handicap eller situationer, hvor døden er nært forestående, når det ud fra en lægefaglig, sygeplejefaglig og social vurdering skønnes forsvarligt. Den endelige afgørelse skal træffes under hensyntagen til patientens selvbestemmelsesret.

Endvidere fremgår det, at kommunalbestyrelsen skal sikre, at der i forbindelse med opgavevaretagelsen i hjemmesygeplejen er adgang til almindeligt anvendte plejehjælpemidler, herunder sygeplejeartikler, således at nødvendig sygepleje og behandling umiddelbart kan iværksættes.

Sundhedslovens § 159 om tilskud til ernæringspræparater og sonderemedier

Endelig fremgår det af sundhedslovens § 159, stk. 1, at regionsrådet efter nærmere regler yder tilskud til ernæringspræparater, som er ordineret af en læge i forbindelse med sygdom eller alvorlig svækkelse.

De nærmere regler vedrørende dette er fastsat i bekendtgørelse nr. 1491 af 14. december 2006 om tilskud til ernæringspræparater og i vejledning nr. 115 af 8. december 2006 om tilskud til lægeordinerede ernæringspræparater.

Det fremgår blandt andet af den pågældende bekendtgørelses § 4, at regionsrådet yder et tilskud på 60 pct. af den sikredes udgift til ernæringspræparatet samt et tilsvarende tilskud vedrørende den sikredes udgift til nødvendige remedier til indtagelse af ernæringspræparater via sonde. Det fremgår videre af bestemmelsen, at tilskuddet er ens for gruppe 1-sikrede og gruppe 2-sikrede.

Hertil fremgår det af vejledningens pkt. 4 blandt andet, at sonderemedier udleveres vederlagsfrit af hjemmesygeplejen til patienter, der er i kontakt med hjemmesygeplejen. Det fremgår videre, at det forudsættes, at hjemmesygeplejen vil fortsætte denne vederlagsfrie udlevering i det hidtidige omfang. For patienter, der ikke er i kontakt med hjemmesygeplejen, omfatter tilskudsordningen også de nødvendige remedier i forbindelse med sondeernæring.

Sundhedslovens § 159 blev til på baggrund af en videreførelse af § 8 a i den tidligere gældende lov om offentlig sygesikring (sygesikringsloven). Bestemmelsen blev i sin tid indført i sygesikringsloven ved lov nr. 267 af 11. maj 1998.

Det fremgår hertil af bemærkningerne til lovforslaget om indførsel af tilskud til ernæringspræparater, at tilskuddet skulle fastsættes til 60 % af patientens udgifter til ernæringspræparater ud fra den betragtning, at de resterende 40 % ville svare til den gennemsnitlige, månedlige udgift til sædvanlig kost. Videre fremgår det af bemærkningerne, at støttemulighederne i den sociale lovgivning skulle opretholdes, for at ingen som følge af lovforslaget skulle stilles ringere end hidtil. Det forudsattes endvidere, at hjemmesygeplejen vederlagsfrit ville udlevere remedier til sondeernæring i det hidtidige omfang.

Det er styrelsens opfattelse, at dette betyder, at der ydes et tilskud på 60 % fra regionen, mens de resterende 40 % betales af borgeren selv, og at der fortsat er muligheder i serviceloven for at søge tilskud til denne egenbetaling.

Ankestyrelsens principafgørelse 77-16

har i sin klage af 11. maj 2017 henvist til Ankestyrelsens principafgørelse 77-16 af 17. november 2016. Afgørelsen omhandlede, hvorvidt udgifter til sonderemedier kunne dækkes efter servicelovens regler om nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse.

Ankestyrelsen fandt, at der ikke var krav på dækning af udgiften til sonderemedier som en merudgift, da sonderemedier i den konkrete sag efter Ankestyrelsens opfattelse var at betragte som et behandlingsredskab (som regionen med hjemmel i sundhedslovens § 81, stk. 1, jf. cirkulære nr. 9079 af 22. februar 2013 om afgrænsning af behandlingsredskaber, er forpligtede til at afholde hele udgiften til), der således ikke falder ind under serviceloven.

Ved sin afgørelse lagde Ankestyrelsen vægt på, at det i de enkelte tilfælde er sundhedsvæsenets opgave at vurdere, om der er indikation for sondeernæring, at der i den konkrete sag var tale om en sonde, som var blevet indopereret ved sygehuset efter lægelig instruks og på, at anvendelsen af denne sonde forudsatte en vis kontrol i sygehusregi.

Ankestyrelsen henviste afslutningsvist til, at det følger af sektoransvarlighedsprincippet, at den sektor, der udbyder en ydelse, en service eller et produkt, tillige er ansvarlig for, at den pågældende ydelse er tilgængelig for patienter med nedsat funktionsevne.

Sundheds- og Ældreministeriets opfattelse af retstilstanden

Sundheds- og Ældreministeriet har efter at have modtaget flere henvendelser fra kommuner og regioner i et brev af 8. januar 2018 til Danske Regioner og Kommunernes Landsforening udtalt, at ernæringspræparater og sonderemedier er vederlagsfri for indlagte patienter.

Ministeriet har endvidere udtalt, at det dog følger af cirkulære nr. 9079 af 22. februar 2013 om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sundhedsvæsenet, at en patients udgift til sonderemedier i en række tilfælde skal dækkes fuldt af patients bopælsregion eller –kommune. I disse tilfælde finder cirkulæret anvendelse fremfor bekendtgørelsen om tilskud til ernæringspræparater, fordi cirkulæret stiller patienten mere gunstigt.

Patientens bopælsregion skal således afholde udgiften til sonderemedier indtil patientens tilstand er stationær, når sonderemedierne er ordineret som led i behandling på sygehus eller i speciallægepraksis eller som led i en fortsættelse af iværksat behandling, når patientens brug af sonderemedierne typisk er under kontrol af sygehuset eller speciallægepraksis (cirkulærets pkt. 2.1.2). Når patientens tilstand er stationær, skal regionen fortsat afholde udgiften til sonderemedier, fordi det lægges til grund, at patienten enten har fået ordineret sonderemedierne til fortsættelse af en behandling iværksat på sygehuset og/eller fortsat vil have en vis kontakt til sygehusvæsenet som følge af den underliggende sygdom eller tilstand, der betragtes som årsag til behovet for sonderemedier (cirkulærets pkt. 2.1.3). Dog skal bopælskommunen afholde udgiften til sonderemedier, hvis patienten – efter tilstanden er stationær – er i kontakt med hjemmesygeplejen, et plejehjem eller andet lignende kommunalt behandlingsregi, forudsat at sonderemedierne er ordineret efter cirkulærets pkt. 2.1.2.

Andre patienter kan i medfør af sundhedslovens § 159 og bekendtgørelsen om tilskud til ernæringspræparater få et tilskud på 60 % af deres udgift til ernæringspræparater og sonderemedier og har således en egenbetaling på 40 %.

Tilskud til sonderemedier til

Det er på baggrund af ovenstående gennemgang af regelsæt, Ankestyrelsens principafgørelse og Sundheds- og Ældreministeriets opfattelse af retstilstanden styrelsens opfattelse, at det i relation til afholdelsen af udgifterne til ernæringspræparater og sonderemedier er afgørende, i hvilket regi behandlingen er blevet ordineret, og hvem der administrerer og kontrollerer den.

Styrelsen skal videre bemærke, at Ankestyrelsens principafgørelse 77-16 alene omhandler og tager stilling til en konkret patient. Afgørelsen kan således alene anvendes til fortolkningen af, i hvilke regi behandlingen med ernæringspræparater og sonderemedier har fundet sted i relation til umiddelbart sammenlignelige sager, herunder patienter med indopererede sonder, som administreres efter lægelig instruks og forudsætter kontrol i sygehusregi.

Det fremgår ikke af sagens oplysninger, at var i kontakt med den kommunale hjemmesygepleje. Styrelsen har herefter lagt til grund, at ikke er omfattet af sundhedslovens § 138 om kommunal hjemmesygepleje.

Styrelsen har lagt vægt på, at der foreligger en lægefaglig udtalelse af 5. juni 2017 fra Sygehus 1. Det fremgår af udtalelsen, at har været fulgt på afdeling siden fødslen på grund af medfødt CMW-infektion, som har resulteret i mikrocefali, cerebral parese og svær traktabel epilepsi. Det er videre oplyst, at er i behandling med Topiratore, Levetiracetam samt Sabrilex. Derudover er hun på grund af sin svære epilepsi i behandling med ketogendiæt. Behandlingen startede på Sygehus 2. Hun behandles tillige med hjemme-CPAP.

Styrelsen har på baggrund af ovenstående udtalelse lagt til grund, at sonderemedierne til var ordineret i sygehusregi.

Styrelsen har endvidere på baggrund af udtalelsen fra Sygehus 1 lagt til grund, at fortsat har kontakt til sygehusvæsenet som følge af den underliggende sygdom eller tilstand, der betragtes som årsag til behovet for sonderemedier.

og hendes mor har derfor ret til vederlagsfri sonderemedier som behandlingsredskab i medfør af ovennævnte cirkulæres pkt. 2.1.3.

På denne baggrund ændrer styrelsen de afgørelser, der er truffet af Region den 27. april og den 3. august 2017.

I det omfang siden den 26. april 2017 har haft udgifter til sonderemedier til , skal Region refundere disse.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 af sundhedsloven:

§ 81. Sygehusbehandling efter bestemmelserne i afsnit VI, VII og VIII er vederlagsfri for patienten, jf. dog stk. 2-4.
Stk. 2. Regionsrådet kan opkræve betaling af patienten for behandling efter § 80, stk. 2. Behandlingen kan dog ydes vederlagsfrit, når regionsrådet under de foreliggende omstændigheder skønner det rimeligt.
Stk. 3. Hvor særlige forhold taler herfor, kan sundheds- og ældreministeren uanset reglerne i §§ 79 og 80, fastsætte nærmere regler om, at regionsrådene vederlagsfrit skal yde visse behandlinger, uanset hvor patienten bor.
Stk. 4. Sundheds- og ældreministeren kan fastsætte regler, hvorefter der ydes personer, som midlertidigt opholder sig her i landet, vederlagsfri behandling ved det regionale sygehusvæsen.

§ 159. Regionsrådet yder efter nærmere regler fastsat af sundheds- og ældreministeren tilskud til ernæringspræparater, som er ordineret af en læge i forbindelse med sygdom eller alvorlig svækkelse.
Stk. 2. Sundheds- og ældreministeren kan fastsætte nærmere regler om opkrævning af gebyr for godkendelse af ernæringspræparater som tilskudsberettigede.

Bekendtgørelse nr. 1491 af 14. december 2006 om tilskud til ernæringspræparater

§ 4. Regionsrådet yder et tilskud på 60 pct. af den sikredes udgift til ernæringspræparatet.
Stk. 2. Regionsrådet yder endvidere et tilskud på 60 pct. af den sikredes udgift til nødvendige remedier til indtagelse af ernæringspræparater via sonde. Til ernæringspumper ydes alene tilskud til den sikredes udgift til leje af pumpen.
Stk. 3. Tilskud ydes med samme beløb til gruppe 1-sikrede og gruppe 2-sikrede.
Stk. 4. De nærmere vilkår for udbetaling af tilskud fastsættes i overenskomst indgået i medfør af sundhedslovens § 227, stk. 1.

Bekendtgørelse nr. 1113 af 7. november 2011 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, som ændret ved lov nr. 656 af 8. juni 2016:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientsikkerhed, når de vedrører
…..
3) vilkår for en persons ret til sygehusbehandling efter § 81 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,
…..
tilskud til ernæringspræparater efter § 159 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,
…..