Region var ikke berettiget til at give afslag på tilskud til tandpleje pga. behandling med radioaktiv jod

Styrelsen for Patientklager ændrer den afgørelse, der er truf­fet af Region den 28. januar 2019 om tilskud til tandpleje til .

havde ret til tilskud til tandpleje til dele af den ansøgte behandling.

KLAGEN

Regionstandplejen ved Region meddelte ved afgørelse af den 28. januar 2019 afslag på tilskud til tandpleje. klagede den 8. februar 2019 over Region s afgørelse til Styrelsen for Patientklager.

BEGRUNDELSE

Hændelsesforløb

fik i marts 2015 konstateret kræft i skjoldbruskkirtlen. I den forbindelse blev hun opereret og modtog derefter behandling med radioaktivt jod. I juni 2015 fik hun første behandling med radioaktivt jod med en dosis på 3,7GBq. I januar 2016 fik hun anden behandling med radioaktivt jod med en dosis på 3,7GBq. I juni 2016 fik hun tredje behandling med radioaktivt jod med en dosis på 3,7GBq. I juni 2017 fik hun fjerde behandling med radioaktivt jod med en dosis på 7,4GBq.

Den 10. september 2018 sendte en ansøgning om tilskud til tandpleje til Region . Ansøgningen var vedlagt et behandlingsoverslag, hvoraf det fremgik, at hun ansøgte om tilskud til dels udførte behandlinger – herunder plastfyldning af tanden +7 samt behandling af tanden +6 mv. Der blev også ansøgt om planlagte behandlinger, herunder operativt fjernelse af flere tænder, samt plastfyldning og tandrodsrensning af flere tænder. Hun blev den 12. december 2018 visiteret i tandplejen.

Region gav den 28. januar 2019 afslag på tilskud til tandpleje med den begrundelse, at der i forbindelse med visitationen kun blev målt let nedsat spytproduktion (salivaflow) sammenholdt med, at hun indtog medicin, som havde mundtørhed som almindelig bivirkning. Det blev derfor vurderet, at der ikke var sammenhæng mellem behandlingen med radioaktivt jod og behandlingsbehovet. Derudover blev det nævnt, at den behandling, der allerede var udført på ansøgningstidspunktet, ikke ville kunne danne grundlag for, at der kunne opnås tilskud.

Reglerne om tilskud til tandpleje

Det fremgår af sundhedslovens § 166, stk. 1, at regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer. 

Det fremgår desuden af sundhedslovens § 166, stk. 4, at sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen. Der er fastsat nærmere regler i bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje.

Det fremgår af den nævnte bekendtgørelses § 23, stk. 1, at der ydes et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen har betydelige dokumenterede tandproblemer. Det vil sige, at det er en betingelse for at yde tilskud til tandpleje, at patienten har betydelige dokumenterede tandproblemer, og at tandproblemerne er en følge af strålebehandlingen.

Det fremgår endvidere af bekendtgørelsens §§ 23, stk. 3, 1. pkt., at der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt.

Det er på baggrund af ovenstående styrelsens opfattelse, at der kun er hjemmel til at yde tilskud til tandpleje, uanset hvilken behandling der er tale om, herunder også forebyggende behandling, såfremt strålebehandlingen har manifesteret sig i dokumenterede tandproblemer.

Mundtørhed forårsaget af strålebehandling og/eller kemoterapi

Tandproblemer opstået på grund af kræftbehandling (kemoterapi og strålebehandling) medfører typisk en påvirkning af spytkirtlerne. Dette kan forårsage mundtørhed og nedsat spytproduktion. Spytproduktionen normaliseres normalt ½-1 år efter kemoterapi. 

Når en patient får nedsat spytproduktion/mundtørhed, ændres slimhinden i munden. Slimhinden bliver mere glat og øm, og ved en tandundersøgelse vil tandlægens spejl typisk klistre til patientens kind. Nedsat spytproduktion kan forekomme i forskellige grader, men det klistrende spejl registreres selv ved begrænset spytnedsættelse.

Naturligt spyt har en syreneutraliserende effekt. Det er dermed et naturligt forsvar mod caries. På grund af manglende eller nedsat spyt kan der derfor opstå caries på atypiske steder. Det skyldes, at bakterierne får mulighed for at klistre til steder, der før var naturligt beskyttet.

Man kan have en følelse af mundtørhed, uden at man kan måle en nedsat spytudskillelse. Det er dog det målbare forhold, som er afgørende.

Der kan også være andre forhold end behandling med kemoterapi og/eller strålebehandling, der kan have betydning for spytproduktionen. Det gælder eksempelvis visse typer af medicin eller kombinationer af medicin.

s rettigheder

<****> har i sin klage anført, at hendes mundtørhed blev værre og værre efter hver behandling med radioaktivt jod. Hun anfører hertil, at den medicin, hun indtog, ikke havde påvirkning på mundtørheden, idet hun havde indtaget disse præparater i flere år forud for kræftdiagnosen.

Behandling udført inden ansøgningstidspunkt

Styrelsen kan oplyse, at en bevilling om tilskud til tandpleje gælder fra ansøgningstidspunktet. Behandling foretaget efter ansøgningstidspunktet vil derfor efter omstændighederne være omfattet af bevillingen, såfremt betingelserne herfor konkret er opfyldt.

Styrelsen kan videre oplyse, at ansøgningstidspunktet kan anses for at være det tidspunkt, hvor regionen har modtaget relevant dokumentation for kræftbehandling og det tandmæssige behandlingsbehov, hvilket i dette tilfælde er den 10. september 2018.

Styrelsen kan endvidere oplyse at undersøgelser og behandlinger foretaget inden ansøgningstidspunktet ikke kan dækkes af en eventuel efterfølgende bevilling.

Det fremgår af behandlingsoverslaget, at allerede havde fået udført en del af den ansøgte behandling på ansøgningstidspunktet, hvorfor ikke var berettiget til tilskud til disse behandlinger.

Den planlagte behandling

Som ovenfor anført, modtog flere behandlinger med radioaktivt jod.

Styrelsen kan oplyse, at radioaktivt jod indtages via munden i væskeform, indkapslet i en gelatinekapsel. Radioaktivt jod er en såkaldt ”beta emitter”, som udsender radioaktiv bestråling med en særdeles kort rækkevidde. Der kan således kun påregnes direkte stråleskader i selve det væv, hvori det radioaktive jod optages, i særdelshed skjoldbruskkirtelvævet og det allernærmeste beliggende væv, herunder spytkirtelvævet. Det medbestrålede spytkirtelvæv vil blive påvirket i varierende grad.

Styrelsen kan videre oplyse, at spytkirtelvæv er særdeles strålefølsomt, og skader forårsaget af strålebehandling på spytkirtelvævet i langt de fleste tilfælde er af blivende karakter.

Det er styrelsens opfattelse, at behandling med radioaktivt jod i onkologisk forstand er strålebehandling. Der er derfor tale om en behandlingsform, som er omfattet af begrebet ”strålebehandling” i sundhedslovens § 166.

Styrelsen kan endvidere oplyse, at strålebehandling, herunder også behandling med radioaktivt jod, påvirker selve spytkirtelvævet, og der vil således være påvirkning af både den ustimulerede og den tygge-stimulerede spytproduktion.

Det afgørende er herefter, om havde betydelige tandproblemer, og hvorvidt disse tandproblemer var følger af strålebehandlingen.

Det er styrelsens vurdering, at havde betydelige tandproblemer på tidspunktet for Region s afgørelse den 28. januar 2019.

Styrelsen har på baggrund af det foreliggende journalmateriale lagt vægt på, at havde behandlingskrævende caries i flere tænder samt behov for tandudtrækning og behandling af parodontose.

Det er videre styrelsens vurdering, at s tandproblemer med caries var en følge af behandlingen med radioaktivt jod.

Styrelsen har lagt vægt på, at før behandlingen med radioaktivt jod havde fået lavet en del større tandrestaureringer, herunder plastfyldninger, kroner og en bro. Videre havde hun, før hun blev behandlet med radioaktivt jod, regelmæssigt haft behov for tandbehandling på grund af caries, knækkede tænder og fyldninger samt parodontose.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at de oplyste doser af radioaktivt jod, som fik, kan forårsage skader på spytkirtelvævet.

Styrelsen har hertil lagt vægt på, at ifølge journalmaterialet fik en øget tandsygdomsforekomst, herunder cariestilvækst efter behandlingen med radioaktivt jod. Ligeledes blev det bemærket flere gange i tandlægejournalen efter behandlingen med radioaktivt jod, at hun var meget mundtør, og at der sås tørhed i munden.

Styrelsen er opmærksom på, at indtog medicin – Centyl Mite og Spirix – som kan påvirke spytproduktionen. Ved medicinindtagelse vil den ustimulerede spytproduktion ofte være reduceret, mens den tygge-stimulerede spytproduktion vil være inden for normalområdet.

Styrelsen har lagt vægt på, at den 12. december 2018 fik foretaget en måling af den ustimulerede og tygge-stimulerede spytproduktion, hvor de målte værdier i begge situationer lå under nedre normalgrænse. Det er derfor overvejende sandsynligt, at hendes tandproblemer med caries var en følge af behandlingen med radioaktivt jod, hvorfor hun var berettiget til tilskud hertil.

Styrelsen kan oplyse, at der ikke er videnskabelig bevis for, at parodontose er relateret til reduceret spytproduktion.

Det er derfor styrelsens vurdering, at ikke var berettiget til tilskud til behandling for parodontose, som i behandlingsoverslaget var tandrodsrensningerne af tænderne 7+, 6+, 2+, +7, 7- og -7, da det ikke er er overvejende sandsynligt, at hun havde udviklet parodontose som følge af nedsat spytproduktion forårsaget af behandlingen med radioaktivt jod.

Det er styrelsens vurdering, at havde ret til tilskud til de øvrige dele af den planlagte behandling i behandlingsoverslaget, da behandlingsbehovet var en følge af behandlingen med radioaktivt jod. Dertil kommer, at havde ret til tilskud til forebyggende behandling.

På denne baggrund ændrer styrelsen den afgørelse, der er truffet af Region den 28. januar 2019 og finder, at var berettiget til tilskud til tandpleje til dele af den ansøgte behandling.

LOVGRUNDLAG

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

§ 166. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af strålebehandling i hoved eller halsregionen eller på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Stk. 2. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af Sjøgrens Syndrom har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Stk. 3. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til personer, der på grund af medfødte sjældne sygdomme har betydelige, dokumenterede tandproblemer.

Stk. 4. Sundhedsministeren fastsætter nærmere regler for støtte til de nævnte patientgrupper, herunder for størrelsen af patientens maksimale egenbetaling i praksistandplejen.

Bekendtgørelse nr. 1658 af 22. december 2017 om tandpleje:

§ 23. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der efter strålebehandling i hoved- eller halsregionen har betydelige dokumenterede tandproblemer.

Stk. 2. Behandlingsbehovet som følge af strålebehandling, jf. stk. 1, skal dokumenteres over for regionen via hospitalsjournaler, røntgenbilleder m.v. fra onkologiske afdelinger samt erklæring fra egen tandlæge. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.

Stk. 3. Der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt. Der ydes ikke hjælp til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget tandprotese.

Stk. 4. Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæger kan maksimalt udgøre 1.450 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen - der overstiger 1.450 kr. (grundbeløb pr. 1. januar 2005), betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.

Stk. 5. Påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger kan dog ikke ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud.

Stk. 6. Regionsrådet kan fastsætte hvilke ydelser, der er omfattet af tilskudsbevilling uden forhåndsgodkendelse.

Stk. 7. Udgifter til behandling, der ikke er omfattet af tilskudsbevillingen, jf. stk. 5 og 6, betales af patienten. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som regionsrådet har godkendt støtte til.

§ 24. Regionsrådet yder et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der på grund af kemoterapi har betydelige dokumenterede tandproblemer. Den særlige støtte ydes kun, så længe der som følge af kemoterapien fortsat er behov for en særlig indsats.

Stk. 2. Behandlingsbehovet som følge af kemoterapi, jf. stk. 1, skal dokumenteres over for regionen via journaloptegnelser samt erklæring fra egen tandlæge. Regionsrådet udsteder en tilskudsbevilling til patienter, der visiteres til det særlige tandplejetilbud.

Stk. 3. Der ydes støtte til tandproteser samt til forebyggende og behandlende tandpleje tilpasset den enkeltes behov på det pågældende tidspunkt. Der ydes ikke hjælp til reparation eller udskiftning af tidligere bevilget tandprotese.

Stk. 4. Patientens egenbetaling til tandpleje hos praktiserende tandlæger kan maksimalt udgøre 1.450 kr. årligt (grundbeløb pr. 1. januar 2005). Når patienten kan dokumentere en egenbetaling inden for 12 måneder – regnet fra bevillingsansøgningen - der overstiger 1.450 kr. (grundbeløb pr. 1. januar 2005), betaler regionen den fremtidige patientandel for tandplejeydelser omfattet af regionens tilskudsbevilling.

Stk. 5. Påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger kan dog ikke ske, før regionsrådet har godkendt behandlingsforslaget samt det af tandlægen afgivne behandlingstilbud.

Stk. 6. Regionsrådet kan fastsætte hvilke ydelser, der er omfattet af tilskudsbevillingen uden forhåndsgodkendelse.

Stk. 7. Udgifter til behandling, der ikke er omfattet af tilskudsbevillingen, jf. stk. 5 og 6, betales af patienten. Ønsker patienten en dyrere behandling end den, der kan bevilges støtte til, kan patienten få refunderet et beløb svarende til prisen på den behandling, som regionsrådet har godkendt støtte til.

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet:

§ 6. Regionsrådets afgørelser m.v. kan påklages til Styrelsen for Patientklager, når de vedrører

…

11) tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri,

…