Sygehus får kritik for mangelfuld observation (abstinensscoring) ved Klopoxid behandling

Der gives kritik til:

• Regionshospitalet for behandlingen på Medicinsk Afdeling den 29. september og den 30. september 2017.

• Regionshospitalet for journalføringen på Afdeling den 28. september 2017.

Det betyder, at behandlingen og journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Afdeling og Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet , fra den 28. september til den 30. september 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog en relevant behandling, herunder at han fik for meget Risolid.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 28. september 2017 blev 66-årige indlagt på Afdeling, Regionshospitalet , idet han var faldet og var utilpas med abstinenser efter at være stoppet med at drikke alkohol fire dage forinden. var to dage forinden indlæggelsen opstartet aftrapningsbehandling med lægemidlet Risolid. blev opstartet i behandling med Klopoxid. Han blev senere den 28. september 2017 overflyttet til Medicinsk Afdeling.

blev den 29. september 2017 ultralydsundersøgt i den øverste del af maven, hvor man fandt en galdeblærepolyp. Det blev samme dag noteret, at talte usammenhængende og var svær at forstå.

Den 30. september 2017 fik hjertestop, hvorefter han afgik ved døden. Det er noteret i journalen, at s søn oplyste, at muligvis havde haft adgang til egen Risolid.

var kendt med periodisk alkoholforbrug.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at havde adgang til glasset med Risolid-tabletter, som han havde haft med på afdelingen ved indlæggelsen. Det fremgår af klagen, at tabletterne ikke blev taget fra og opbevaret i et medicinskab.

Det fremgår af journalen, at havde Risolid med sig ved indlæggelsen på afdelingen, men at tabletterne blev opbevaret i et medicinrum.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.

• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at havde adgang til det glas Risolid-tabletter, han havde haft med på afdelingen ved indlæggelsen.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet for den sygeplejefaglige behandling grundet mangelfuld observation (abstinensscoring).

Styrelsen har lagt vægt på:

• at den 28. september 2017 ved indlæggelsen på Afdeling blev opstartet med Klopoxid for abstinenser efter abstinens-scoring. blev abstinensscoret den 28. september 2017 kl. 1.15 og kl. 2.52, hvor der blev givet 50 mg Klopoxid efter skema. modtog en sundhedsfaglig forsvarlig behandling på Afdeling den 28. september 2017, idet han ved ankomsten om natten den 28. september 2017 blev TOKS-scoret og igen om morgenen den 28. september 2017 kl. 8.03, hvor han scorede 1. Der blev ordineret TOKS-score to gange det næste døgn med en tilladelig score på 3.
  
  

  Styrelsen kan oplyse, at TOKS står for Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom og er et scoreringssystem, hvor en score repræsenterer et værdispænd for specifikke vitale parametre.
  
  

• at s abstinensscore den 28. september 2017 kl. 10.04 var 7, og at scoren kl. 16 var 5. Der blev givet 100 mg Klopoxid efter skema. Han blev overflyttet til Medicinsk Afdeling kl. 19.38 den 28. september 2017, og der blev ordineret TOKS to gange det næste døgn med en tilladelig score på 1.
  
  
• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at der ikke blev målt TOKS umiddelbart efter modtagelsen på Medicinsk Afdeling, idet der bør TOKS-scores ved skift mellem to afdelinger.
  
  
• at ikke bliver abstinensscoret den 28. september 2017 kl. 22, idet han oplyste, at han ikke havde abstinenser. Han blev abstinensscoret ved midnat, og der blev givet 100 mg Klopoxid efter skema. Der blev først målt TOKS igen kl. 7 næste morgen, og TOKS-scoren var på dette tidspunkt 3, hvorfor der skulle være tilkaldt eller konfereret med en læge, idet tilladelig score var sat til 1.
  
  
• at blev abstinensscoret til 8 den 29. september 2017 kl. 7, og der blev givet 100 mg Klopoxid. Kl. 10 var abstinensscoren 9, hvilket indikerede, at han var svært abstinent. Der blev den 29. september 2017 kl. 11.49 ordineret TOKS-score to gange i døgnet med en tilladelig score på 3, og der blev kl. 12 givet Klopoxid 50 mg.
  
  
• at havde forhøjede levertal, og han den 29. september 2017 blev ultralydsundersøgt i den øverste del af maven. havde være fastende det meste af dagen den 29. september 2017 og forinden undersøgelsen havde han kun indtaget sparsomt med væske, hvorfor det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, at der først om aftenen blev opsat intravenøs væske til natten.
  
  
• at TOKS-scoren den 29. september 2017 kl. 20.05 var 2 og tilladelig ifølge ordination tidligere på dagen. spiste og drak sparsomt, og der blev efter aftale med læge ordineret intravenøs væske med glukose kl. 22.49. Da sov det meste af aftenvagten, blev han ikke abstinensscoret, hvilket lægefagligt personale blev orienteret om, men som ikke var sundhedsfagligt forsvarligt, idet sidste gang var blevet abstinensscoret kl. 10, hvor det blev påvist, at han var svært abstinent. Der var tale om mangelfuld observation (abstinensscoring). Det var dermed ikke tilstrækkeligt, at var blevet abstinensscoret kl. 7 og kl. 10 den 29. september 2017, idet scorerne var på henholdsvis 8 og 9, ligesom det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at undlade at abstinensscore om aftenen, da blev observeret snøvlende og usammenhængende.

  Styrelsen kan oplyse, at det ikke er tilstrækkeligt, at man til en svært abstinent patient, der sættes i behandling med Klopoxid på grund af alkoholabstinenssymptomer, ordinerer abstinensscore to gange i vagten i de vågne timer, idet en sådan patient bør observeres tæt med bevidsthedsniveau minimum en gang i timen, så længe patienten udviser abstinenssymptomer, ligesom der skal måles basale værdier som puls, blodtryk, temperatur, respirationsfrekvens samt iltmætning. Hvis en svært abstinent patient bliver tiltagende sløv, skal læge kontaktes. var den 29. september 2017 meget sovende og usammenhængende i sin tale, og han havde fået Klopoxid flere gange, men var stadigvæk abstinent. blev abstinensscoret sidste gang den 29. september 2017 kl. 10 til trods for, at han på dette tidspunkt var svær abstinent, og der blev ikke foretaget flere abstinensscorer.
  
  

• at sidste TOKS-score blev taget den 29. september 2017 kl 20.09, hvor der var høj puls og feber, ligesom saturationen var faldet til 93 og respirationsfrekvensen var faldet til 18. Det var utilstrækkeligt, at s bevidsthedsniveau ikke blev registreret, og at der ikke blev reageret på s stigende infektionstal, som fremgik af blodprøverne. modtog ikke en sundhedsfaglig forsvarlig sygepleje, idet der ikke blev reageret på et fald i saturation, og da der ikke blev taget kontakt til en læge vedrørende dette og den faldende respirationsfrekvens, ligesom man burde have overvejet tilskud af ilt. Der burde have være målt værdier på et senere tidspunkt, idet det bemærkes, at ikke fik målt værdier fra kl. 20 til hjertestoppet kl. 3.58 den 30. september 2017.
  
  
• at blev tilset kl. 2 den 30. september 2017, hvor han var sovende. Kl. 3.58 fik han hjertestop og kunne ikke genoplives. Ifølge sygeplejenotat blev tilset flere gange i løbet af natten med pæn respirationsfrekvens, som dog ikke blev målt, ligesom der ikke foreligger dokumentation for, at han blev tilset flere gange.
  
  
• at i forløbet modtog en sundhedsfaglig forsvarlig personlig pleje, idet han blev hjulpet med sengebad, fik rent tøj på, sengen blev redt den 29. september 2017, han fik hjælp til toiletbesøg, ligesom der blev skiftet ble.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Afdeling og Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet for den lægefaglige behandling.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at blev indlagt med abstinenssymptomer i form af høj puls, feber, uro og rysten. Han var allerede opstartet i behandling via sin praktiserende læge. Ved indlæggelsen fik foretaget en relevant CT-scanning af hovedet, idet han var faldet i hjemmet.

• at fik korrekt ordination Klopoxid og abstinensscore efter skema, hvilket var efter gældende retningslinjer. Det var dermed sundhedsfagligt forsvarligt at ordinere Klopoxid til , idet han ved indlæggelsen udviste oplagte tegn på abstinenser. Det var således ikke nok med den dosis Risolid (samme indholdsstof som Klopoxid), som hans praktiserende læge havde ordineret, og det var derfor relevant at indlægge til abstinensbehandling på sygehuset.

• at der ved blodprøver var fundet tegn på påvirkning af leveren og bugspytkirtlen, hvorfor det var relevant og tilstrækkeligt at foretage en ultralydsscanning af bughulen, som viste fedtlever. blev behandlet med intravenøse vitaminer, som også var efter gældende retningslinjer i behandlingen af personer med mistanke om større alkoholindtag. Der blev ydermere foretaget røntgenundersøgelse af hans lunger for at udelukke infektion.

• at ikke havde funktionsnedsættelse af leveren, hvorfor doseringen af Klopoxid under indlæggelsen svarede til de gældende retningslinjer, idet 350 mg det første døgn og 250 mg det andet døgn er helt normale doser. Det følger af retningslinjerne, at vagthavende læge skal kontaktes, når der nås en døgndosis på 600 mg Klopoxid. Hos patienter med sværere abstinenssymptomer kan man ofte med fordel påbegynde behandlingen med højere dosis. Hos patienter med leversygdom bør doseringen tilpasses graden af leverfunktionsnedsættelse.
  
  Styrelsen kan vedrørende abstinensbehandling oplyse, at alkoholabstinenser bør behandles intensivt, og at ubehandlede abstinenssymptomer gør beslutningen om at blive ædru meget vanskeligere og øger risikoen for, at fremtidige abstinenssymptomer får større sværhedsgrad. Målet med behandlingen er at fjerne abstinenssymptomerne og forhindre udviklingen af komplikationer som delirium tremens (alkohol abstinenspsykose) og abstinenskramper.

• at behandlingen af alkoholabstinenser er medicinsk, og der er overvældende evidens for, at benzodiazepiner (Klopoxid tilhører gruppen af benzodiazepiner) er førstevalgsbehandling til patienter med svære abstinenssymptomer og delirium tremens.
  
  
• at den lægefaglige behandling fra den 28. september til den 30. september 2017 således var sundhedsfaglig forsvarlig, da det var relevant at give Klopoxid grundet tydelige tegn på abstinenser, og da den ordinerede dosis Risolid ikke var nok.

Styrelsen finder på den baggrund, at den sygeplejefaglige behandling, som modtog fra den 29. september til den 30. september 2017 på Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på Afdeling, Regionshospitalet , den 28. september 2017.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev foretaget en tilstrækkelig journalføring, idet det fejlagtigt blev journalført, at s Risolid-tabletter blev taget og opbevaret i medicinskab i forbindelse med indlæggelsen, hvilket først blev journalført to dage senere.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af klagen, at det den 28. september 2017 ikke blev journalført, at sad med et glas med Risolid-tabletter. Ydermere fremgår det af klagen, at det først blev indskrevet i journalen den 30. september 2017, at havde Risolid med ved indlæggelsen. Det fremgår videre, at det var en fejlagtig oplysning, at tabletterne blev opbevaret i et medicinskab.

Det fremgår af journalen af den 30. september 2017, at ved ankomsten på Afdeling den 28. september 2017 havde Risolid med sig, men at tabletterne blev opbevaret i medicinrum for at undgå, at tog nogle af dem.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det skal fremgå af journalen, hvad årsagen til kontakten er, beskrivelse af patientens sygehistorie, nuværende tilstand samt oplysninger om aktuel behandling, når det er relevant og nødvendigt, svarende til dagældende journalføringsbekendtgørelses § 10, stk. 2, nr. 2, litra a.

Det fremgår yderligere af § 10, stk. 2, nr. 2, litra b, at der skal fremgå observationer og undersøgelse samt resultatet heraf. Af § 10, stk. 2, nr. 2, litra f, følger det, at journalen skal indeholde oplysninger om den planlagte og udførte behandling og hvilke lægemidler, der er anvendt.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling, sikrer kontinuitet i behandlingen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der er involveret i behandlingen af patienten.

Styrelen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Afdeling, Regionshospitalet for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten, jf. dagældende journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 3. Det følger ydermere af bestemmelsen, at optegnelserne skal stå i kronologisk rækkefølge i journalen.

• at journalnotatet fra den 30. september 2017 omhandler den 28. september 2017, hvilket ikke er i overensstemmelse med dagældende journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 3, idet journalføringen ikke skete i forbindelse med eller snarest muligt efter behandlingen, og optegnelserne ikke fremgik kronologisk. Der blev dermed ikke sikret kontinuitet i behandlingen, og der kunne ikke ske udveksling af relevant information mellem fagpersoner, der var involveret i behandlingen af ham. Det bemærkes, at det er en relevant oplysning at journalføre patientens medicin.

• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 28. september 2017 på Afdeling, Regionshospitalet , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed