Hjemmepleje får kritik for ikke at dosere præparatet Methotrexat sundhedsfagligt forsvarligt

Hjemmeplejen får kritik i en sag, hvor en 81-årig kvinde blev indlagt med en forgiftningsreaktion, efter at hjemmeplejen doserede 5 tabletter af risikosituationslægemidlet Methotrexat dagligt i stedet for 5 tabletter ugentligt, som ordinationen lød.

Sagsnummer:

20SFP17

Offentliggørelsesdato:

24. februar 2020

Faggruppe:

Plejere

Behandlingssted:

Hjemmepleje/plejehjem

Type:

Behandling

Kategori:

Behandlingssager

Der gives kritik til:

Hjemmeplejen, Kommune for behandlingen

Det betyder, at der ikke blev udvist tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af Hjemmeplejen, Kommune, i forbindelse med dosering til perioden den 9. til 17. maj 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at præparatet Methotrexat ikke blev doseret sundhedsfagligt forsvarligt

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 9. maj 2018 fik på 81 år doseret medicin af Hjemmeplejen. Den 17. maj 2018 blev hun indlagt på et sygehus med symptomer på en forgiftningsreaktion.

Det fremgår af klagen, at fik doseret sin medicin af Hjemmeplejen hver 14. dag, og at det blev opdaget i forbindelse med indlæggelsen, at der var doseret fem tabletter Methotrexat dagligt, trods det, at ordinationen lød på fem tabletter ugentligt. Det fremgår videre, at hun nåede at indtage den fejldoserede medicin frem til den 16. maj 2018. Efter et forløb med diarré, infektion, hævelse af mund og svælg, vejrtrækningsproblemer og blodpropper i hjernen afgik ved døden den 26. maj 2018.

Det fremgår af medicinlisten fra Hjemmeplejen, Kommune, at ordinationen på Methotrexat 2,5 mg mod leddegigt, var fem tabletter, og at de skulle indtages om onsdagen kl. 8 om morgenen.

Det fremgår af kalenderoversigten fra Hjemmeplejen, kommune, at der blev doseret medicin den 9. maj 2018.

Hjemmeplejen, Kommune har til sagen fremsendt ”Instruks for korrekt håndtering af medicin” – godkendt maj 2017, hvoraf det fremgår, at

  • Tabletterne altid tælles efter endt dosering, og sammenholdes med antal tabletter på medicinlisten. På centre og bosteder kontrollerer en kollega desuden, at antallet af tabletter stemmer overens med medicinlisten.

Det fremgår ikke af journalmaterialet, om antallet af doserede tabletter blev sammenholdt med antallet af tabletter på medicinlisten, således som instruksen foreskriver

Hjemmeplejen, Kommune har ikke fremsendt en udtalelse til sagen, og da oplysningerne i klagen således ikke er bestridt, lægges det til grund, at der den 9. maj 2018 blev doseret fem tabletter Methotrexat 2,5 mg dagligt, i stedet for ugentligt, og at indtog disse til og med den 16. maj 2018.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen kan oplyse, at Methotrexat anvendes i mindre doser i behandlingen af leddegigt. Doseringen er individuelt afpasset og skal anvendes med forsigtighed til patienter, der er over 70 år. Methotrexat indeholder et stærkt celledræbende stof, som virker hæmmende på cellernes evne til at dele sig. Ved at give midlet med en til tre ugers mellemrum kan kroppens celler nå at komme sig, hvorimod syge celler har sværere ved at komme sig. Overdosering kan føre til nyresvigt, alvorlige infektioner, påvirkning af lever og knoglemarv, blødninger, blodforgiftning og i værste fald dødsfald.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Hjemmeplejen, Kommune for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at præparatet Methotrexat ikke blev doseret sundhedsfagligt forsvarligt, idet der blev doseret fem tabletter til indtagelse dagligt frem for fem tabletter ugentligt.
  • at Methotrexat er et risikosituationslægemiddel på grund af den atypiske dosering én gang ugentligt, hvorfor der skal udvises skærpet opmærksomhed i doseringen af dette præparat.

  • at der ikke er dokumentation for, at der skete en optælling af tabletter efter endt dose-ring jf. ”Instruks for korrekt håndtering af medicin” – godkendt maj 2017

  • at det er afgørende for patientsikkerheden, at der foretages dosering i nøje overensstemmelse med ordinationen.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i forbindelse med dosering til perioden den 9. til 17. maj 2018 af Hjemmeplejen, Kommune, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard. 

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed