Der var ikke grundlag for at udtale kritik til hospital for diagnosticeringen af diskusprolaps og degenerative forandringer i ryggen, formidlingen af diagnosen og journalføringen af denne.

Der gives ikke kritik til:

• , for behandlingen og journalføringen på Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme.

Det betyder, at behandlingen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra . 

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, , i perioden fra den 31. januar til den 17. maj 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at hun ikke blev undersøgt og behandlet på relevant og tilstrækkelig vis henset til hendes symptomer
  
  
• at hun ikke blev diagnosticeret relevant

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 31. januar 2018 blev på 51 år indlagt på Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, under diagnosen ”obs. cauda (sammenklemning af rygmarvens nerverødder), obs. diskusprolaps”, idet hun blandt andet oplevede rygsmerter med udstråling til venstre ben ned til 3. til 5. tå og ændret fornemmelse af funktionen af sin lukkemuskel ved endetarmen. Symptomerne var opstået halvanden måned inden, men var tiltaget over de sidste 6 dage. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse som blandt andet viste, at der var normal gangfunktion og en neurologisk undersøgelse, der blandt andet viste, at havde en normal følelse i ridebuks-området, men at en strakt benløfttest forværrede smerterne i ryggen. En foreløbig diagnose blev fastlagt som værende en diskusprolaps, og en alternativ diagnose blev overvejet som en irritationstilstand på grund af forstadiet til en diskusprolaps. Der blev lagt en plan indeholdende et udredningsforløb, og fik ordineret Gabapentin mod smerterne og en fortsættelse af den vanlige smertebehandling. Hun blev udskrevet med varsel om at kontakte læge ved faresymptomer som forværring i kraftnedsættelsen og besvær med blæretømning.

Den 14. februar 2018 blev set på Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, . Hun var i bedring, men havde fortsat lændesmerter med udstråling til venstre ben og føleforstyrrelser i venstre fod og gener fra lukkemusklen ved endetarmen. Det blev vurderet, at der kunne være tale om et tryk på en rod af en nerve i lænden, og der blev ordineret en MR-skanning af lænden.

Den 20. marts 2018 var MR-skanningen blevet foretaget, men endnu ikke beskrevet. Det blev vurderet på Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, , at der var tale om almindelige degenerative forandringer, og at skulle fortsætte med fysioterapi. Det smertestillende medicin blev revideret, og det blev planlagt, at hun skulle få svar på MR-skanningen efter en uge ved en sygeplejerske. Herefter skulle hun komme til kontrol af ryggen efter 4 uger.

Den 26. marts 2018 var MR-skanningen endnu ikke beskrevet af den udførende afdeling.

Den 3. april 2018 var MR-skanningen endnu ikke beskrevet, og der blev rykket for svar.

Den 4. april 2018 blev ringet op og af en sygeplejerske og informeret om, at der endnu ikke forelå svar på MR-skanningen. Det blev aftalt, at hun ville blive ringet op den 6. april 2018.

Den 6. april 2018 rykkede Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, igen for svar på MR-skanningen.

Den 9. april 2018 rykkede Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, igen for svar på MR-skanningen.

Den 11. april 2018 blev ringet op med svaret på MR-skanningen og blev orienteret om, at det var fint, at hun fortsatte sin genoptræning.

Den 17. maj 2018 kontaktede Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, , idet hun oplevede, at der var modstrid mellem det svar, hun havde fået på MR-skanningen af afdelingen og det svar, hun fik hos egen læge og fra et privathospital. Hun blev tilbudt en kontroltid til opfølgning og svar, hvilket hun afslog.

BEGRUNDELSE 

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at blev behandlet og undersøgt relevant og tilstrækkeligt ved den objektive og neurologiske undersøgelse for både diskusprolaps og cauda equina syndrom den 31. januar 2018. Der blev fundet diskrete tegn på en venstresidig prolaps ved 5. lændehvirvel og irritation af en nærliggende nerverod (S1) men ikke fundet tegn på cauda equina syndrom. 

• at allerede den 31. januar 2018 blev diagnosticeret korrekt og relevant med en prolaps ved 5. lændehvirvel og irritation af en nærliggende nerverod. En arbejdsdiagnose, der på baggrund af symptomerne, var korrekt i hele forløbet. 

• at der ved MR-skanninger kan ses diskus-udbulninger eller prolapser hos omkring 20 procent af befolkningen. Prolapser kommer ofte gradvist og går væk af sig selv. Resultatet af MR-skanninger kan kun hos en mindre del af patienter forklare årsagen til rygsmerter og iskiassmerter (udstråling af smerter til ben). En MR-skannings digitale billeder af magnetfelter er åben for lægefaglig fortolkning, hvilket betyder, at også formidlingen af resultaterne kan variere uden at dette findes kritisabelt.

• at indikationen for en MR-skanning af lænden er tydelige symptomer og kliniske tegn på en diskusprolaps uden væsentlig bedring efter seks til otte uger. Viser MR-skanningen en prolaps, der passer med patientens symptomer og de kliniske fund, er det sandsynligt, at prolapsen er årsagen til smerterne.

• at MR-skanningen af s lænd på relevant vis blev bestilt 14. februar 2018 og udført 13. marts 2018. Den 20. marts 2018 vurderede Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme selv billederne og forklarede , at der var tale om degenerative forandringer, og at skulle fortsætte med fysioterapi. Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme rykkede flere gange for beskrivelsen af MR-skanningen, som kom den 10. april 2018 og ikke gav anledning til ændringer i behandlingen.

• at blev tilstrækkeligt orienteret om den manglende beskrivelse af MR-skanningen den 4. april 2018 og havde fået en relevant behandlingsplan den 20. marts 2018. Det var aftalt at skulle modtage et opkald den 6. april 2018 med beskrivelsen af MR-skanningen, men Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme havde ikke mulighed for at orientere om beskrivelsen af MR-skanningen, idet den ikke forelå før den 10. april 2018. 

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog i perioden fra den 31. januar til den 17. maj 2018 på Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, , i perioden fra den 31. januar til den 17. maj 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at journalen ikke blev ført på relevant vis i forhold til en endelig diagnose 

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af journalen den 31. januar 2018, at blev henvist under diagnosen ” obs cauda, obs diskusprolaps”.

Det fremgår af journalen den 14. februar 2018, at hun var henvist for en lumbal prolaps.

Det fremgår af journalen den 20. marts 2018, at det blev vurderet, at der var tale om degenerative forandringer.

Det fremgår af beskrivelsen af MR-skanningen den 10. april 2018, at diagnosen blandt andet var lette degenerative forandringer og en lille venstresidig diskusprolaps. 

BEGRUNDELSE 

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det skal fremgå af journalen, svarende til dagældende journalføringsbekendtgørelse, bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juni 2016, § 10 stk. 2, nr. 2, litra d, hvilken diagnose eller sundhedsfagligt skøn om sygdommens art, der er relevant eller nødvendig.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, , for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at diagnoser for lændesmerter og udstråling til benene kan kodes forskelligt (DM-diagnoser), og formidles forskelligt til patienten, men ikke har større betydning for den sundhedsfaglige behandling af rygsmerter.

• at journalen blev ført på relevant vis i forhold til en endelig diagnose, idet diagnosen DM511, diskusprolaps i lænden, blev relevant journalført den 31. januar 2018, og dækkede hele forløbet. Vurderingen af, at der var tale om degenerative forandringer, blev relevant journalført den 20. marts 2018. Hertil findes det flere steder beskrevet i journalen, at blev fulgt på grund af en lumbal diskusprolaps. Ovennævnte fremgår tillige af beskrivelsen af MR-skanningen af den 10. april 2018.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog i perioden fra den 31. januar til den 17. maj 2018 på Videncenter for Reumatologi og Rygsygdomme, , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed