Tilskud til erstatning af tidligere bevilgede proteser

Vi ændrer afgørelsen fra Region :

• om tilskud til tandpleje.

Det betyder, at du havde ret til tilskud til tandpleje.

Du kan læse mere på de næste sider.

KLAGEN

Du har klaget over:

• at du ikke fik tilskud til tandpleje.

SAGSFREMSTILLING

Du fik i 1996 konstateret kræft i halsen. Du gennemgik et behandlingsforløb med strålebehandling i hoved- og halsregionen. Efter ansøgning fik du herefter en løbende tilskudsbevilling til tandpleje gældende fra den 10. juni 2015.

Den 9. februar 2016 gav regionen tilskud til en helprotese i overkæben til i alt 8.400 kr. Den 21. april 2016 gav regionen dig yderligere tilskud til korrektion af overkæbeprotesen til i alt 2.400 kr.

Den 28. september 2020 modtog regionen en ansøgning om tandbehandling i over- og underkæben, som fremgik af tre vedlagte behandlingsoverslag.

Din tandlæge har oplyst, at du i december 2016 fik indsat en helprotese i overkæben, som blev båret af 4 implantater. På trods af flere forsøg på at korrigere denne, var det dog ikke lykkedes at få protesen til at fungere acceptabelt. I maj 2018 fik du derfor isat yderligere 2 implantater, og protesen blev korrigeret/udvidet til at være båret af 6 implantater. Trods flere tilpasninger har det ikke været muligt at få protesen til at fungere acceptabelt, hvorfor din tandlæge vurderede, at der var behov for en helt anden behandlingsløsning i form af en fastsiddende brokonstruktion med 12 led til en pris på 37.311 kr. og en implantatbro til en pris på 108.100 kr.

Din tandlæge vurderede også, at du har brug for en attachmentprotese til underkæben til en samlet pris på 30.577,34 kr., da der som følge af stråleskader var behov for at trække tænderne 2,1-1,2 ud.

Vi har ikke oplysninger om, at var du til undersøgelse (visitation) i regionens tandpleje efter ansøgningen.

Den 5. november 2020 gav regionen dig tilskud til den ansøgte attachmentprotese til 30.577,34 kr. Du fik samtidigt afslag på den ansøgte behandling vedrørende overkæben med den begrundelse, at du tidligere havde fået tilskud til en overkæbeprotese.

Du har blandt andet oplyst, at din nuværende protese ikke kan sidde ordentlig fast på implantaterne, og at den aldrig har fungeret tilfredsstillende. Du er derfor uforstående over, regionen afslår at give tilskud til en forbedring af en tidligere bevilget protese med henblik på at gøre resultatet velfungerende.

Du har også oplyst, at du har haft massive problemer med dine tænder og slimhinder som følge af strålebehandlingen, og at det ikke fremmer din livskvalitet, at du hver dag skal tænke over, hvordan du bedst spiser din madpakke på arbejdet.

BEGRUNDELSE

Reglerne om tilskud til tandpleje

Regionen kan give et særligt tilskud til tandpleje til kræftpatienter, der har fået strålebehandling i hoved- eller halsregionen. Det er et krav, at patienten har fået betydelige tandproblemer som følge af behandlingen.

Regionen skal lave en vurdering af, om tandproblemerne er en følge af strålebehandling. Vurderingen tager udgangspunkt i udviklingen i patientens tandstatus fra det tidspunkt, hvor patienten startede i behandlingen. Patienten har ikke ret til tilskud, hvis problemerne er opstået før behandlingen.

Regionen skal lave en helhedsvurdering af patientens tandstatus, hvis en patient har ret til tilskud. Regionen skal vurdere det dokumenterede behov for behandling og de muligheder, der er for behandling. Regionen skal derfor også vurdere, om bevillingen skal omfatte tilskud til forebyggende behandling, selvom der ikke er søgt om det. Forebyggende behandling kan fx være afpudsning, tandrensning, kontrol og instruktion. Regionen skal også være opmærksom på, at behandlingen bør medføre en blivende gevinst for patientens tandsundhed.

Regionen kan give tilskud til reparation eller udskiftning af en tidligere bevilget tandprotese, hvis behovet skyldes følger efter strålebehandling, og den tidligere bevilgede protese som følge deraf ikke længere kan fungere eller tilrettes.

Behovet for en ny proteseløsning skal dermed have årsagssammenhæng med patientens strålebehandling. Det betyder også, at regionen ikke kan give tilskud til reparation eller udskiftning af tidligere bevilgede tandproteser, hvis behovet for udskiftning skyldes almindelig slidtage eller misligholdelse.

Vores resultat

Vi vurderer, at du har behov for den ansøgte behandling.

Vi har lagt vægt på:

• at det fremgår af din tandlægejournal, at der er gjort adskillige forsøg på at tilpasse og forbedre din eksisterende protetiske løsning i overkæben med en aftagelig helprotese. Til trods herfor er det ikke lykkedes at give dig en acceptabel funktion af tandsættet.
• at din nuværende protese derfor ikke længere kan opfylde dit aktuelle behandlingsbehov.
• at det er sandsynligt, at den ansøgte behandling med en fastsiddende 12-leddet bro vil kunne give dig en acceptabel tyggefunktion og dermed en blivende tandsundhedsgevinst.

Vi vurderer også, at behovet for den ansøgte behandling er en følge af strålebehandlingen.

Vi har lagt vægt på:

• at du har behov for en anden protetisk behandlingsløsning, for at opnå et tandsæt med en acceptabel funktion.
• at behovet for den protetiske behandling skyldes din mundtørhed, der er forårsaget af din kræftbehandling, og som har medført følgeskader på tandvævet samt ændret følsomhed i slimhinderne.
• at din eksisterende helprotese til overkæben ikke kan sidde ordentligt fast som følge af din mundtørhed. Baggrunden for den ansøgte behandling skyldes dermed ikke slid eller misligholdelse, ligesom der heller ikke er tale om en reparation af din eksisterende protese.  
• at regionen derfor ikke kan afvise at give tilskud med den begrundelse, at du tidligere har fået bevilget tilskud til en protetisk overkæbeløsning.

Vi ændrer derfor regionens afgørelse af 5. november 2020 om tilskud til tandpleje.

REGLER

Vi har afgjort sagen efter:

Love og bekendtgørelser

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 6, nr. 11, om tilskud til tandpleje efter § 166 i sundhedsloven og regler fastsat med hjemmel heri

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 166, stk. 1, om tilskud til tandpleje til visse kræftpatienter

Bekendtgørelse nr. 1077 af 30. juni 2020 om tandpleje:

• § 26, stk. 1, om den omfattede patientgruppe og kravet om betydelige tandproblemer
• § 26, stk. 2, om patientens dokumentation af behandlingsbehovet samt regionens udstedelse af tilskudsbevilling
• § 26, stk. 3, om de behandlinger, der kan søges om tilskud til, herunder tandproteser
• § 26, stk. 5, om påbegyndelse af særligt kostbare behandlinger

Vejledninger

Vejledning nr. 10128 af 30. juni 2006 om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv.

• Pkt. 7.1 og 7.2

Tillæg af 26. marts 2012 til vejledning om omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje mv.