Manglende genoplivningsforsøg og mangelfuld TOBS

Der gives kritik til

• Hjemmeplejen i Kommune, for behandlingen den 1. og den 2. juli 2021.

• Hjemmeplejen i Kommune, for journalføringen den 2. juli 2021.

Det betyder, at behandlingen og journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling hos Hjemmeplejen i Kommune, den 1. og den 2. juli 2021. 

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke modtog en tilstrækkelig undersøgelse og behandling henset til sin tilstand, herunder at hun burde have været tilset akut af en læge.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

var kendt med forhøjet blodtryk, urininkontinens, pacemaker samt tidligere blodprop med efterfølgende følgesygdom i form af balance- og koordineringsproblemer.

88-årige boede i egen lejlighed og modtog varierende praktisk hjælp fra Hjemmeplejen i Kommune. Den 1. juli 2021 modtog hun hjælp, idet hun ringede nødkaldet med henblik på at blive tilset af plejepersonalet grundet sine mavesmerter. Der blev foretaget en undersøgelse af hendes mave og ikke iværksat tiltag.

Den 2. juli 2021, kl. 03:40 nødkaldte hun igen, idet hun havde det dårligt og havde kastet op efter noget mad, hun havde spist. Hun blev skiftet og blev hjulpet til at komme i seng. Samme dag, kl. 13:04, blev hun fundet livsløs og derefter kørt på sygehuset.

Det fremgår af klagen, at plejepersonalet efter s død havde svært ved at udtale sig om forløbet.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det fremgår af klagen, at der ved besøg af blev konstateret, at hun havde indicum (blodig opkast).

Det fremgår ikke af journalen, at der ved besøg af blev konstateret, at hun havde indicum (blodig opkast), men at hun den 2. juli 2021 havde kastet op.

Styrelsen kan oplyse, at det er sædvanlig procedure, at der i plejejournaler kun noteres, såfremt der er afvigelser fra standarden, eller hvis der i øvrigt er behandlingsændringer og ny værdifuld pleje samt sundhedsfaglig information, som plejepersonalet fremover skal være opmærksomme på.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at styrelsen ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da styrelsen træffer afgørelse på skriftligt grundlag, og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Styrelsen finder herefter grundlag for at fastslå, at havde kastet op den 2. juli 2021, men at styrelsen ikke har mulighed for at fastslå, at hun havde haft indicum (blodig opkast). 

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Hjemmeplejen i Kommune for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at den 1. juli 2021 blev relevant undersøgt, hvor der blev konstateret, at hun var feberfri, havde haft vandladning, luftafgang og afføring, samt at hendes mave var blød og ikke øm, men at der burde have været udført en hel TOBS (Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom) af blodtryk, puls, temperatur og respirationsfrekvens henset til hendes tilstand med mavesmerter og med henblik på en vurdering af, om hun skulle tilses af en vagtlæge
• at der ligeledes den 2. juli 2021, kl. 03:40, burde have været udført TOBS på , idet hun fortsat angav at have mavesmerter og havde kastet op
• at der videre den 2. juli 2021, kl. 13:04, burde have været påbegyndt genoplivning, idet hun var fundet livløs, og idet der ikke var noteret ingen genoplivning ved hjertestop, hvilket burde have været fulgt og påbegyndt efter kendt procedure og retningslinjerne herom.     

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 1. og den 2. juli 2021 hos Hjemmeplejen i Kommune, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af hos Hjemmeplejen i Kommune, den 1. og den 2. juli 2021.   

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at der ikke blev foretaget en relevant journalføring af forløbet med .

SAGSFREMSTILLING

Den 1. og den 2. juli 2021 blev tilset hos Hjemmeplejen i Kommune, da hun tilkaldte hjælp grundet mavesmerter. Der blev den 1. juli 2021 noteret afføring, luftafgang, vandladning, at hendes mave var blød og uøm samt ingen tiltag.

Den 2. juli 2021, kl. 03:40 nødkaldte hun igen, og det blev noteret, at hun havde det dårligt og kastede op. Der blev noteret ingen tegn på voldsomme smerter, samt afslutningsvis at hun ikke ønskede døren lukket. Samme dag, kl. 13:04 blev hun fundet af plejepersonalet, hvor hun blev fundet siddende i kørestolen, halvt liggende uden livstegn.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Patientjournalen skal, hvis oplysningerne er relevante og nødvendige, indeholde oplysninger om patientens beskrivelse af sin situation, årsagen til kontakten samt eventuelle ønsker for behandling, sygehistorie, nuværende tilstand og aktuel behandling, ligesom patientjournalen skal indeholde oplysninger om behandlingsplan og status for gennemførelse af plan, herunder kontrol og opfølgning. Dette svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 15, stk. 1, nr. 1 og 6.

Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Dette svarer til journalføringsbekendtgørelsens § 10, stk. 2.

Styrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere Hjemmeplejen i Kommune for journalføringen den 1. og den 2. juli 2021.  

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der den 1. juli 2021 blev foretaget en relevant journalføring af forløbet med , herunder med en relevant beskrivelse af, hvordan hun klinisk så ud, de objektive fund, og at der ikke blev iværksat yderligere tiltag. Der blev ligeledes den 2. juli 2021, kl. 03:33, foretaget relevant journalføring med en beskrivelse af, hvordan så ud, hvad der blev foretaget og hvilke aftaler, der blev lavet.
• at en patientjournal tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling og pleje, sikrer kontinuitet i behandlingen og plejen, informerer borgeren og sikrer udveksling af relevant information mellem sundhedspersoner, der er involveret i behandlingen af borgeren.
• at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen.  

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 1. og den 2. juli 2021 frem til kl. 03:33 hos Hjemmeplejen i Kommune, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen vurderer, at der imidlertid er grundlag for at kritisere Hjemmeplejen i Kommune for journalføringen den 2. juli 2021.  

Styrelsen har lagt vægt på:

• at der den 2. juli 2021, kl. 13:04, burde have været ført i journalen, hvordan så ud, at der blev foretaget opkald til vagtlægen, opfølgning omkring genoplivning og hendes tilstand. Videre burde det have været noteret, hvordan lejligheden så ud, om der var blodig opkast, og om hun havde stået helt almindelig op, havde spist og ryddet op fra morgenmaden, og hvad der blev oplevet, da man var i hendes lejlighed.   

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 2. juli 2021 på Hjemmeplejen i Kommune, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.).

• § 10 om journalens form og sprog
• § 15 om faglige og medicinske oplysninger