Fejldosering af opioider hos kræftpatient

Hjemmesygepleje får kritik for at udlevere hurtigtvirkende opioid frem for langsomtvirkende opioid hos en kræftpatient og for ikke på tilstrækkelig vis at håndtere ændringer i patientens medicinskema, hvilket medførte risiko for senere fejldosering.

Sagsnummer:

21SFP126

Offentliggørelsesdato:

15. november 2021

Speciale:

Hjemmesygepleje

Faggruppe:

Sygeplejersker

Behandlingssted:

Hjemmepleje/plejehjem

Type:

Behandling

Kategori:

Vejledende og principielle afgørelser

Der gives kritik til:

  • Sygeplejen i og , Kommune for behandlingen den 6. og 7. november 2020.

Det betyder, at behandlingen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af Sygeplejen i og , Kommune, den 6. og 7. november 2020.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

  • at der skete fejldosering af s medicin.

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 6. november 2020 fik 57-årige besøg af Sygeplejen i og , Kommune, da hun var kendt med modermærkekræft med spredning. Det

blev under tilsynet noteret, at der ikke længere var behandlingsmuligheder for , og at hjemmesygeplejen, som også er en del af sygeplejen i og , ville stå for dosering og udlevering af medicin fremadrettet. Det blev videre noteret, at var godt smertedækket, og at hun indimellem havde pludselig og voldsom hovedpine. I den forbindelse havde fået ordineret det smertestillende opioid Oxycodon, hvilket efter aftale skulle administreres af hjemmesygeplejen.

Ved besøget den 7. november 2020 lå i sengen med kvalme og havde kastet

op flere gange i løbet af natten. Det blev noteret, at der var ordineret Oxycodon to gange dagligt. Der blev taget kontakt til lægevagten, da kun ønskede at få Oxycodon til natten, og måske slet ikke, og det blev aftalt, at s mand kunne give hende medicinen, hvis hun ønskede det. Desuden var der ordineret kvalmestillende medicin to gange dagligt, og det blev aftalt, at s mand måtte give en ekstra tablet ved behov.

Samme dag tilkaldte manden hjemmesygeplejen, da havde ondt i hovedet og kvalme, hvorfor sygehuset blev kontaktet. Bagvagten på sygehuset øgede blandt andet doseringen af Prednisolon, der skulle lindre trykket i hovedet. Det blev noteret, at der blev tilrettet i doseringen af s medicin, da der var fejl heri, idet der eksempelvis var byttetom på doseringen af den hurtigtvirkende Oxycodon og de langsomtvirkende Reltebon depottabletter, således at ved en fejl havde fået doseret den hurtigtvirkende Oxycodon frem for depottabletterne.

Senere samme dag ringede manden til hjemmesygeplejen, da var ukontaktbar. oplevede trykken i hovedet og kvalme, hvorfor der blev taget kontakt til sygehuset igen.

Det fremgår af klagen, at efterfølgende afgik ved døden.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Sygeplejen i og , Kommune for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

  • at s medicin blev fejldoseret og dermed ikke var i overensstemmelse med lægens ordination, idet fik udleveret den hurtigtvirkende Oxycodon frem for de langsomtvirkende Reltebon depottabletter. havde grundet sin kræftsygdom behov for kontinuerlig smertestillende medicin hele døgnet i form af depotmedicin, hvorfor det ikke var tilstrækkeligt, at hun fik udleveret hurtigtvirkende morfin med kort virkningstid samt øget risiko for bivirkninger.

Styrelsen kan hertil oplyse, at morfin og morfinlignende præparater er risikolægemidler, hvor der skal udvises ekstra opmærksomhed ved administrationen og udleveringen, idet forkert administration kan medføre øget risiko for utilsigtede hændelser og i værste fald medføre døden. Langsomtvirkende depotmorfin som for eksempel Reltebon har en virkning, som indtræder efter 1 til 2 timer og herefter med en virkning i 8 til 12 timer, mens hurtigtvirkende morfin som for eksempel Oxycodon har en virkning, som indtræder efter 30 til 60 minutter, men som efterfølgende kun har virkning i ca. 3 til 4 timer. Ligeledes vil eventuelle bivirkninger som for eksempel træthed, kvalme og hovedpine ofte forstærkes ved indgift af hurtigtvirkende morfin.

  • at ændringerne i s medicin videre ikke blev tilstrækkeligt håndteret, idet det ved besøget den 7. november 2020 blev opdaget, at der var mangler i s medicinskema for så vidt angår doseringen af Prednisolon, og at der var rettet i skemaet med overstregninger, hvilket ikke blev ændret. På denne baggrund blev der ikke fulgt tilstrækkeligt op på observationen omkring den forkerte dosering, hvorfor der forelå en risiko for en senere fejldosering af Prednisolon. Det følger af Sundheds- og Ældreministeriets vejledning om ordination og håndtering af lægemidler punkt 4.3, at det aktuelle medicinskema altid skal rettes ved ændringer. Det er således ikke tilstrækkeligt at foretage ændringer i form af overstregninger.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 6. og 7. november 2020 af Sygeplejen i og , Kommune, var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

  • § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler:

Punkt 4.3 om journalføring