Mangelfuld journalføring

Der gives kritik til: 

• , for behandlingen på Fælles Akut Modtagelse den 25. oktober 2018.
• , for behandlingen og journalføringen på Ortopædkirurgisk Afdeling den 25. oktober 2018.

Det betyder, at behandlingen og journalføringen var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Styrelsen for Patientklager har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling på Fælles Akut Modtagelse og Ortopædkirurgisk Afdeling, den 25. oktober 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev tilstrækkeligt undersøgt, henset til sine symptomer.
• at ikke blev tilstrækkeligt medicineret, henset til sine symptomer.
• at det var sundhedsfagligt uforsvarligt at udskrive .

SAGSFREMSTILLING

Styrelsen har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 25. oktober 2018 ankom 50-årige til Fælles Akut Modtagelse, , da han havde stærke smerter i maven med udstråling til ryggen. Der blev foretaget en objektiv undersøgelse, hvorefter blev sat i smertebehandling med Diclon og Morfin. Han blev herefter tilset af en kirurg fra Ortopædkirurgisk Afdeling og sat i behandling med Panodil og Ibumetin. blev informeret om at søge læge ved manglende bedring eller forværring.

var kendt med iskias-problemer.

BEGRUNDELSE

Styrelsen for Patientklager træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 1, stk. 2.

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en behandling har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”, hvilket er en norm, som fastlægges ved styrelsens praksis. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god behandling. Styrelsen har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Fælles Akut Modtagelse og Ortopædkirurgisk Afdeling, , for behandlingen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at akut opståede mavesmerter kan have mange udløsende faktorer. Ved ankomst til sygehuset skal der optages sygehistorie, udføres en grundig klinisk undersøgelse samt tages blod- og urinprøver. Efterfølgende skal der foretages en almindelig observation og i visse tilfælde vil en mere specifik udredning i form af billeddiagnostisk materiale af bughulen være relevant. Ved sygdomme i bughulens blodkarsystem vil der ofte være et misforhold mellem patientens symptomer og de objektive fund. Der kan således være kraftige mavesmerter, men uden særlig reaktion fra bughinden.
• at der ved den objektive undersøgelse af på Fælles Akut Modtagelse blev observeret stærke mavesmerter, et blødt abdomen og kun let ømhed omkring bughinden, at der ikke var ømhed omkring rygsøjlen og den tilstødende muskulatur, samt at frit kunne bevæge sig på undersøgelseslejet og kunne løfte benene uden smerter i ryggen.
• at det var under, på trods af resultaterne af den objektive undersøgelse, blev mistænkt en rygproblematik, hvorfor der blev konfereret med afdelingens bagvagt, der uden at tilse valgte at anmode Ortopædkirurgisk Afdeling om et tilsyn.
• at iliosakralledssyndrom, en tilstand med betændelse og irritation nederst i ryggen, er betinget af smerter mellem korsbenet og hoftebensknoglen, smerter nederst i ryggen, baller og lår, og at mavesmerter ikke indgår i symptombilledet.
• at der under det ortopædkirurgiske tilsyn blev konkluderet, at smerterne skyldtes iliosakralledssyndrom, på trods af s mavesmerter, og at den objektive undersøgelse ikke viste smerter nederst i ryggen samt baller og lår.
• at der ikke blev iværksat en tilstrækkelig udredning af årsagen til s smerter, hvilket betød, at blev udskrevet efter kort tid, på trods af at han under indlæggelsen var blevet behandlet med tilstrækkeligt stærkt smertestillende medicin (Morfin).
• at det ikke var sundhedsfagligt forsvarligt at udskrive den 25. oktober 2018, da ikke var blevet tilstrækkeligt undersøgt, hvorfor behandlingen findes at være under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som modtog den 25. oktober 2018 på Fælles Akut Modtagelse, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at der ikke blev foretaget korrekt journalføring af behandlingen af på Ortopædkirurgisk Afdeling, , den 25. oktober 2018.

Styrelsen har forstået, at det centrale i klagen er:

• at den objektive undersøgelse foretaget af ortopædkirurgen samt resultaterne af denne ikke er i journalen, og at ortopædkirurgens navn og titel mangler.

SAGSFREMSTILLING

blev ved sin indlæggelse den 25. oktober 2018 på , tilset af en ortopædkirurg. Ortopædkirurgen stillede diagnosen rygsmerter og satte i behandling med Panodil og Ibumetin.

BEGRUNDELSE

Styrelsen tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om journalføringen har været i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring, og svarer til kravene i journalføringsbekendtgørelsen.

Det skal fremgå af journalen, hvem der har udført givne undersøgelser og hvilke resultater, der findes i forbindelse hertil svarende til journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 2. og § 10, stk. 2, nr. 2, litra b.

Styrelsen vurderer, at der er grundlag for at kritisere Fælles Akut Modtagelse, , for journalføringen.

Styrelsen har lagt vægt på:

• at patientjournalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet ved fulde navn, titelbetegnelse og afdelingstilknytning.
• at patientjournalen skal indeholde observationer og undersøgelser samt resultaterne heraf.
• at patientjournalen fra det ortopædkirurgiske tilsyn den 25. oktober 2018 ikke indeholder oplysninger om, hvem der foretog undersøgelsen eller undersøgelsens resultater.

Styrelsen finder på den baggrund, at journalføringen af behandlingen, som modtog den 25. oktober 2018 på Fælles Akut Modtagelse, , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

REGLER

Styrelsen har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 1, stk. 2 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) (journalføringsbekendtgørelsen):

• § 9 om journalføring
• § 10 om patientjournalens indhold